L'effetto del drenaggio del liquido cerebrospinale lombare sul miglioramento degli esiti neurologici nell'OHCA sottoposto a TTM

1. Introduzione: La lesione cerebrale da riperfusione ischemica cerebrale globale a seguito di arresto cardiaco (CA) può portare a ipertensione endocranica e, occasionalmente, gonfiore acuto del cervello. Anche piccoli aumenti del volume del cervello dovuti all'edema possono provocare aumenti dannosi della pressione intracranica a causa del rigido rivestimento del cervello. Gli studi precedenti hanno dimostrato che una pressione intracranica (ICP) più elevata era fortemente associata e sembrava predittiva di un esito sfavorevole, e una pressione intracranica più elevata a seguito di ischemia cerebrale globale immediatamente dopo il ritorno della circolazione spontanea (ROSC) e una grave rottura della barriera emato-encefalica (BBB) è iniziata 24 ore dopo il ROSC nel gruppo con scarso esito neurologico trattato con la gestione della temperatura target (TTM).

   Sono stati stabiliti diversi approcci terapeutici per il trattamento dell'aumento della pressione intracranica nelle lesioni cerebrali traumatiche, tra cui TTM, elevazione della testa, sedazione, rianimazione del volume, mantenimento di un'adeguata ossigenazione arteriosa, drenaggio del liquido cerebrospinale tramite ventricolostomia, moderata iperventilazione e somministrazione di mannitolo. Tuttavia, nonostante queste varie terapie, un numero considerevole di pazienti rimane non responsivo alle strategie di gestione aggressive. Negli ultimi decenni, il drenaggio controllato del liquido cerebrospinale (CSF) lombare è stato considerato controindicato nel contesto di un aumento della pressione intracranica a causa della possibilità di ernia transtentoriale o tonsillare. Al contrario, un recente rapporto sull'uso del drenaggio lombare del LCR per il trattamento dell'ICP refrattario ha suggerito che questa controversa strategia terapeutica potrebbe essere efficace e un trattamento prezioso se applicata a pazienti accuratamente selezionati con cisterne basali distinguibili e rilascio controllato di CSF sotto monitoraggio dell'ICP e segni vitali. Inoltre, gran parte del volume del liquido cerebrospinale è presente negli spazi subaracnoidei e nelle cisterne intorno al cervello. Questo CSF ​​non è accessibile per il drenaggio mediante ventricolostomia ma è accessibile mediante drenaggio lombare.

   Tuttavia, per quanto ne sappiamo, non esistono studi sull'effetto del drenaggio lombare del FCS per migliorare l'esito neurologico nei pazienti affetti da CA trattati con TTM. I ricercatori mirano a valutare l'effetto del drenaggio lombare del CSF sull'esito neurologico nei pazienti post-CA trattati con TTM.

2. Metodi: questo studio è stato approvato dall'Institutional Review Board del Chungnam National University Medical Center (CNUH IRB 2019-07-033-003). Gli investigatori otterranno l'approvazione e il consenso dal parente più prossimo prima dell'arruolamento.

2.1. Disegno dello studio e pazienti: si tratta di uno studio prospettico monocentrico condotto da maggio 2020 a novembre 2021 su pazienti che sono stati trattati con TTM dopo OHCA. L'endpoint primario è misurare l'effetto del drenaggio lombare del CSF sull'esito neurologico utilizzando la scala delle categorie di prestazioni cerebrali (CPC) di Glasgow-Pittsburgh nei pazienti post-CA trattati con TTM. L'endpoint secondario è misurare l'effetto del drenaggio lombare del CSF sull'attenuazione dell'edema cerebrale utilizzando la risonanza magnetica nei pazienti post-CA trattati con TTM. I dati sono raccolti dalla cartella clinica elettrica. Gli investigatori chiamano i pazienti trattati con il nostro protocollo standard come gruppo di drenaggio del liquor non lombare, mentre i pazienti trattati con il protocollo e il drenaggio del liquor lombare sono chiamati gruppo di drenaggio del liquor lombare. Gli investigatori misurano i risultati neurologici 6 mesi dopo il ROSC utilizzando la scala CPC, attraverso interviste faccia a faccia o interviste telefoniche strutturate. Le interviste telefoniche saranno condotte da un medico di emergenza che è pienamente informato del protocollo e all'oscuro della prognosi del paziente. Il punteggio CPC classifica i pazienti in 5 categorie: CPC 1 (buone prestazioni), CPC 2 (disabilità moderata), CPC 3 (disabilità grave), CPC 4 (stato vegetativo) o CPC 5 (morte cerebrale o morte). Il gruppo con esito positivo è definito come CPC 1 o 2 e il gruppo con esito negativo come CPC compreso tra 3 e 5. Sono inclusi nello studio i pazienti con arresto cardiaco rianimato il cui GCS è 8 o inferiore dopo il ROSC e sottoposti a TTM. I criteri di esclusione per questo studio sono i seguenti: (1) < 18 anni di età, (2) CA traumatico o TTM interrotto (a causa di instabilità emodinamica), (3) non idoneo per TTM (cioè emorragia intracranica, sanguinamento attivo, malattia terminale nota o stato neurologico scadente prima dell'arresto), (4) non idoneo per LP (ovvero, la tomografia computerizzata cerebrale ha mostrato grave edema cerebrale, obliterazione delle cisterne basali, lesione occulta della massa intracranica, terapia antipiastrinica, terapia anticoagulante o coagulopatia: conta piastrinica < 40 x 103/mL o rapporto internazionale normalizzato (INR) > 1,5) (5) sull'ossigenazione extracorporea della membrana, (6) non ci sono parenti stretti che acconsentono alla PL e (7) rifiuto di ulteriori trattamenti da parte del parente prossimo.

2.2. Protocollo TTM: TTM viene applicato utilizzando dispositivi di raffreddamento (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA). La temperatura target di 33°C viene mantenuta per 24 h con successivo riscaldamento a 37°C ad una velocità di 0,25°C/h. La temperatura viene monitorata utilizzando una sonda di temperatura esofagea e della vescica. ADMS™ (Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Seoul, Corea) viene utilizzato per monitorare la profondità dell'anestesia. Midazolam (0,05 mg/kg in bolo endovenoso, seguito da un'infusione continua endovenosa titolata a una dose compresa tra 0,05 e 0,2 mg/kg/h) e cisatracurio (0,15 mg/kg in bolo endovenoso, seguito da un'infusione fino a 0,3 mg/kg /h) vengono somministrati per la sedazione e il controllo dei brividi. L'elettroencefalografia viene eseguita se c'è un persistente deterioramento del livello di coscienza del paziente, movimenti involontari o convulsioni. Se vi è evidenza di convulsioni elettrografiche o diagnosi clinica di convulsioni, vengono somministrati farmaci antiepilettici; levetiracetam (dose di carico 2 g in bolo per via endovenosa e dose di mantenimento, 1 g in bolo due volte al giorno, per via endovenosa). La rianimazione con fluidi o vasopressori vengono somministrati quando necessario per mantenere la pressione arteriosa media tra 85 e 100 mm Hg.

2.3. Raccolta dati: Dal database vengono raccolti i seguenti dati: età, sesso, presenza di un testimone al momento del collasso, rianimazione cardiopolmonare (RCP) di astanti, primo ritmo monitorato, eziologia dell'arresto cardiaco, tempo dal collasso alla RCP (no tempo di flusso), tempo dalla RCP al ROSC (tempo di flusso basso), punteggio SOF (Sequential Organ Failure Assessment), ICP misurato immediatamente dopo il ROSC, tempo dal ROSC all'inserimento di un catetere di drenaggio lombare posizionato attraverso l'interspazio vertebrale lombare nello spazio subaracnoideo (tempo ICP) e CPC a 6 mesi dopo il ROSC.

2.4. Controllo ICP tramite drenaggio lombare del CSF: i ricercatori hanno eseguito il drenaggio lombare del CSF a livello della colonna lombare tra L3 e L4 con il paziente sdraiato in posizione di decubito laterale con anche e ginocchia flesse. Un catetere di drenaggio lombare viene inserito utilizzando un kit di accessori lombari HermeticTM (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA) nei pazienti. Il monitoraggio ICP tramite catetere di drenaggio lombare viene praticato utilizzando LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Germania). Le strategie di controllo dell'ICP vengono avviate quando l'ICP supera i 15 mmHg in assenza di stimoli nocivi alla velocità di 10~20 ml/h tramite un catetere di drenaggio lombare fino a quando l'ICP è inferiore a 15 mmHg.

2.5. Protocollo e analisi MRI: gli investigatori hanno un protocollo di risonanza magnetica (MRI) standardizzato per OHCA non traumatici. L'imaging MRI include l'immagine pesata in diffusione (DWI) e la mappa del coefficiente di diffusione apparente (ADC). La risonanza magnetica si ottiene tra 72 e 96 ore dopo il ROSC. Quaranta sezioni DWI contigue per paziente vengono acquisite utilizzando uno scanner 3T (Achieva 3 T; Philips Medical System, Paesi Bassi). Lo standard di b=1000 s/mm2 viene utilizzato per tutti i DWI. Le mappe ADC sono create dal calcolo mono-esponenziale di DWI con un software commerciale e un sistema di workstation (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germania). Per l'analisi quantitativa dell'ADC, le immagini vengono elaborate e analizzate utilizzando un software (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, The University of Oxford) in grado di estrarre il tessuto cerebrale eliminando il cranio, la struttura ottica e i tessuti molli extracraniali. Le immagini vengono recuperate in formato Digital Imaging and Communications in Medicine dai server del sistema di archiviazione e comunicazione delle immagini presso l'ospedale e vengono convertite in formato NITFI utilizzando MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). Le soglie ADC vanno da 0 a 2200 X 10-6 mm2/s per escludere artefatti o CSF ​​puro. La percentuale di voxel (PV) significa che il numero di voxel dell'edema cerebrale è diviso per il numero totale di voxel.

La percentuale di voxel dei valori ADC (PV):

PV dell'edema citotossico = (numeri voxel del valore ADC (da 0 a 600 X 10-6 mm2/s))/(numeri voxel del valore ADC (da 0 a 2200 X 10-6 mm2/s))

PV dell'edema vasogenico = (Numero voxel del valore ADC (da 1050 a 2200 X 10-6 mm2/s))/(Numero voxel del valore ADC (da 0 a 2200 X 10-6 mm2/s))

2.6. Analisi statistica: i ricercatori riportano le variabili continue come mediana con intervallo interquartile o come media e deviazione standard a seconda della distribuzione normale. Le variabili categoriali sono riportate come frequenze e percentuali. Gli investigatori eseguono il punteggio di propensione corrispondente all'età, al sesso, alla presenza di un testimone al momento del collasso, alla RCP degli astanti, al primo ritmo monitorato, alle cause di CA, al tempo di assenza di flusso, al tempo di flusso basso, al punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e ICP immediatamente dopo il ROSC tra i due gruppi. I confronti tra i due gruppi vengono effettuati utilizzando il test del chi-quadrato, il test esatto di Fisher, il test U di Mann-Whitney o il test t a due code. I modelli di regressione logistica multivariata sono costruiti per identificare l'effetto del drenaggio lombare del CSF sull'esito neurologico. L'analisi di Kaplan-Meier viene eseguita per valutare l'effetto del drenaggio lombare del CSF sull'esito neurologico a 6 mesi dopo il ROSC. L'odds ratio stimato è considerato per valutare il rischio. Tutte le analisi statistiche vengono eseguite utilizzando il software PASW/SPSSTM, versione 18 (IBM Inc., Chicago, USA). I risultati sono considerati significativi a P <0,05.