Effekten av lumbal CSF-dränering på neurologiska resultatförbättringar i OHCA genomgick TTM

1. Introduktion: Global cerebral ischemisk reperfusion hjärnskada efter hjärtstillestånd (CA) kan leda till intrakraniell hypertoni och, ibland, akut hjärnsvullnad. Även små ökningar av hjärnvolymen på grund av ödem kan resultera i skadliga ökningar av intrakraniellt tryck på grund av hjärnans stela hölje. De tidigare studierna visade att ett högre intrakraniellt tryck (ICP) var starkt associerat med och verkade förutsäga ett dåligt resultat, och högre ICP efter global cerebral ischemi omedelbart efter återgång av spontan cirkulation (ROSC) och allvarlig störning av blod-hjärnbarriären (BBB) började 24 timmar efter ROSC i gruppen med dåligt neurologiskt resultat som behandlades med måltemperaturhantering (TTM).

   Flera terapeutiska tillvägagångssätt har etablerats för behandling av ökad ICP vid traumatisk hjärnskada, inklusive TTM, höjning av huvudet, sedering, volymåterupplivning, upprätthållande av adekvat arteriell syresättning, cerebrospinalvätskedränering via en ventrikulostomi, måttlig hyperventilering och administrering av mannitol. Trots dessa olika terapier förblir dock ett stort antal patienter icke-reagerande för aggressiva behandlingsstrategier. Under de senaste decennierna har kontrollerad lumbal cerebrospinalvätska (CSF) dränering ansetts vara kontraindicerad vid ökad ICP på grund av risken för transtentoriellt eller tonsillbråck. Däremot antydde en färsk rapport om användningen av lumbal CSF-dränage för att behandla refraktär ökad ICP att denna kontroversiella terapeutiska strategi kan vara effektiv och en värdefull behandling när den tillämpas på noggrant utvalda patienter hade urskiljbara basala cisterner och kontrollerad frisättning av CSF under övervakning av ICP och vitala tecken. Dessutom finns mycket av CSF-volymen i de subaraknoidala utrymmena och cisternerna runt hjärnan. Denna CSF är inte tillgänglig för dränering genom ventrikulostomi men är tillgänglig genom lumbal dränage.

   Men så vitt vi vet finns det ingen studie om effekten av lumbal CSF-dränering för att förbättra neurologiska resultat hos CA-patienter som behandlas med TTM. Utredarna syftar till att utvärdera effekten av lumbal CSF-dränering på neurologiskt resultat hos patienter efter CA som behandlas med TTM.

2. Metoder: Denna studie godkändes av Institutional Review Board vid Chungnam National University Medical Center (CNUH IRB 2019-07-033-003). Utredarna kommer att inhämta godkännande och samtycke från anhöriga före inskrivningen.

2.1. Studiedesign och patienter: Detta är en prospektiv encenterstudie som genomfördes från maj 2020 till november 2021 på patienter som har behandlats med TTM efter OHCA. Det primära effektmåttet är att mäta effekten av lumbal-CSF-dräneringen på det neurologiska resultatet med hjälp av Glasgow-Pittsburgh cerebral performance categories (CPC)-skalan hos post-CA-patienter som behandlats med TTM. Det sekundära effektmåttet är att mäta effekten av lumbal-CSF-dräneringen på försvagning av hjärnödem med hjälp av MRT hos patienter efter CA som behandlats med TTM. Uppgifterna samlas in från eljournalen. Utredarna namnger patienterna som behandlas med vårt standardprotokoll som den icke-lumbala CSF-dränagegruppen, medan patienterna som behandlas med protokollet och den lumbala CSF-dräneringen kallas för lumbal CSF-dränagegruppen. Utredarna mäter neurologiska resultat 6 månader efter ROSC med hjälp av CPC-skala, antingen genom personliga intervjuer eller strukturerade telefonintervjuer. Telefonintervjuer kommer att genomföras av en akutläkare som är fullt informerad om protokollet och blind för patientens prognos. CPC-poängen klassificerar patienter i 5 kategorier: CPC 1 (bra prestation), CPC 2 (måttligt handikapp), CPC 3 (svår funktionsnedsättning), CPC 4 (vegetativt tillstånd) eller CPC 5 (hjärndöd eller död). Den goda utfallsgruppen definieras som en CPC 1 eller 2, och den dåliga utfallsgruppen som en CPC mellan 3 och 5. Återupplivade hjärtstilleståndspatienter vars GCS är 8 eller mindre efter ROSC, och som genomgår TTM ingår i studien. Uteslutningskriterierna för denna studie är följande: (1) < 18 år gammal, (2) traumatisk CA eller avbruten TTM (på grund av hemodynamisk instabilitet), (3) inte kvalificerad för TTM (dvs. intrakraniell blödning, aktiv blödning, känd terminal sjukdom, eller dålig neurologisk status före arresteringen), (4) ej kvalificerad för LP (d.v.s. hjärndatortomografi visade allvarligt cerebralt ödem, obliteration av basala cisternerna, ockult intrakraniell massalesion, antitrombocytterapi, antikoagulationsterapi eller koagulopati: trombocytantal < 40 x 103/ml eller internationellt normaliserat förhållande (INR) > 1,5) (5) vid extrakorporeal membransyresättning, (6) det finns inga anhöriga som samtycker till LP, och (7) vägran att få ytterligare behandling av närmast anhörig.

2.2. TTM-protokoll: TTM appliceras med kylanordningar (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA). Måltemperaturen på 33°C bibehålls i 24 timmar med efterföljande återuppvärmning till 37°C med en hastighet av 0,25°C/h. Temperaturen övervakas med hjälp av en temperatursond för matstrupen och urinblåsan. ADMS™ (Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Seoul, Korea) används för att övervaka anestesidjupet. Midazolam (0,05 mg/kg intravenös bolus, följt av en titrerad intravenös kontinuerlig infusion i en dos mellan 0,05 och 0,2 mg/kg/h) och cisatracurium (0,15 mg/kg intravenös bolus, följt av en infusion på upp till 0,3 mg/kg /h) administreras för sedering och kontroll av frossa. Elektroencefalografi utförs om det finns en ihållande försämring av patientens medvetandenivå, ofrivilliga rörelser eller anfall. Om det finns tecken på elektrografiskt anfall eller en klinisk diagnos av anfall, administreras antiepileptika; levetiracetam (laddningsdos 2 g bolus intravenöst och underhållsdos, 1 g bolus två gånger dagligen, intravenöst). Vätskeåterupplivning eller vasopressorer administreras vid behov för att upprätthålla medelartärtrycket mellan 85 och 100 mm Hg.

2.3. Datainsamling: Följande data samlas in från databasen: ålder, kön, närvaro av ett vittne vid tidpunkten för kollapsen, åskådare hjärt-lungräddning (HLR), första övervakad rytm, etiologi för hjärtstopp, tid från kollaps till HLR (nej flödestid), tid från HLR till ROSC (låg flödestid), poäng för sekventiell organsviktsbedömning (SOF), ICP uppmätt omedelbart efter ROSC, tid från ROSC till införande av en lumbaldränagekateter placerad genom ländkotans mellanrum in i subaraknoidalrummet (ICP-tid) och CPC 6 månader efter ROSC.

2.4. ICP-kontroll via lumbal CSF-dränage: Utredarna har utfört lumbal CSF-dränage i nivå med ländryggen mellan L3 och L4 med patienten liggande i lateral decubitusposition med böjda höfter och knän. En lumbal dränagekateter förs in med hjälp av ett HermeticTM lumbalt tillbehörskit (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA) i patienterna. ICP-övervakning via lumbaldränagekateter utövas med LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Tyskland). ICP-kontrollstrategier initieras när ICP överstiger 15 mmHg i frånvaro av skadliga stimuli med hastigheten 10~20 ml/h via en lumbaldränagekateter tills ICP är mindre än 15 mmHg.

2.5. MRT-protokoll och analys: Utredarna har ett standardiserat protokoll för magnetisk resonanstomografi (MRT) för icke-traumatiska OHCA. MRT-avbildning inkluderar diffusionsviktad bild (DWI) och apparent diffusion coefficient (ADC) karta. MRT erhålls mellan 72-96 timmar efter ROSC. Fyrtio sammanhängande DWI-sektioner per patient tas med hjälp av en 3T-skanner (Achieva 3 T; Philips Medical System, Nederländerna). Standarden b=1000 s/mm2 används för alla DWI. ADC-kartor skapas från den mono-exponentiella beräkningen av DWI med en kommersiell programvara och arbetsstationssystem (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland). För kvantitativ analys av ADC bearbetas och analyseras bilder med programvara (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, University of Oxford) som kan extrahera hjärnvävnad genom att eliminera kranium, optisk struktur och extrakraniella mjukvävnader. Bilder hämtas i Digital Imaging and Communications in Medicine-format från bildarkiverings- och kommunikationssystemservrar på sjukhuset och konverteras till NITFI-format med MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). ADC-tröskelvärden sträcker sig från 0 till 2200 X 10-6 mm2/s för att utesluta artefakter eller ren CSF. Den procentuella andelen voxlar (PV) betyder voxelantal för hjärnödem divideras med totala voxeltalet.

Procentandelen voxlar av ADC-värden (PV):

PV av cytotoxiskt ödem = (Voxeltal för ADC-värde (från 0 till 600 X 10-6 mm2/s))/(Voxeltal för ADC-värde (från 0 till 2200 X 10-6 mm2/s))

PV av vasogent ödem = (Voxeltal för ADC-värde (från 1050 till 2200 X 10-6 mm2/s))/(Voxeltal för ADC-värde (från 0 till 2200 X 10-6 mm2/s))

2.6. Statistisk analys: Utredarna rapporterar kontinuerliga variabler som median med interkvartilintervall eller som medelvärde och standardavvikelse beroende på normalfördelningen. Kategoriska variabler redovisas som frekvenser och procentsatser. Utredarna utför matchning av benägenhetspoäng med ålder, kön, närvaro av ett vittne vid tidpunkten för kollapsen, åskådare HLR, första övervakad rytm, orsaker till CA, ingen flödestid, låg flödestid, sekventiell organsviktbedömning (SOFA) poäng , och ICP omedelbart efter ROSC mellan båda grupperna. Jämförelser mellan de två grupperna görs med hjälp av chi-kvadrattestet, Fishers exakta test, Mann-Whitney U-testet eller tvåsidigt t-test. Multivariata logistiska regressionsmodeller är byggda för att identifiera effekten av lumbal-CSF-dräneringen på det neurologiska resultatet. Kaplan-Meier-analys utförs för att utvärdera effekten av lumbal-CSF-dräneringen på det neurologiska resultatet 6 månader efter ROSC. Den uppskattade oddskvoten anses vara en riskbedömning. Alla statistiska analyser utförs med programvaran PASW/SPSSTM, version 18 (IBM Inc., Chicago, USA). Resultaten anses signifikanta vid P < 0,05.