TTMを受けたOHCAの神経学的転帰改善に対する腰椎CSFドレナージの効果

1. はじめに: 心停止 (CA) 後のグローバルな脳虚血再灌流脳損傷は、頭蓋内圧亢進症、および場合によっては急性脳腫脹につながる可能性があります。 浮腫による脳容積のわずかな増加でさえ、脳の堅固な包み込みによる頭蓋内圧の有害な増加をもたらす可能性があります。 以前の研究では、より高い頭蓋内圧 (ICP) が、予後不良と強く関連しており、予後不良を予測しているように思われたこと、自発循環 (ROSC) の復帰直後の全脳虚血、および重度の血液脳関門 (BBB) の崩壊後のより高い ICP が示されました。目標温度管理（TTM）で治療された神経学的転帰不良グループのROSCの24時間後に開始されました。

   外傷性脳損傷における ICP 上昇の治療には、TTM、頭部挙上、鎮静、容積蘇生、適切な動脈酸素化の維持、脳室造設術による脳脊髄液ドレナージ、中程度の過換気、マンニトール投与など、いくつかの治療アプローチが確立されています。 しかし、これらのさまざまな治療法にもかかわらず、かなりの数の患者が積極的な管理戦略に反応しないままです。 過去数十年間、制御された腰椎脳脊髄液 (CSF) ドレナージは、テント間ヘルニアまたは扁桃ヘルニアの可能性があるため、ICP が増加した状況では禁忌であると考えられてきました。 対照的に、難治性 ICP の増加を治療するための腰椎 CSF ドレナージの使用に関する最近の報告は、この論争の的となっている治療戦略が効率的であり、ICP の監視下で識別可能な基底槽と CSF の制御された放出を有する慎重に選択された患者に適用される場合、価値のある治療である可能性があることを示唆しました。そしてバイタルサイン。 さらに、髄液量の多くはくも膜下腔と脳の周りの脳槽に存在します。 この CSF は、脳室造瘻によるドレナージにはアクセスできませんが、腰椎ドレナージによってアクセスできます。

   ただし、私たちの知る限り、TTM で治療された CA 患者の神経学的転帰を改善するための腰椎 CSF ドレナージの効果に関する研究はありません。 研究者らは、TTM で治療された CA 後の患者の神経学的転帰に対する腰椎 CSF ドレナージの効果を評価することを目指しています。

2. 方法: この研究は、忠南国立大学医療センター (CNUH IRB 2019-07-033-003) の治験審査委員会によって承認されました。 治験責任医師は、登録前に近親者から承認と同意を得る。

2.1. 研究デザインと患者: これは、2020 年 5 月から 2021 年 11 月までに実施された、OHCA 後に TTM で治療された患者を対象とした単一施設の前向き研究です。 主要評価項目は、TTM で治療された CA 後患者のグラスゴー-ピッツバーグ脳パフォーマンス カテゴリ (CPC) スケールを使用して、神経学的転帰に対する腰椎 CSF ドレナージの効果を測定することです。 二次エンドポイントは、TTM で治療された CA 後患者の脳浮腫の軽減に対する腰椎 CSF ドレナージの効果を MRI を使用して測定することです。 データは電子カルテから収集されます。 研究者は、標準プロトコルで治療された患者を非腰椎 CSF ドレナージ群と呼び、プロトコルと腰椎 CSF ドレナージで治療された患者を腰椎 CSF ドレナージ群と呼びます。 調査員は、ROSC の 6 か月後に、CPC スケールを使用して、対面式のインタビューまたは構造化された電話インタビューのいずれかを通じて、神経学的転帰を測定します。 電話でのインタビューは、プロトコルについて十分に知らされ、患者の予後について知らされていない救急医によって行われます。 CPC スコアは、CPC 1 (良好なパフォーマンス)、CPC 2 (中程度の障害)、CPC 3 (重度の障害)、CPC 4 (植物状態)、または CPC 5 (脳死または脳死) の 5 つのカテゴリに患者を分類します。 予後良好群は CPC 1 または 2 として定義され、予後不良群は CPC 3 ～ 5 として定義されます。ROSC 後の GCS が 8 以下であり、TTM を受ける蘇生心停止患者が研究に含まれます。 この研究の除外基準は次のとおりです。(1) 18 歳未満、(2) 外傷性 CA または中断された TTM (血行動態の不安定性による)、(3) TTM に適格でない (すなわち、頭蓋内出血、活動性出血、知られている末期疾患、または心停止前の神経学的状態が悪い)、(4) LP に不適格 (すなわち、脳 CT で重度の脳浮腫、基底槽の閉塞、潜在的な頭蓋内腫瘤病変、抗血小板療法、抗凝固療法、または凝固障害が示された):血小板数 < 40 x 103/mL または国際正規化比 (INR) > 1.5) (5) 体外膜酸素療法について (6) LP に同意する近親者がいない (7) 医師によるさらなる治療の拒否近親者。

2.2. TTM プロトコル: TTM は、冷却装置 (Arctic Sun® Energy Transfer Pads TM、Medivance Corp.、Louisville、USA) を使用して適用されます。 33°C の目標温度を 24 時間維持し、その後 0.25°C/h の速度で 37°C まで再加温します。 温度は、食道および膀胱温度プローブを使用して監視されます。 ADMS™ (鎮静用麻酔深度モニター、Unimedics CO., LTD.、ソウル、韓国) を使用して、麻酔深度を監視します。 ミダゾラム（0.05 mg/kg 静脈内ボーラス、その後 0.05 ～ 0.2 mg/kg/h の用量で滴定静脈内持続注入）およびシサトラクリウム（0.15 mg/kg 静脈内ボーラス、その後最大 0.3 mg/kg の注入） /h) 鎮静および震えの制御のために投与される。 患者の意識レベルの持続的な悪化、不随意運動、または発作がある場合、脳波検査が行われます。 電子写真による発作の証拠または発作の臨床診断がある場合、抗てんかん薬が投与されます。レベチラセタム（負荷量 2 g ボーラスの静脈内投与および維持量 1 g ボーラスの 1 日 2 回の静脈内投与）。 平均動脈圧を 85 ～ 100 mm Hg に維持する必要がある場合は、輸液蘇生または昇圧剤を投与します。

2.3. データ収集: 次のデータがデータベースから収集されます: 年齢、性別、虚脱時の目撃者の存在、傍観者の心肺蘇生法 (CPR)、最初にモニターされたリズム、心停止の病因、虚脱から CPR までの時間 (無フロー時間)、CPR から ROSC までの時間 (低フロー時間)、逐次臓器不全評価 (SOF) スコア、ROSC 直後に測定された ICP、ROSC から腰椎椎間腔を通して配置された腰椎ドレナージ カテーテルをくも膜下腔に挿入するまでの時間(ICP 時間)、および ROSC 後 6 か月の CPC。

2.4. 腰椎CSFドレナージによるICP制御: 研究者は、L3とL4の間の腰椎のレベルで腰椎CSFドレナージを実行し、患者は腰と膝を曲げて側臥位に横たわっています。 ＨｅｒｍｅｔｉｃＴＭ腰部付属品キット（Ｉｎｔｅｇｒａ Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅｓ、Ｐｌａｉｎｓｂｏｒｏ、ＮＪ、ＵＳＡ）を使用して腰部ドレナージカテーテルを患者に挿入する。 腰椎ドレナージカテーテルによる ICP モニタリングは、LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG、フルダ、ドイツ) を使用して実施されます。 ICP 制御戦略は、ICP が 15 mmHg 未満になるまで腰椎ドレナージ カテーテルを介して 10 ～ 20 ml/h の速度で侵害刺激がない状態で ICP が 15 mmHg を超えたときに開始されます。

2.5。 MRI プロトコルと分析: 研究者は、非外傷性 OHCA 用の標準化された磁気共鳴画像法 (MRI) プロトコルを持っています。 MRI 画像には、拡散強調画像 (DWI) と見かけの拡散係数 (ADC) マップが含まれます。 MRI は、ROSC 後 72-96 時間の間に取得されます。 患者ごとに 40 の連続した DWI セクションが、3T スキャナー (Achieva 3 T; Philips Medical System、オランダ) を使用して取得されます。 b=1000 s/mm2 の標準は、すべての DWI に使用されます。 ADC マップは、商用ソフトウェアとワークステーション システム (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) を使用した DWI の単一指数計算から作成されます。 ADC の定量分析では、頭蓋、光学構造、および頭蓋外軟部組織を除去して脳組織を抽出できるソフトウェア (FMRIB ソフトウェア ライブラリ、リリース 5.0 (c) 2012、オックスフォード大学) を使用して画像を処理および分析します。 画像は、病院の画像保管および通信システム サーバーから Digital Imaging and Communications in Medicine 形式で取得され、MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron) を使用して NITFI 形式に変換されます。 アーティファクトまたは純粋な CSF を除外するために、ADC しきい値は 0 ～ 2200 X 10-6 mm2/s の範囲です。 ボクセル (PV) のパーセンテージは、脳浮腫のボクセル数を意味し、総ボクセル数で割ったものです。

ADC 値 (PV) の % ボクセル:

細胞傷害性浮腫の PV = (ADC 値のボクセル数 (0 ～ 600 X 10-6 mm2/s))/(ADC 値のボクセル数 (0 ～ 2200 X 10-6 mm2/s))

血管原性浮腫の PV = (ADC 値のボクセル数 (1050 から 2200 X 10-6 mm2/s))/(ADC 値のボクセル数 (0 から 2200 X 10-6 mm2/s))

2.6. 統計分析: 研究者は、正規分布に応じて、連続変数を四分位範囲の中央値または平均および標準偏差として報告します。 カテゴリ変数は、頻度とパーセンテージとして報告されます。 調査員は、年齢、性別、虚脱時の目撃者の存在、バイスタンダー CPR、最初に監視されたリズム、CA の原因、フロー時間なし、低フロー時間、逐次臓器不全評価 (SOFA) スコアと一致する傾向スコアを実行します。 、および両方のグループ間の ROSC 直後の ICP。 2 つのグループ間の比較は、カイ 2 乗検定、フィッシャーの正確確率検定、マンホイットニーの U 検定、または両側 t 検定を使用して行われます。 多変量ロジスティック回帰モデルを構築して、神経学的転帰に対する腰椎 CSF ドレナージの影響を特定します。 ROSC 後 6 ヶ月の神経学的転帰に対する腰椎 CSF ドレナージの効果を評価するために、Kaplan-Meier 分析が行われます。 推定オッズ比は、リスクを評価するために考慮されます。 すべての統計分析は、PASW/SPSSTM ソフトウェア、バージョン 18 (IBM Inc.、シカゴ、米国) を使用して実行されます。 結果は P < 0.05 で有意と見なされます。