O Efeito da Drenagem LCR Lombar na Melhora do Resultado Neurológico em OHCA Submetidos a TTM

1. Introdução: A lesão cerebral por isquemia-reperfusão cerebral global após parada cardíaca (PC) pode levar à hipertensão intracraniana e, ocasionalmente, edema cerebral agudo. Mesmo pequenos aumentos no volume cerebral devido ao edema podem resultar em aumentos nocivos na pressão intracraniana devido ao invólucro rígido do cérebro. Os estudos anteriores demonstraram que uma pressão intracraniana (PIC) mais alta estava fortemente associada e parecia preditiva de um desfecho ruim, e uma PIC mais alta após isquemia cerebral global imediatamente após o retorno da circulação espontânea (ROSC) e ruptura grave da barreira hematoencefálica (BHE) começou 24 h após o ROSC no grupo de resultado neurológico ruim tratado com gerenciamento de temperatura alvo (TTM).

   Várias abordagens terapêuticas foram estabelecidas para o tratamento do aumento da PIC em traumatismo cranioencefálico, incluindo TTM, elevação da cabeça, sedação, ressuscitação volêmica, manutenção de oxigenação arterial adequada, drenagem do líquido cefalorraquidiano por ventriculostomia, hiperventilação moderada e administração de manitol. No entanto, apesar dessas várias terapias, um número considerável de pacientes permanece sem resposta a estratégias agressivas de tratamento. Durante as últimas décadas, a drenagem controlada do líquido cefalorraquidiano (LCR) lombar foi considerada contraindicada no cenário de aumento da PIC devido à possibilidade de herniação transtentorial ou tonsilar. Em contraste, um relatório recente sobre o uso de drenagem de LCR lombar para tratar o aumento refratário da PIC sugeriu que essa controversa estratégia terapêutica pode ser eficiente e um tratamento valioso quando aplicado a pacientes cuidadosamente selecionados com cisternas basais discerníveis e liberação controlada de LCR sob monitoramento da PIC e sinais vitais. Além disso, grande parte do volume do LCR está presente nos espaços subaracnóideos e nas cisternas ao redor do cérebro. Este LCR não é acessível para drenagem por ventriculostomias, mas é acessível por drenagem lombar.

   No entanto, até onde sabemos, não há estudo sobre o efeito da drenagem lombar do LCR para melhorar o resultado neurológico em pacientes com AC tratados com TTM. Os investigadores pretendem avaliar o efeito da drenagem do LCR lombar no resultado neurológico em pacientes pós-CA tratados com TTM.

2. Métodos: Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Chungnam National University Medical Center (CNUH IRB 2019-07-033-003). Os investigadores obterão aprovação e consentimento dos parentes mais próximos antes da inscrição.

2.1. Desenho do estudo e pacientes: Este é um estudo prospectivo de centro único realizado de maio de 2020 a novembro de 2021 em pacientes que foram tratados com TTM após OHCA. O objetivo primário é medir o efeito da drenagem do LCR lombar no resultado neurológico usando a escala de categorias de desempenho cerebral (CPC) de Glasgow-Pittsburgh em pacientes pós-CA tratados com TTM. O objetivo secundário é medir o efeito da drenagem do LCR lombar na atenuação do edema cerebral usando ressonância magnética em pacientes pós-CA tratados com TTM. Os dados são coletados do prontuário médico elétrico. Os investigadores nomeiam os pacientes tratados com nosso protocolo padrão como grupo de drenagem não lombar de LCR, enquanto os pacientes tratados com o protocolo e a drenagem lombar de LCR são chamados de grupo de drenagem lombar de LCR. Os investigadores medem os resultados neurológicos 6 meses após o ROSC usando a escala CPC, seja por meio de entrevistas face a face ou entrevistas estruturadas por telefone. As entrevistas por telefone serão realizadas por um médico de emergência que está totalmente informado sobre o protocolo e cego para o prognóstico do paciente. A pontuação do CPC classifica os pacientes em 5 categorias: CPC 1 (bom desempenho), CPC 2 (incapacidade moderada), CPC 3 (incapacidade grave), CPC 4 (estado vegetativo) ou CPC 5 (morte encefálica ou morte). O grupo de bom resultado é definido como um CPC 1 ou 2, e o grupo de mau resultado como um CPC entre 3 e 5. Pacientes ressuscitados com parada cardíaca cujo GCS é 8 ou menos após ROSC e submetidos a TTM são incluídos no estudo. Os critérios de exclusão para este estudo são os seguintes: (1) < 18 anos de idade, (2) CA traumática ou TTM interrompida (devido à instabilidade hemodinâmica), (3) não elegível para TTM (ou seja, hemorragia intracraniana, sangramento ativo, doença terminal conhecida, ou mau estado neurológico pré-paragem), (4) inelegível para LP (isto é, tomografia computadorizada do cérebro mostrou edema cerebral grave, obliteração das cisternas basais, lesão de massa intracraniana oculta, terapia antiplaquetária, terapia anticoagulante ou coagulopatia: contagem de plaquetas < 40 x 103/mL ou razão normalizada internacional (INR) > 1,5) (5) na oxigenação por membrana extracorpórea, (6) não há parentes próximos para consentir a LP e (7) recusa de tratamento adicional pelo descendente.

2.2. Protocolo TTM: TTM é aplicado usando dispositivos de resfriamento (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, EUA). A temperatura alvo de 33°C é mantida por 24 horas com posterior reaquecimento para 37°C a uma taxa de 0,25°C/h. A temperatura é monitorada usando uma sonda de temperatura esofágica e vesical. O ADMS™ (monitor de profundidade anestésica para sedação, Unimedics CO., LTD., Seul, Coréia) é usado para monitorar a profundidade da anestesia. Midazolam (0,05 mg/kg endovenoso em bolus, seguido de infusão endovenosa contínua titulada na dose entre 0,05 e 0,2 mg/kg/h) e cisatracúrio (0,15 mg/kg endovenoso em bolus, seguido de infusão de até 0,3 mg/kg /h) são administrados para sedação e controle de tremores. A eletroencefalografia é realizada se houver uma deterioração persistente do nível de consciência do paciente, movimentos involuntários ou convulsões. Se houver evidência de convulsão eletrográfica ou diagnóstico clínico de convulsão, são administrados medicamentos antiepilépticos; levetiracetam (dose de ataque 2 g em bolus por via intravenosa e dose de manutenção, 1 g em bolus duas vezes ao dia, por via intravenosa). Ressuscitação com fluidos ou vasopressores são administrados quando necessário para manter a pressão arterial média entre 85 e 100 mm Hg.

2.3. Coleta de dados: Os seguintes dados são coletados do banco de dados: idade, sexo, presença de uma testemunha no momento do colapso, ressuscitação cardiopulmonar (RCP) do espectador, primeiro ritmo monitorado, etiologia da parada cardíaca, tempo desde o colapso até a RCP (sem tempo de fluxo), tempo de RCP a ROSC (tempo de baixo fluxo), escore de avaliação sequencial de falência de órgãos (SOF), ICP medido imediatamente após o ROSC, tempo de ROSC até a inserção de um cateter de drenagem lombar colocado através do interespaço vertebral lombar no espaço subaracnóideo (tempo ICP) e CPC aos 6 meses após o ROSC.

2.4. Controle da PIC via drenagem lombar do LCR: Os investigadores realizaram a drenagem lombar do LCR no nível da coluna lombar entre L3 e L4 com o paciente deitado em decúbito lateral com quadris e joelhos flexionados. Um cateter de drenagem lombar é inserido usando um kit de acessórios lombares HermeticTM (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, EUA) nos pacientes. O monitoramento da PIC via cateter de drenagem lombar é praticado usando o LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Alemanha). As estratégias de controle da PIC são iniciadas quando a PIC excede 15 mmHg na ausência de estímulos nocivos na taxa de 10 a 20 ml/h por meio de um cateter de drenagem lombar até que a PIC seja inferior a 15 mmHg.

2.5. Protocolo e análise de ressonância magnética: os investigadores têm um protocolo padronizado de ressonância magnética (RM) para OHCAs não traumáticos. A imagem de ressonância magnética inclui imagem ponderada por difusão (DWI) e mapa de coeficiente de difusão aparente (ADC). A ressonância magnética é obtida entre 72-96 h após o ROSC. Quarenta seções DWI contíguas por paciente são adquiridas usando um scanner 3T (Achieva 3 T; Philips Medical System, Holanda). O padrão de b=1000 s/mm2 é usado para todos os DWIs. Os mapas ADC são criados a partir do cálculo monoexponencial de DWI com um software comercial e sistema de estação de trabalho (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemanha). Para análise quantitativa de ADC, as imagens são processadas e analisadas usando software (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, The University of Oxford) que pode extrair tecido cerebral eliminando crânio, estrutura óptica e tecidos moles extracranianos. As imagens são recuperadas no formato Digital Imaging and Communications in Medicine dos servidores do sistema de comunicação e arquivamento de imagens no hospital e são convertidas para o formato NITFI usando o MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). Os limites do ADC variam de 0 a 2200 X 10-6 mm2/s para excluir artefatos ou CSF puro. A porcentagem de voxels (PV) significa que o número de voxels de edema cerebral é dividido pelo número total de voxels.

A % de voxels dos valores de ADC (PV):

PV de edema citotóxico = (números de voxels do valor ADC (de 0 a 600 X 10-6 mm2/s))/(números de voxels do valor ADC (de 0 a 2200 X 10-6 mm2/s))

PV de edema vasogênico = (números de voxels do valor de ADC (de 1050 a 2200 X 10-6 mm2/s))/(números de voxels do valor de ADC (de 0 a 2200 X 10-6 mm2/s))

2.6. Análise estatística: Os investigadores relatam variáveis ​​contínuas como mediana com intervalo interquartílico ou como média e desvio padrão, dependendo da distribuição normal. As variáveis ​​categóricas são relatadas como frequências e porcentagens. Os investigadores realizam a correspondência do escore de propensão com idade, sexo, presença de uma testemunha no momento do colapso, RCP do espectador, primeiro ritmo monitorado, causas de PCR, tempo sem fluxo, tempo de baixo fluxo, avaliação sequencial de falência de órgãos (SOFA) , e ICP imediatamente após ROSC entre os dois grupos. As comparações entre os dois grupos são feitas usando o teste do qui-quadrado, o teste exato de Fisher, o teste U de Mann-Whitney ou o teste t bicaudal. Modelos de regressão logística multivariados são construídos para identificar o efeito da drenagem do LCR lombar no resultado neurológico. A análise de Kaplan-Meier é realizada para avaliar o efeito da drenagem do LCR lombar no resultado neurológico 6 meses após o ROSC. A razão de chances estimada é considerada para avaliar o risco. Todas as análises estatísticas são realizadas com o software PASW/SPSSTM, versão 18 (IBM Inc., Chicago, EUA). Os resultados são considerados significativos em P < 0,05.