腰椎脑脊液引流对 OHCA 接受 TTM 的神经系统结果改善的影响

1. 简介：心脏骤停 (CA) 后的全脑缺血再灌注性脑损伤可导致颅内高压，偶尔会导致急性脑肿胀。 由于大脑的刚性包裹，即使水肿导致的脑容量小幅增加也会导致有害的颅内压增加。 之前的研究表明，较高的颅内压 (ICP) 与不良结果密切相关并且似乎预示着不良结果，并且在自主循环 (ROSC) 恢复后立即发生全脑缺血和严重的血脑屏障 (BBB) 破坏后 ICP 较高在接受目标温度管理 (TTM) 治疗的神经功能不良组中，ROSC 后 24 小时开始。

   已经建立了几种治疗创伤性脑损伤 ICP 增加的治疗方法，包括 TTM、头部抬高、镇静、容量复苏、维持足够的动脉氧合、通过脑室造口术进行脑脊液引流、适度过度通气和甘露醇给药。 然而，尽管有这些不同的疗法，相当多的患者仍然对积极的管理策略无反应。 在过去的几十年中，控制性腰椎脑脊液 (CSF) 引流被认为在 ICP 增加的情况下是禁忌的，因为有可能发生小脑幕疝或扁桃体疝。 相比之下，最近一份关于使用腰椎脑脊液引流治疗顽固性颅内压增高的报告表明，这种有争议的治疗策略可能是有效的，并且在应用于精心挑选的患者时可能是一种有价值的治疗，这些患者具有可辨别的基底池并且在颅内压监测下控制脑脊液释放和生命体征。 此外，大部分脑脊液体积存在于大脑周围的蛛网膜下腔和脑池中。 该脑脊液无法通过脑室造口术进行引流，但可通过腰椎引流进行。

   然而，据我们所知，尚无关于腰椎 CSF 引流改善接受 TTM 治疗的 CA 患者神经系统结果的影响的研究。 研究人员旨在评估腰椎 CSF 引流对接受 TTM 治疗的 CA 后患者神经系统结果的影响。

2. 方法：本研究经忠南国立大学医学中心机构审查委员会批准（CNUH IRB 2019-07-033-003）。 研究者在入组前会征得近亲的同意和同意。

2.1. 研究设计和患者：这是一项前瞻性单中心研究，于 2020 年 5 月至 2021 年 11 月对 OHCA 后接受 TTM 治疗的患者进行。 主要终点是在接受 TTM 治疗的 CA 后患者中使用格拉斯哥-匹兹堡脑性能类别 (CPC) 量表测量腰椎 CSF 引流对神经系统结果的影响。 次要终点是在接受 TTM 治疗的 CA 后患者中使用 MRI 测量腰椎 CSF 引流对减轻脑水肿的影响。 数据是从电子病历中收集的。 研究人员将接受我们标准方案治疗的患者命名为非腰椎 CSF 引流组，而接受该方案和腰椎 CSF 引流治疗的患者称为腰椎 CSF 引流组。 研究人员通过面对面访谈或结构化电话访谈，使用 CPC 量表测量 ROSC 后 6 个月的神经学结果。 电话访谈将由一位急诊医生进行，他完全了解该方案并且不知道患者的预后。 CPC 评分将患者分为 5 类：CPC 1（良好表现）、CPC 2（中度残疾）、CPC 3（严重残疾）、CPC 4（植物人状态）或 CPC 5（脑死亡或死亡）。 良好结果组定义为 CPC 1 或 2，不良结果组定义为 CPC 3 至 5。ROSC 后 GCS 为 8 或以下且接受 TTM 的复苏心脏骤停患者被纳入研究。 本研究的排除标准如下：(1) < 18 岁，(2) 外伤性 CA 或 TTM 中断（由于血液动力学不稳定），(3) 不符合 TTM 条件（即颅内出血、活动性出血、已知的绝症，或逮捕前神经系统状态不佳），(4) 不符合 LP 的条件（即脑计算机断层扫描显示严重脑水肿、基底池闭塞、隐匿性颅内占位性病变、抗血小板治疗、抗凝治疗或凝血病：血小板计数 < 40 x 103/mL 或国际标准化比率 (INR) > 1.5) (5) 进行体外膜肺氧合，(6) 没有近亲同意 LP，以及 (7) 拒绝进一步治疗近亲。

2.2. TTM 方案：使用冷却装置（Arctic Sun® Energy Transfer Pads TM，Medivance Corp.，路易斯维尔，美国）应用 TTM。 33°C 的目标温度保持 24 小时，随后以 0.25°C /h 的速率重新升温至 37°C。 使用食道和膀胱温度探头监测温度。 ADMS™（Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Seoul, Korea）用于监测麻醉深度。 咪达唑仑（0.05 mg/kg 静脉推注，随后以 0.05 至 0.2 mg/kg/h 的剂量滴定静脉连续输注）和顺式阿曲库铵（0.15 mg/kg 静脉推注，随后输注高达 0.3 mg/kg /h) 用于镇静和控制颤抖。 如果患者的意识水平持续恶化、不自主运动或癫痫发作，则进行脑电图检查。 如果有癫痫发作的证据或临床诊断为癫痫发作，则给予抗癫痫药物；左乙拉西坦（负荷剂量 2 g 静脉推注和维持剂量，1 g 推注，每日两次，静脉内）。 必要时给予液体复苏或血管加压药以将平均动脉压维持在 85 至 100 毫米汞柱之间。

2.3. 数据收集：从数据库中收集以下数据：年龄、性别、倒塌时有目击者在场、旁观者心肺复苏 (CPR)、首次监测的心律、心脏骤停的病因、从倒塌到 CPR 的时间（无流量时间），从 CPR 到 ROSC 的时间（低流量时间），序贯器官衰竭评估 (SOF) 评分，ROSC 后立即测量的 ICP，从 ROSC 到将腰椎引流管插入蛛网膜下腔的时间（ICP 时间）和 ROSC 后 6 个月的 CPC。

2.4. 通过腰椎 CSF 引流控制 ICP：研究人员在 L3 和 L4 之间的腰椎水平上进行了腰椎 CSF 引流，患者处于侧卧位，臀部和膝盖弯曲。 使用 HermeticTM 腰椎附件套件（Integra Neurosciences，Plainsboro，NJ，USA）在患者体内插入腰椎引流管。 使用 LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Germany) 通过腰椎引流管进行 ICP 监测。 当 ICP 在没有伤害性刺激的情况下以 10~20 ml/h 的速度通过腰椎引流管超过 15 mmHg 时开始 ICP 控制策略，直到 ICP 小于 15 mmHg。

2.5. MRI 方案和分析：研究人员针对非创伤性 OHCA 制定了标准化磁共振成像 (MRI) 方案。 MRI 成像包括弥散加权图像 (DWI) 和表观弥散系数 (ADC) 图。 MRI 是在 ROSC 后 72-96 小时之间获得的。 使用 3T 扫描仪（Achieva 3 T；飞利浦医疗系统，荷兰）获取每位患者 40 个连续的 DWI 切片。 b=1000 s/mm2 的标准用于所有 DWI。 ADC 图是使用商业软件和工作站系统（Leonardo MR Workplace；Siemens Medical Solutions，Erlangen，Germany）根据 DWI 的单指数计算创建的。 对于 ADC 的定量分析，使用软件（FMRIB 软件库，5.0 (c) 版 2012，牛津大学）处理和分析图像，该软件可以通过消除颅骨、光学结构和颅外软组织来提取脑组织。 从医院的图片存档和通信系统服务器以医学数字成像和通信格式检索图像，并使用 MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron) 将图像转换为 NITFI 格式。 ADC 阈值范围为 0 至 2200 X 10-6 mm2/s，以排除人工制品或纯 CSF。 体素百分比 (PV) 表示脑水肿的体素数除以总体素数。

ADC 值 (PV) 的 % 体素：

细胞毒性水肿的 PV =（ADC 值的体素数（从 0 到 600 X 10-6 mm2/s））/（ADC 值的体素数（从 0 到 2200 X 10-6 mm2/s））

血管源性水肿的 PV =（ADC 值的体素数（从 1050 到 2200 X 10-6 mm2/s））/（ADC 值的体素数（从 0 到 2200 X 10-6 mm2/s））

2.6. 统计分析：研究人员将连续变量报告为具有四分位数范围的中位数或取决于正态分布的均值和标准差。 分类变量报告为频率和百分比。 调查人员根据年龄、性别、倒塌时有目击者在场、旁观者 CPR、首次监测心律、CA 原因、无流量时间、低流量时间、序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分进行倾向评分匹配, 和 ICP 在两组之间的 ROSC 之后立即。 两组之间的比较使用卡方检验、Fisher 精确检验、Mann-Whitney U 检验或双尾 t 检验。 建立多变量逻辑回归模型以确定腰椎 CSF 引流对神经系统结果的影响。 进行 Kaplan-Meier 分析以评估腰椎 CSF 引流对 ROSC 后 6 个月神经系统结果的影响。 估计的比值比被认为是评估风险。 所有统计分析均使用 PASW/SPSSTM 软件 18 版（IBM Inc.，芝加哥，美国）进行。 当 P < 0.05 时，结果被认为是显着的。