Die Wirkung der lumbalen Liquordrainage auf die Verbesserung des neurologischen Ergebnisses bei OHCA unterzog sich einer TTM

1. Einleitung: Eine globale zerebrale ischämische Reperfusionshirnverletzung nach Herzstillstand (CA) kann zu intrakranieller Hypertonie und gelegentlich zu akuter Hirnschwellung führen. Selbst kleine Zunahmen des Gehirnvolumens aufgrund von Ödemen können aufgrund der starren Hülle des Gehirns zu schädlichen Erhöhungen des intrakraniellen Drucks führen. Die früheren Studien zeigten, dass ein höherer intrakranieller Druck (ICP) stark mit einem schlechten Ergebnis assoziiert war und vorhersagbar schien, und ein höherer ICP nach einer globalen zerebralen Ischämie unmittelbar nach der Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC) und einer schweren Störung der Blut-Hirn-Schranke (BBB). begann 24 h nach ROSC in der Gruppe mit schlechtem neurologischem Ergebnis, die mit Zieltemperaturmanagement (TTM) behandelt wurde.

   Zur Behandlung von erhöhtem ICP bei Schädel-Hirn-Trauma wurden mehrere Therapieansätze etabliert, darunter TTM, Kopfhochlagerung, Sedierung, Volumentherapie, Aufrechterhaltung einer adäquaten arteriellen Oxygenierung, Liquordrainage über eine Ventrikulostomie, moderate Hyperventilation und Mannitolgabe. Trotz dieser verschiedenen Therapien spricht jedoch eine beträchtliche Anzahl von Patienten nicht auf aggressive Behandlungsstrategien an. In den letzten Jahrzehnten galt eine kontrollierte lumbale Liquordrainage (CSF) aufgrund der Möglichkeit einer transtentoriellen oder Tonsillenherniation als kontraindiziert bei erhöhtem ICP. Im Gegensatz dazu legte ein kürzlich erschienener Bericht über die Verwendung der lumbalen Liquordrainage zur Behandlung von refraktär erhöhtem ICP nahe, dass diese umstrittene therapeutische Strategie effizient und eine wertvolle Behandlung sein könnte, wenn sie bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit erkennbaren basalen Zisternen und kontrollierter Liquorfreisetzung unter Überwachung des ICP angewendet wird und Vitalzeichen. Außerdem ist ein Großteil des Liquorvolumens in den Subarachnoidalräumen und Zisternen um das Gehirn herum vorhanden. Dieser Liquor ist für eine Drainage durch Ventrikulostomien nicht zugänglich, ist aber durch eine Lumbaldrainage zugänglich.

   Nach unserem besten Wissen gibt es jedoch keine Studie über die Wirkung der lumbalen Liquordrainage zur Verbesserung des neurologischen Ergebnisses bei CA-Patienten, die mit TTM behandelt wurden. Die Forscher zielen darauf ab, die Wirkung der lumbalen Liquordrainage auf das neurologische Ergebnis bei mit TTM behandelten Post-CA-Patienten zu bewerten.

2. Methoden: Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Chungnam National University Medical Center (CNUH IRB 2019-07-033-003) genehmigt. Die Ermittler werden vor der Aufnahme die Genehmigung und Zustimmung der nächsten Angehörigen einholen.

2.1. Studiendesign und Patienten: Dies ist eine prospektive monozentrische Studie, die von Mai 2020 bis November 2021 an Patienten durchgeführt wurde, die nach OHCA mit TTM behandelt wurden. Der primäre Endpunkt ist die Messung der Wirkung der lumbalen Liquordrainage auf das neurologische Ergebnis unter Verwendung der Cerebral Performance Categories (CPC)-Skala von Glasgow-Pittsburgh bei mit TTM behandelten Post-CA-Patienten. Der sekundäre Endpunkt ist die Messung der Wirkung der lumbalen Liquordrainage auf die Abschwächung des Hirnödems mittels MRT bei Post-CA-Patienten, die mit TTM behandelt wurden. Die Daten werden aus der elektrischen Krankenakte erhoben. Die Untersucher bezeichnen die Patienten, die mit unserem Standardprotokoll behandelt werden, als nicht-lumbale Liquor-Drainage-Gruppe, während die Patienten, die mit dem Protokoll und der lumbalen Liquor-Drainage behandelt werden, als lumbale Liquor-Drainage-Gruppe bezeichnet werden. Die Ermittler messen die neurologischen Ergebnisse 6 Monate nach ROSC unter Verwendung der CPC-Skala, entweder durch persönliche Interviews oder strukturierte Telefoninterviews. Telefoninterviews werden von einem Notarzt durchgeführt, der vollständig über das Protokoll informiert und für die Prognose des Patienten blind ist. Der CPC-Score klassifiziert Patienten in 5 Kategorien: CPC 1 (gute Leistung), CPC 2 (mäßige Behinderung), CPC 3 (schwere Behinderung), CPC 4 (vegetativer Zustand) oder CPC 5 (Hirntod oder Tod). Die Gruppe mit gutem Ergebnis ist als CPC 1 oder 2 definiert und die Gruppe mit schlechtem Ergebnis als CPC zwischen 3 und 5. Reanimierte Patienten mit Herzstillstand, deren GCS nach ROSC 8 oder weniger beträgt und die sich einer TTM unterziehen, werden in die Studie aufgenommen. Die Ausschlusskriterien für diese Studie sind wie folgt: (1) < 18 Jahre alt, (2) traumatische CA oder unterbrochene TTM (aufgrund hämodynamischer Instabilität), (3) nicht für TTM geeignet (d. h. intrakranielle Blutung, aktive Blutung, bekannte unheilbare Krankheit oder schlechter neurologischer Zustand vor der Verhaftung), (4) nicht für LP in Frage kommen (d. h. die Computertomographie des Gehirns zeigte ein schweres zerebrales Ödem, Obliteration der basalen Zisternen, okkulte intrakranielle Raumforderung, Thrombozytenaggregationshemmung, Antikoagulationstherapie oder Koagulopathie): Thrombozytenzahl < 40 x 103/ml oder international normalisiertes Verhältnis (INR) > 1,5) (5) bei extrakorporaler Membranoxygenierung, (6) es gibt keine nächsten Angehörigen, die einer LP zustimmen, und (7) Verweigerung einer weiteren Behandlung durch den nächsten Angehörigen.

2.2. TTM-Protokoll: TTM wird mit Kühlgeräten (Arctic Sun® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA) appliziert. Die Zieltemperatur von 33°C wird für 24 h gehalten mit anschließender Wiedererwärmung auf 37°C mit einer Rate von 0,25°C/h. Die Temperatur wird mit einer Ösophagus- und Blasentemperatursonde überwacht. Zur Überwachung der Anästhesietiefe wird ADMS™ (Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Seoul, Korea) verwendet. Midazolam (0,05 mg/kg intravenöser Bolus, gefolgt von einer titrierten intravenösen Dauerinfusion in einer Dosis zwischen 0,05 und 0,2 mg/kg/h) und Cisatracurium (0,15 mg/kg intravenöser Bolus, gefolgt von einer Infusion von bis zu 0,3 mg/kg). /h) werden zur Sedierung und Bekämpfung von Schüttelfrost verabreicht. Eine Elektroenzephalographie wird durchgeführt, wenn eine anhaltende Verschlechterung des Bewusstseinszustands des Patienten, unwillkürliche Bewegungen oder Krampfanfälle auftreten. Bei Hinweisen auf einen elektrografischen Anfall oder einer klinischen Diagnose eines Anfalls werden Antiepileptika verabreicht; Levetiracetam (Aufsättigungsdosis 2 g Bolus intravenös und Erhaltungsdosis, 1 g Bolus zweimal täglich intravenös). Bei Bedarf werden Flüssigkeitsbeatmung oder Vasopressoren verabreicht, um den mittleren arteriellen Druck zwischen 85 und 100 mmHg aufrechtzuerhalten.

2.3. Datenerhebung: Die folgenden Daten werden aus der Datenbank erhoben: Alter, Geschlecht, Anwesenheit eines Zeugen zum Zeitpunkt des Zusammenbruchs, Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) durch Zuschauer, erster überwachter Rhythmus, Ätiologie des Herzstillstands, Zeit vom Zusammenbruch bis zur CPR (Nr Durchflusszeit), Zeit von CPR bis ROSC (Low Flow Time), Sequential Organ Failure Assessment (SOF) Score, ICP unmittelbar nach ROSC gemessen, Zeit von ROSC bis zum Einführen eines lumbalen Drainagekatheters, der durch den lumbalen Wirbelzwischenraum in den Subarachnoidalraum platziert wurde (ICP-Zeit) und CPC 6 Monate nach ROSC.

2.4. ICP-Kontrolle über lumbale Liquordrainage: Die Untersucher haben die lumbale Liquordrainage auf Höhe der Lendenwirbelsäule zwischen L3 und L4 in Seitenlage mit gebeugten Hüften und Knien durchgeführt. Ein lumbaler Drainagekatheter wird unter Verwendung eines HermeticTM lumbalen Zubehörsets (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA) in die Patienten eingeführt. Das ICP-Monitoring mittels Lumbaldrainagekatheter wird mit dem LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Deutschland) praktiziert. ICP-Kontrollstrategien werden eingeleitet, wenn der ICP 15 mmHg überschreitet, ohne schädliche Reize mit einer Rate von 10–20 ml/h über einen Lumbaldrainagekatheter, bis der ICP unter 15 mmHg liegt.

2.5. MRT-Protokoll und -Analyse: Die Untersucher verfügen über ein standardisiertes Magnetresonanztomographie (MRT)-Protokoll für nicht-traumatische OHCAs. Die MRT-Bildgebung umfasst ein diffusionsgewichtetes Bild (DWI) und eine Karte des scheinbaren Diffusionskoeffizienten (ADC). Das MRT wird zwischen 72-96 h nach ROSC erhalten. Vierzig zusammenhängende DWI-Schnitte pro Patient werden unter Verwendung eines 3T-Scanners (Achieva 3T; Philips Medical System, Niederlande) erfasst. Für alle DWIs wird der Standard von b=1000 s/mm2 verwendet. ADC-Karten werden aus der monoexponentiellen Berechnung von DWI mit einem kommerziellen Software- und Workstation-System (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Deutschland) erstellt. Für die quantitative Analyse von ADC werden Bilder mithilfe von Software (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, The University of Oxford) verarbeitet und analysiert, die Hirngewebe extrahieren kann, indem Schädel, optische Strukturen und extrakranielle Weichteile entfernt werden. Bilder werden im Digital Imaging and Communications in Medicine-Format von Bildarchivierungs- und Kommunikationssystemservern im Krankenhaus abgerufen und mit MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron) in das NITFI-Format konvertiert. ADC-Schwellenwerte reichen von 0 bis 2200 x 10-6 mm2/s, um Artefakte oder reinen Liquor auszuschließen. Der Prozentsatz der Voxel (PV), der die Voxelzahl des Gehirnödems bedeutet, wird durch die Gesamtvoxelzahl dividiert.

Die % Voxel der ADC-Werte (PV):

PV des zytotoxischen Ödems = (Voxelzahlen des ADC-Werts (von 0 bis 600 x 10-6 mm2/s))/(Voxelzahlen des ADC-Werts (von 0 bis 2200 x 10-6 mm2/s))

PV des vasogenen Ödems = (Voxelzahlen des ADC-Werts (von 1050 bis 2200 x 10-6 mm2/s))/(Voxelzahlen des ADC-Werts (von 0 bis 2200 x 10-6 mm2/s))

2.6. Statistische Auswertung: Kontinuierliche Variablen geben die Untersucher je nach Normalverteilung als Median mit Interquartilsabstand oder als Mittelwert und Standardabweichung an. Kategoriale Variablen werden als Häufigkeiten und Prozentsätze angegeben. Die Ermittler führen den Propensity-Score-Abgleich mit Alter, Geschlecht, Anwesenheit eines Zeugen zum Zeitpunkt des Zusammenbruchs, HLW durch Zuschauer, ersten überwachten Rhythmus, Ursachen von CA, Zeit ohne Fluss, Zeit mit niedrigem Fluss, Bewertung des sequentiellen Organversagens (SOFA) durch , und ICP unmittelbar nach ROSC zwischen beiden Gruppen. Vergleiche zwischen den beiden Gruppen werden unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests, des exakten Fisher-Tests, des Mann-Whitney-U-Tests oder des zweiseitigen t-Tests durchgeführt. Multivariate logistische Regressionsmodelle werden erstellt, um die Wirkung der lumbalen Liquordrainage auf das neurologische Ergebnis zu identifizieren. Eine Kaplan-Meier-Analyse wird durchgeführt, um die Wirkung der lumbalen Liquordrainage auf das neurologische Ergebnis 6 Monate nach ROSC zu bewerten. Das geschätzte Quotenverhältnis wird zur Risikobewertung herangezogen. Alle statistischen Analysen werden mit der Software PASW/SPSSTM, Version 18 (IBM Inc., Chicago, USA) durchgeführt. Ergebnisse gelten als signifikant bei P < 0,05.