의사결정 능력: 정신분열증 스펙트럼 장애에서의 개입 개발 및 평가 (DEC:IDES)

1. 연구 배경 및 근거

   '치료 의사 결정 능력'('능력')은 제안된 치료와 관련된 정보를 이해, 평가 및 유지하고 해당 정보를 평가하며 선택을 전달할 수 있는 능력으로 정의됩니다. 역량은 이제 의료 및 법률에서 중추적인 개념이며 임상의는 역량이 존재하는 경우 환자의 자율성을 존중할 법적 의무가 있습니다.

   역량은 '자율성의 문지기'로 불려왔다. 그것이 분실되었을 때 임상의가 그것의 반환 및 보유를 지원하기 위해 노력해야 하는 법적 및 윤리적 의무가 있습니다. 그러나 능력법 시행에 대한 면밀한 조사에서 영국(UK) 상원은 다음과 같이 결론지었습니다. UNCRPD(장애인권리협약)는 영국이 인권협약 12조를 준수하려면 지원 의사 결정을 더 많이 제공해야 한다고 조언했습니다.

   역량을 지원하는 중요성과 법적 의무에도 불구하고 이를 효과적으로 수행하는 방법에 대한 증거가 부족합니다. 최근의 체계적 검토 및 메타 분석은 정신병의 능력에 대한 23개의 연구에서 근거를 합성했으며 지원되는 의사 결정 중재에 대한 무작위 통제 시험(RCT)이 없음을 발견했습니다. 정신과 의사들은 이 분야의 증거가 미약하다고 보고 있으며 국립보건임상연구소(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)는 이 분야의 증거를 강화하기 위해 RCT를 요청했습니다. 이를 예상하여 지난 5년 동안 임상의, 법률 전문가 및 연구원으로 구성된 연구팀은 정신병에서 의사 결정 능력의 다양한 측면을 다루는 5개의 체계적인 검토 및 메타 분석과 5개의 임상 연구를 생성했습니다. 이는 능력 부족이 인지적, 감정적, 사회적 요인 간의 상호 작용에서 비롯될 가능성이 높으며, 그 영향은 개인의 인식에 의해 조절됨을 나타냅니다. 이 모델은 특히 '자기 낙인', 낮은 자존감, '결론에 뛰어들기'(JTC) 편향이 그들의 능력에 크고 부가적인 악영향을 미칠 가능성이 있다고 예측합니다.

   이러한 가정된 '인과적 메커니즘' 각각을 선택적으로 감소시키는 심리적 개입이 이미 개발되었습니다. 따라서 이 연구의 다음 단계는 이러한 개입이 역량 향상을 유발할 수 있는지 여부를 조사하기 위해 '개입론자-인과적 RCT'(IC-RCT)를 수행하는 것입니다. 망상과 같은 정신병적 증상에 대한 치료법 개발을 가속화하기 위해 권장되는 이러한 정교한 시험은 손상된 능력을 유발하고 개선하는 것에 대한 귀중한 정보를 생성할 수 있습니다. 실험이 연속적으로 실행되면 정신병 환자는 최종 결과를 얻기 위해 10-15년을 기다릴 수 있으며 각 실험을 지원하기 위해 여러 가지 비용이 많이 드는 실험 인프라를 설정해야 합니다.

   한 가지 간단한 솔루션은 하나의 시험 인프라 내에서 이러한 IC-RCT를 동시에 수행하는 것입니다. '우산 시험'으로도 알려진 이 접근 방식은 절반의 시간과 절반의 비용으로 결과를 얻을 수 있습니다. 즉, 효과적인 용량 지원 개입이 10-15년이 아닌 5-6년 내에 생성될 수 있음을 의미합니다. 따라서 이 연구의 목적은 정신 건강 관리 분야에서 첫 번째 Umbrella 임상시험을 수행하여 정신병 환자의 역량을 지원하기 위한 중재 개발을 가속화하는 것입니다. 그러나 최종 시험을 수행하기 전에 무작위 파일럿 연구에서 다양한 타당성 문제를 조사해야 합니다. 계획된 연구는 이러한 문제를 해결합니다.

2. 목표 및 목적

   2.1. 목표 및 연결된 연구 질문(RQ)

   목표 1: 최종 시험(1차 목표)을 위한 테스트 데이터 품질(RQ 1,2,5); 목표 2: 최종 시험(RQ 2,3)에 대한 모집 및 유지율을 테스트합니다. 목적 3: 최종 시험을 위한 시험 시험 절차(RQ 3,4); 목표 4: 이 그룹에 대한 개입의 수용 가능성을 평가합니다(RQ 3,4). 목표 5: 임상 환경에서 타당성을 보장하기 위해 치료 프로토콜을 개선합니다(RQ 3,4). 목표 6: 주요 실험을 지원하기 위한 연구 인프라 통합(RQ 3,4).

   2.2. 연구 질문(RQ)

   RQ 1: 주요 결과 측정에 대해 어떤 데이터 품질 및 완료율을 얻을 수 있습니까? RQ 2: 임상시험에 동의하고, 참여하고, 완료하는 적격 환자의 비율은 얼마입니까? RQ 3: 참가자, 임상의 및 협력자는 개입을 포함하여 연구 프로세스를 개선할 것이라고 생각하는 것은 무엇입니까? RQ 4: 임상시험 절차가 수용 가능하고 실행 가능한가? RQ 5: 전체 연구에 필요한 표본 크기는 얼마입니까?

3. 설계 및 절차

   3.1. 개요

   이 연구는 동일한 디자인 매개변수(예: 할당 비율, 맹검 평가, 제공되는 치료 및 통제 유형, 여러 사이트)로 특징지어지는 더 큰 임상시험에서 참가자를 모집하고 유지할 수 있는지 여부를 알아보기 위해 설계되었습니다. 따라서 계획된 무작위 파일럿 연구는 비정서적 정신병(정신분열증-스펙트럼 장애) 진단을 받은 사람들의 치료 의사 결정 능력을 지원하기 위한 심리적 개입의 다중 사이트 단일(평가자) 블라인드 엄브렐러 시험의 20개월 타당성/파일럿입니다. . 향후 결정적인 시험에서 계획된 1차 결과[MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment(MacCAT-T) 용량 등급]에 대한 치료 후(8주) 데이터 보유율을 조사하기 위해 주로 설계되었습니다. 이 연구와 향후 연구에서 참가자는 (i) 자기 낙인, (ii) 자존감 또는 (iii) 결론 추론 추론을 개선하기 위해 평소와 같은 치료(TAU)와 심리적 개입을 받도록 무작위로 할당됩니다. 편향 또는 TAU에 주의 제어 조건을 더한 것입니다. RQ 3 및 4는 프레임워크 분석을 사용하여 참가자 및 추천인/임상의와의 질적 인터뷰를 통해 해결됩니다.

   MacCAT-T로 측정한 참가자 평가의 변화에 ​​대한 정성적 분석은 정성적 사례 연구 방법론을 사용하여 수행됩니다. MaCAT-T 감사 등급은 또한 SAI-E(Expanded Schedule for the Assessment of Insight)의 등급과 비교됩니다. 전체 MacCAT-T 판단과 의뢰 임상의의 사전 및 사후 임상 판단 사이의 일치성은 Clinical Global Impression Scale(전역 능력 등급을 평가하기 위해 수정됨) 버전을 사용하여 평가됩니다.

   파일럿 비용을 최소화하기 위해 60명의 환자 참가자 중 75%가 리드 사이트(NHS Lothian)에서 모집됩니다. 각 개입 그룹은 각 시험의 참가자가 제시 메커니즘과 관련하여 동등하도록 하기 위해 자체 통제 그룹(각각 동일한 표준화된 절차를 받음)과 비교됩니다.

   3.2. 참가자 및 설정

   치료 의사 결정 능력이 손상되고 낮은 자존감, 높은 자기 낙인 또는 JTC 편견이 있는 정신분열증 스펙트럼 장애로 진단된 성인(18-65세)은 전국의 입원 환자 및 외래 환자 NHS 정신 건강 서비스에서 모집됩니다. 3개의 영국 사이트; NHS Lothian에서 75%; Pennine Care에서 12.5%; Lancashire Care에서 12.5%. 이 환자 참가자 중 6명은 프레임워크 분석의 일부로 시험 참여 경험을 이해하기 위해 질적 인터뷰에 초대됩니다. 질병과 치료에 대한 '인정'의 변화를 이해하고 확인하기 위해 질적 인터뷰에 참석하도록 최대 10명을 추가로 초대합니다. 참가자를 연구에 소개했거나 연구 기간 동안 참가자에게 상당한 관리 및 치료를 제공한 6명의 임상 또는 사회 관리 직원도 시험 경험을 이해하기 위해 질적 인터뷰에 참석하도록 초대됩니다. 프레임워크 분석.

   3.3. 할당, 무작위화 및 평가

   할당 및 무작위화: 참가자는 주로 낮은 자존감(Rosenberg Self-Esteem Inventory에서 14점 이하로 정의됨), 높은 자기 낙인(정의된 Internalized Stigma of Mental Illness Scale에서 60점 이상 득점) 또는 JTC 편향(The Beads Task에서 2개 이하의 구슬을 선택하는 것으로 정의됨). 여러 메커니즘을 가진 참가자는 무작위로 할당됩니다. 그런 다음 모든 참가자는 연구별 웹 기반 포털을 통해 관리되는 무작위 크기의 무작위 순열 블록(블록 크기 2 또는 4)을 사용하여 치료 세션 1 시작 시 치료 또는 대조군에 무작위 배정(1:1)됩니다. 은폐된 무작위 순서에 따라.

   평가: 모든 참가자는 0주(기준선) 및 8주(치료 종료)에 치료 그룹 할당에 가려진 연구 조교(RA)에 의해 완전한 연구 평가를 받게 됩니다. 변화 측정(결과 참조) 외에도 0주차에 진단을 확인하고 인지 기능을 평가하기 위해 각각 정신병적 장애에 대한 임상 인터뷰 및 간략한 신경인지 평가를 실시할 예정입니다. 참가자는 처음 8명(스코틀랜드) 또는 5명으로 무작위 배정됩니다. (잉글랜드) 24주 차에 후속 평가를 완료하도록 몇 달이 초대됩니다. 모든 질적 인터뷰는 환자 참가자의 24주 평가 후 참가자 및 추천인/임상의와 함께 수행됩니다.

   3.4. 연구 개입

   능동적 개입(8주 동안 각 6회): 각 개입은 구조적으로 동일하며 동일한 치료사가 제공합니다. 자존감 개입은 박해 망상이 있는 사람들을 대상으로 테스트한 이전 프로토콜에 의해 알려집니다. 이전에 연구원과 동료들이 개발하고 시험한 JTC 개입은 JTC 의사 결정에 대한 긍정적인 믿음을 다루고 비 JTC 의사 결정에 대한 더 많은 연습을 제공함으로써 6개 세션으로 연장되었습니다. 현재 PI를 포함한 팀에서 개발한 자기 낙인 중재는 자존감 중심 요소를 제거하여 12회기에서 6회기로 줄였습니다.

   비활성 주의 제어(8주 동안 6개 세션): 이전에 연구원이 개발하고 시험한 프로토콜의 치료적 비활성 평가 구성 요소가 사용됩니다. 참여의 임상적 이점을 최대화하기 위해 이 프로토콜의 잠재적 활성 구성 요소(심리학적 공식)가 제공되지만 참가자가 시험을 종료한 후에만 제공됩니다.

   3.5. 데이터 분석

   정량적: 독립적인 통계학자가 결과 데이터에 대한 블라인드 분석을 수행합니다. 모든 시점에 대한 비율, 평균, 표준 편차, 효과 크기 및 95% 신뢰 구간은 엄격한 치료 의도 및 프로토콜 기준(치료 또는 통제에 ≥50% 참석) 모두에 대해 설명적으로 보고됩니다. (a) MacCAT-T 등급과 용량의 임상 등급과 (b) MacCAT-T 감사 등급과 SAI-E 점수 간의 일치가 분석됩니다.

   질적: 숙련된 RA가 주제 가이드를 준비하고 인터뷰를 수행, 기록 및 필사합니다. 감독 하에 RA는 또한 프레임워크 분석 및 정성적 사례 연구 방법론에 대한 확립된 지침에 따라 정성적 데이터를 분석합니다. 프레임워크 분석을 위해 참가자 및 추천인/임상의와의 인터뷰는 시험 절차의 타당성 및 수용 가능성, 정량적 데이터에 표시된 문제 및 잠재적 솔루션을 다룰 것입니다. 이렇게 하면 하나의 렌즈를 통해 문제를 탐색하는 것이 아니라 현상의 여러 측면에 대한 이해를 용이하게 하는 다양한 렌즈를 통해 문제를 탐색할 수 있습니다. 질적 사례 연구 분석을 위해 참가자와의 인터뷰는 진단 및 치료에 대한 참가자의 견해, 주관적인 변화 및 이러한 변화의 이유에 대한 참가자의 견해를 다룰 것입니다.

   3.6. 전체 시험의 진행 기준

   동일한 시험 디자인을 사용하는 더 큰 시험에 대한 자금 지원은 대상 모집이 충족되고 무작위 배정된 사람의 ≥75%에서 개입 후(8주) MacCAT-T 데이터가 유지되는 경우 모색됩니다. 이 목표가 충족되지 않으면 추가 시험 및/또는 진행 전에 프레임워크 분석 결과를 사용하여 설계를 수정합니다.

   3.7. 연구팀 및 전문가 자문단

   이 프로젝트는 다음으로부터 강력한 지원을 받을 것입니다. (i) 경험 전문가, 법률 및 정책 전문가, 정신병 연구 전문가로 구성된 전문가 자문 그룹; (ii) Richard Emsley 교수(공동 연구자)는 시험 방법론 교수이자 맨체스터 임상 시험 부서의 전 이사입니다. 그는 전립선 암에 대한 개입에 대한 세계 최고의 STAMPEDE Umbrella 시험을 위한 전문가 자문 그룹에 속해 있습니다. (iii) 중재, 모집단, 결과, 방법론 및 다양한 현장 관리 능력과 관련된 경험과 전문성을 보장하고 차후 시험을 위한 시험 인프라를 강화하기 위해 선정된 경험이 풍부한 다학제 연구팀 기존의 강력한 협업.

4. 연구 인구

   4.1. 참가자 수 및 샘플 크기 계산

   NIHR(National Institute for Health Research) 지침을 사용하여 60명의 참가자(12개월 동안 매월 평균 3-4명)가 15%의 예상 탈락률(즉, 데이터 비보유)을 허용할 것이라고 계산했습니다. , 8주차에 +/- 9%의 95% 신뢰 구간 내로. 제안된 인과관계 메커니즘 중 적어도 하나를 가진 정신분열증 스펙트럼 장애 및 능력 장애가 있는 사람의 비율은 80-100% 범위로 추정됩니다. 파일럿 시험은 이러한 메커니즘 중 하나를 가진 사람들의 ≥80%가 동의하고 무작위 배정될 것이며 그 중 ≥85%가 시험을 완료할 것이라고 제안합니다. 60명의 참가자 중 6명과 추천인 또는 임상의 6명이 프레임워크 분석을 위한 질적 인터뷰에 참여하도록 초대됩니다. 60명의 참가자 중 추가로 최대 10명이 감사의 변화에 ​​대한 정성적 사례 연구를 위한 정성적 인터뷰에 참여하도록 초대됩니다.

   4.2. 참가자 식별 및 모집

   참가자를 식별하는 한 가지 경로는 자체 추천을 통한 것입니다. 이를 용이하게 하기 위해 연구를 광고하기 위해 NHS 정신 건강 서비스에 포스터를 게시할 것입니다. 참가자 정보 시트를 포함하여 연구 웹 사이트를 사용할 수 있습니다. 자기 소개에 관심이 있는 분들을 위한 연락처가 제공됩니다. 자가 의뢰하는 개인은 자신의 치료에 관여하는 정신 건강 전문가가 위험 평가 목적을 위한 정보를 얻고 어떤 식으로든 참여가 금기 사항이 아님을 확인하기 위해 연락할 수 있다는 데 동의하는 경우에만 연구에 포함됩니다. 참가자를 식별하는 또 다른 경로는 임상의 추천을 통한 것입니다. 이전 시험에 따라, 지역 현장 주임 조사관은 RA가 임상 서비스를 방문하여 시험을 발표하고, 초기 관심을 결정하고, 정보 시트를 배포하도록 지원할 것입니다. 정보 시트에는 참가자가 해야 할 일, 정보가 사용되는 방법, 연구 참여 시 발생할 수 있는 위험 및 이점이 자세히 설명되어 있습니다.

   자체 의뢰를 통해 연구에 참여하는 잠재적 참가자의 경우, RA는 주요 근로자/케어 코디네이터에게 연락하여 연구에 대한 포함 기준을 충족하는지 여부를 결정하고 초기 위험 평가를 수행하기 위해 명시적인 구두 동의를 얻습니다. RA는 또한 잠재적 참가자의 연구 참여 동의 능력에 대해 우려 사항이 있는지 임상 치료 팀에 물어볼 것입니다. 참가자가 연구에 대한 포함 기준을 충족하고 참여에 대한 관심을 계속 표명하면 RA가 약속을 정하기 위해 그들에게 연락할 것입니다. 모든 잠재적 참가자는 RA가 연락하기 전에 최소 48시간 동안 정보 시트를 고려하기를 원할 것입니다.

   임상의 추천 경로를 통해 연구에 참여하는 잠재적 참가자의 경우 임상의는 연구에 대해 논의하고 연구 팀에 세부 정보를 전달하기 위해 구두 동의를 구할 것입니다. 훈련되고 감독된 RA는 임상의로부터 잠재적 참가자의 연락처 세부 정보를 얻고 잠재적 참가자에게 직접 연락하여 연구에 대해 더 논의합니다. 동의하는 참가자에게는 참가자 정보 시트가 제공되며 초기 질문에 대한 답변이 제공됩니다. 자체 추천의 경우와 마찬가지로 동의한 참여자는 최소 48시간 후에 다시 연락을 받게 되며 필요한 경우 더 긴 시간이 소요됩니다. 그들은 또한 위험 평가를 받을 것이며 자격이 있는 사람들이 시험에 참여할 것입니다.

   연구 역량이 부족한 경우에도 동일한 초기 프로세스를 따릅니다. 그러나 영국에서는 잠재적 참가자의 컨설턴트의 의견을 구하고 스코틀랜드에서는 적절한 사람의 동의(동의 섹션 참조)를 구합니다. 두 국가 모두 잠재적 참가자가 참여에 반대한다는 징후가 있는 경우 연구를 진행하지 않습니다.

   4.3. 참가자 동의

   잠재적 참가자와의 첫 번째 회의에서 RA는 정보 시트를 받았는지 확인합니다. 그들은 이것을 다시 검토하고 추가 질문에 답할 수 있는 옵션이 주어질 것입니다. 모든 잠재적 참가자는 참여가 전적으로 자발적이며 연구에 참여하지 않기로 결정해도 그들이 받는 임상 치료에 영향을 미치지 않는다는 점을 상기할 것입니다. 그들은 또한 이유를 제시하지 않고 언제든지 연구를 철회할 수 있는 권리에 대해 통보받으며 철회 권리 행사가 그들이 받는 지속적인 치료에 영향을 미치지 않는다는 것을 안심시킬 것입니다. 여전히 참여를 원하는 잠재적 참가자는 이 단계에서 사전 서면 동의를 제공해야 합니다. 이것이 완료되면 연구가 시작됩니다. 이 과정은 질적 연구에 참여하지만 치료나 치료를 받고 있지 않다는 사실을 고려하도록 조정된 의뢰자 또는 임상의를 위해 따를 것입니다. 참여하지 않거나 탈퇴하더라도 고용에 영향을 미치지 않는다는 점을 보장받게 됩니다.

   용량은 의사 결정에 따라 다릅니다. 이는 투약이나 입원에 동의할 수 있는 능력이 연구나 심리 치료에 동의할 수 있는 능력과 구별됨을 의미합니다. 그럼에도 불구하고 많은 잠재적 참여자들은 두 가지 모두에 동의할 능력이 부족할 것입니다. 기존 사례 시리즈와 마찬가지로 연구 역량이 있는 사람도 포함하되, 부족한 사람도 포함할 수 있는 전문가 윤리적 승인도 확보했다.

   스코틀랜드에서는 2000년 무능력 성인(스코틀랜드)법의 입법 요구 사항을 준수하여 이 그룹에 대한 연구를 규정합니다. 즉, 스코틀랜드에서는 후견인, 복지 변호사 또는 가장 가까운 친척이 참가자를 대신하여 참여에 대한 동의를 제공해야 합니다. 그들은 연구 윤리 위원회(REC)가 승인한 정보 시트와 동의서를 제공받을 것입니다. 영국에서는 정신 능력(잉글랜드 및 웨일즈)법 2005의 입법 요구 사항을 준수하며 이 그룹과의 연구에 대한 규정도 준수합니다. 즉, 영국에서는 참가자가 참여를 원하는지 여부에 대해 상담자가 조언(연구자에게 구속력이 있음)을 제공하도록 요청받을 것입니다. 그들에게는 REC 승인 정보 시트와 상담자 선언 양식이 제공됩니다.

   참가자가 처음에는 능력이 부족하지만 다시 능력을 회복하는 경우 연구에 계속 참여하는 것에 대한 동의를 구할 것입니다. 참가자에게는 REC가 승인한 지속적인 참여 정보 시트와 능력을 회복한 사람들을 위해 고안된 동의서가 제공됩니다. 참가자가 처음에는 능력이 있지만 연구 중에 능력을 상실한 경우 처음에는 능력이 부족한 참가자에 대한 절차를 준수합니다. 즉, 스코틀랜드에서는 후견인, 복지 변호사 또는 가장 가까운 친척이 연구에 계속 참여할 수 있도록 참가자를 대신하여 동의를 제공해야 합니다. 참가자에게는 REC 승인을 받은 지속적인 참여 정보 시트와 동의서가 제공됩니다. 영국에서는 피컨설턴트가 참가자가 계속 참여하기를 원하는지 여부에 대해 조언(연구자에게 구속력 있음)을 제공하도록 요청받을 것입니다. 그들에게는 REC 승인을 받은 계속 참여 정보 시트와 상담자 선언 양식이 제공됩니다.

   훈련된 RA는 주 조사관과 함께 참가자가 동의할 능력이 있는지 여부를 결정합니다. 후자는 RA와 시험 관리자가 정보에 입각한 동의에 대한 NHS 스코틀랜드 및 NHS 잉글랜드 교육에 참석하고 연구 역량이 부족한 사람들과 협력하도록 합니다.

   4.4. 참가자 탈퇴

   참가자는 이유를 밝히지 않고 법적 권리나 일반적인 치료에 영향을 받지 않고 언제든지 연구에서 탈퇴할 수 있습니다. 참가자의 지속이 유해하다고 판단되는 경우 참가자도 탈퇴할 수 있습니다. 데이터 모니터링 및 윤리 위원회(DMEC)는 임상시험 또는 개입에 기인한 것으로 판단되는지 여부에 관계없이 모든 부작용 사례를 검토하고 이 정보를 기반으로 참가자의 철회 여부를 결정합니다. 모든 이벤트는 REC에 보고됩니다.

   기존 데이터를 유지하려면 용량이 있는 모든 참가자의 사전 동의를 구해야 합니다. 이것은 그들이 이후에 연락이 두절되거나 연구에 동의할 능력이 상실되어 철회하는 경우에 해당하며, 달리 연구자에게 데이터 삭제를 원한다고 알리지 않았습니다. 법적 대리인(스코틀랜드) 또는 피컨설턴트(영국)가 이에 반대하는 경우 능력을 상실한 개인에 대한 데이터는 보관되지 않습니다.

5. 연구 중단 또는 중단

   다수의 치료 관련 부작용이 발생할 경우 연구가 중단될 것입니다. 앞서 언급한 바와 같이, 모든 심각한 부작용은 연구를 중단 또는 중단할지 여부에 대한 검토 및 조언을 위해 독립적인 DMEC로 전달됩니다. 이 조언은 스폰서 및 REC와 협의하여 연구원이 수행합니다.

6. 불리한 사건

테스트 중인 중재는 이전에 무작위 대조 시험을 포함하여 이전에 정신병 환자에게 사용되었으며 심각한 부작용은 보고되지 않았습니다. 그러나 심리적 개입의 부작용에 대한 기록 및 보고를 개선하기 위해 그러한 위험을 평가하고 관리하기 위한 강력한 프로토콜이 치료 종료 시점과 치료 조건에 가려진 RA의 후속 조치에서 완료될 것입니다.

부작용 설문지(치료 후 완료하도록 설계됨)를 제외한 이 프로토콜은 심각한 부작용에 대한 평가를 완료하기 위해 중재(즉, 모든 세션) 동안 임상의가 작성합니다. 그들은 표준화된 양식을 사용하여 시험 관리자에게 모든 부작용을 보고하도록 지시받을 것입니다.