Lannerangan CSF:n tyhjennysvaikutus neurologisten tulosten paranemiseen OHCA:ssa tehtiin TTM

1. Johdanto: Sydämenpysähdyksen (CA) jälkeinen globaali aivoiskeeminen reperfuusio-aivovaurio voi johtaa kallonsisäiseen verenpaineeseen ja toisinaan akuuttiin aivojen turvotukseen. Pienetkin turvotuksesta johtuvat aivojen tilavuuden lisäykset voivat johtaa haitalliseen kallonsisäisen paineen nousuun aivojen jäykän kotelon vuoksi. Aiemmat tutkimukset osoittivat, että korkeampi kallonsisäinen paine (ICP) liittyi vahvasti huonoon lopputulokseen ja näytti ennustavan sitä, ja korkeampi ICP globaalin aivoiskemian jälkeen heti spontaanin verenkierron (ROSC) palautumisen jälkeen ja vakavan veri-aivoesteen (BBB) ​​häiriön jälkeen. alkoi 24 tuntia ROSC:n jälkeen huonon neurologisen lopputuloksen ryhmässä, jota hoidettiin tavoitelämpötilan hallinnassa (TTM).

   Useita terapeuttisia lähestymistapoja on perustettu kohonneen ICP:n hoitoon traumaattisessa aivovammassa, mukaan lukien TTM, pään kohottaminen, sedaatio, tilavuus elvytys, riittävän valtimon hapetuksen ylläpito, aivo-selkäydinnesteen poisto ventrikulostoman kautta, kohtalainen hyperventilaatio ja mannitolin antaminen. Näistä erilaisista hoidoista huolimatta huomattava määrä potilaita ei kuitenkaan reagoi aggressiivisiin hoitostrategioihin. Viime vuosikymmeninä kontrolloitua lumbaalisen aivo-selkäydinnesteen (CSF) poistoa on pidetty vasta-aiheisena kohonneen ICP:n yhteydessä transtentoriaalisen tai nielurisan tyrän mahdollisuuden vuoksi. Sitä vastoin äskettäin julkaistu raportti lannerangan aivo-selkäydinnesteen vedenpoiston käytöstä refraktorisen kohonneen ICP:n hoitoon ehdotti, että tämä kiistanalainen terapeuttinen strategia voisi olla tehokas ja arvokas hoito, kun sitä sovelletaan huolellisesti valituille potilaille, joilla oli havaittavissa olevat tyvisäiliöt ja CSF:n hallittu vapautuminen ICP:n seurannassa. ja elintärkeitä merkkejä. Lisäksi suuri osa CSF-tilavuudesta on läsnä subarachnoidaalisissa tiloissa ja aivojen ympärillä olevissa vesisäiliöissä. Tämä aivo-selkäydinneste ei ole käytettävissä ventriculostomioiden avulla, mutta siihen pääsee lanneradan avulla.

   Tietojemme mukaan ei kuitenkaan ole olemassa tutkimusta lannerangan CSF:n vedenpoiston vaikutuksesta neurologisten tulosten parantamiseen TTM-hoitoa saavilla CA-potilailla. Tutkijat pyrkivät arvioimaan lannerangan CSF:n vedenpoiston vaikutusta TTM:llä hoidettujen CA-potilaiden neurologiseen lopputulokseen.

2. Menetelmät: Tämän tutkimuksen hyväksyi Chungnamin kansallisen yliopiston lääketieteellisen keskuksen (CNUH IRB 2019-07-033-003) institutionaalinen arviointilautakunta. Tutkijat saavat hyväksynnän ja suostumuksen lähiomaisilta ennen ilmoittautumista.

2.1. Tutkimussuunnitelma ja potilaat: Tämä on prospektiivinen yhden keskuksen tutkimus, joka suoritettiin toukokuusta 2020 marraskuuhun 2021 potilaille, joita on hoidettu TTM:llä OHCA:n jälkeen. Ensisijainen päätetapahtuma on mitata lannerangan CSF:n vedenpoiston vaikutusta neurologiseen lopputulokseen Glasgow-Pittsburghin aivojen suorituskykykategorioiden (CPC) asteikolla TTM:llä hoidetuilla CA-potilailla. Toissijainen päätepiste on mitata lannerangan CSF:n vedenpoiston vaikutusta aivoturvotuksen heikkenemiseen käyttämällä MRI:tä CA:n jälkeisillä potilailla, joita hoidetaan TTM:llä. Tiedot kerätään sähköisestä sairauskertomuksesta. Tutkijat nimeävät potilaat, joita hoidetaan standardiprotokollamme ei-lanne-CSF-drenaatioryhmäksi, kun taas protokollalla ja lannerangan CSF-drenaatiolla hoidettuja potilaita kutsutaan lanne-CSF-drenaatioryhmäksi. Tutkijat mittaavat neurologisia tuloksia 6 kuukautta ROSC:n jälkeen CPC-asteikolla joko kasvokkain haastatteluilla tai strukturoiduilla puhelinhaastatteluilla. Puhelinhaastattelut suorittaa päivystyslääkäri, joka on täysin tietoinen protokollasta ja sokea potilaan ennusteen suhteen. CPC-pisteet luokittelevat potilaat viiteen luokkaan: CPC 1 (hyvä suorituskyky), CPC 2 (kohtalainen vamma), CPC 3 (vaikea vamma), CPC 4 (vegetatiivinen tila) tai CPC 5 (aivokuolema tai -kuolema). Hyvä tulosryhmä määritellään CPC-arvoksi 1 tai 2 ja huonon tuloksen ryhmä CPC-arvoksi 3–5. Tutkimukseen otetaan mukaan elvytetyt sydänpysähdyspotilaat, joiden GCS on 8 tai vähemmän ROSC:n jälkeen ja joille tehdään TTM. Tämän tutkimuksen poissulkemiskriteerit ovat seuraavat: (1) alle 18-vuotias, (2) traumaattinen CA tai keskeytynyt TTM (hemodynaamisen epävakauden vuoksi), (3) ei kelpaa TTM:ään (eli kallonsisäinen verenvuoto, aktiivinen verenvuoto, tunnettu terminaalinen sairaus tai huono neurologinen tila ennen pysähtymistä), (4) ei kelpaa LP:hen (eli aivojen tietokonetomografia osoitti vakavaa aivoturvotusta, tyvisäiliöiden häviämistä, okkultista kallonsisäistä massaleesiota, verihiutaleiden vastaista hoitoa, antikoagulaatiohoitoa tai koagulopatiaa: verihiutaleiden määrä < 40 x 103/ml tai kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) > 1,5) (5) kehonulkoisen kalvon hapetus, (6) ei ole lähisukulaisia, jotka olisivat suostuneet LP: hen ja (7) potilas kieltäytyy jatkohoidosta. lähiomainen.

2.2. TTM-protokolla: TTM:ää käytetään jäähdytyslaitteilla (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA). Tavoitelämpötila 33 °C pidetään yllä 24 tuntia, minkä jälkeen se lämmitetään uudelleen 37 °C:seen nopeudella 0,25 °C/h. Lämpötilaa seurataan ruokatorven ja virtsarakon lämpötila-anturin avulla. Anestesian syvyyden tarkkailuun käytetään ADMS™-laitetta (Anestesian Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Soul, Korea). Midatsolaami (0,05 mg/kg suonensisäinen bolus, jota seuraa titrattu suonensisäinen jatkuva infuusio annoksella 0,05–0,2 mg/kg/h) ja sisatrakurium (0,15 mg/kg suonensisäinen bolus, jonka jälkeen infuusio on enintään 0,3 mg/kg /h) annetaan sedaatioon ja vilunväristöiden hallintaan. Elektroenkefalografia tehdään, jos potilaan tajuntataso heikkenee jatkuvasti, tapahtuu tahattomia liikkeitä tai kohtauksia. Jos on näyttöä sähkögrafisesta kohtauksesta tai kohtauksen kliininen diagnoosi, annetaan epilepsialääkkeitä; levetirasetaami (latausannos 2 g bolusta suonensisäisesti ja ylläpitoannos, 1 g bolus kahdesti vuorokaudessa, laskimoon). Nesteelvytystä tai vasopressoreita annetaan tarvittaessa keskimääräisen valtimopaineen pitämiseksi välillä 85-100 mmHg.

2.3. Tiedonkeruu: Tietokannasta kerätään seuraavat tiedot: ikä, sukupuoli, todistajan läsnäolo romahduksen hetkellä, sivustakatsojan kardiopulmonaalinen elvytys (CPR), ensimmäinen tarkkailtava rytmi, sydämenpysähdyksen etiologia, aika romahduksesta elvytyshetkeen (ei virtausaika), aika elvytysvaiheesta ROSC:hen (alhainen virtausaika), peräkkäisen elinten vajaatoiminnan arvioinnin (SOF) pistemäärä, ICP mitattuna välittömästi ROSC:n jälkeen, aika ROSC:stä lannenikaman välitilan kautta subarachnoidaalitilaan asetetun lannerangan drenaatiokatetrin asettamiseen. (ICP-aika) ja CPC 6 kuukauden kuluttua ROSC:stä.

2.4. ICP-hallinta lannerangan CSF:n drenaatiolla: Tutkijat ovat suorittaneet lannerangan CSF-drienatoinnin lannerangan tasolla L3:n ja L4:n välillä potilaan ollessa makuuasennossa sivusuunnassa lonkat ja polvet koukussa. Lanneradan tyhjennyskatetri asetetaan potilaisiin käyttämällä HermeticTM lannerangan lisätarvikesarjaa (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA). ICP-seurantaa lannerangan tyhjennyskatetrin kautta harjoitetaan LiquoGuard®:lla (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Saksa). ICP-hallintastrategiat käynnistetään, kun ICP ylittää 15 mmHg ilman haitallisia ärsykkeitä nopeudella 10-20 ml/h lannerangan tyhjennyskatetrin kautta, kunnes ICP on alle 15 mmHg.

2.5. MRI-protokolla ja analyysi: Tutkijoilla on standardisoitu magneettikuvaus (MRI) -protokolla ei-traumaattisia OHCA:ita varten. MRI-kuvaus sisältää diffuusiopainotetun kuvan (DWI) ja näennäisen diffuusiokertoimen (ADC) kartan. MRI saadaan 72-96 tuntia ROSC:n jälkeen. Neljäkymmentä peräkkäistä DWI-leikkaa potilasta kohden hankitaan käyttämällä 3T-skanneria (Achieva 3 T; Philips Medical System, Alankomaat). Kaikille DWI:ille käytetään standardia b=1000 s/mm2. ADC-kartat luodaan DWI:n monoeksponentiaalisesta laskennasta kaupallisella ohjelmistolla ja työasemajärjestelmällä (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Saksa). ADC:n kvantitatiivista analyysiä varten kuvat käsitellään ja analysoidaan käyttämällä ohjelmistoa (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, University of Oxford), joka voi erottaa aivokudosta poistamalla kallon, optisen rakenteen ja kallon ulkopuoliset pehmytkudokset. Kuvat haetaan Digital Imaging and Communications in Medicine -muodossa sairaalan kuvien arkistointi- ja viestintäjärjestelmän palvelimilta ja muunnetaan NITFI-muotoon MRIcronilla (http://www.nitrc.org/projects/mricron). ADC-kynnykset vaihtelevat välillä 0-2200 X 10-6 mm2/s artefaktien tai puhtaan CSF:n poissulkemiseksi. Voxelien prosenttiosuus (PV) tarkoittaa aivojen turvotuksen vokselimäärää jaettuna vokseleiden kokonaismäärällä.

ADC-arvojen vokseleiden % (PV):

Sytotoksisen turvotuksen PV = (ADC-arvon vokseliluvut (0-600 x 10-6 mm2/s))/(ADC-arvon vokseliluvut (0-2200 x 10-6 mm2/s))

Vasogeenisen turvotuksen PV = (ADC-arvon vokseliluvut (1050 - 2200 x 10-6 mm2/s))/(ADC-arvon vokseliluvut (0 - 2200 x 10-6 mm2/s))

2.6. Tilastollinen analyysi: Tutkijat raportoivat jatkuvia muuttujia mediaanina kvartiilivälillä tai keskiarvona ja keskihajonnana riippuen normaalijakaumasta. Kategoriset muuttujat raportoidaan frekvenssinä ja prosentteina. Tutkijat suorittavat taipumuspisteiden vastaavuuden iän, sukupuolen, todistajan läsnäolon romahduksen hetkellä, sivullisen elvytyksen, ensimmäisen tarkkaillun rytmin, CA:n syiden, ei virtausajan, alhaisen virtausajan, peräkkäisen elinten vajaatoiminnan arvioinnin (SOFA) pistemäärän , ja ICP välittömästi ROSC:n jälkeen molempien ryhmien välillä. Vertailut näiden kahden ryhmän välillä on tehty käyttämällä khin neliötestiä, Fisherin tarkkaa testiä, Mann-Whitney U -testiä tai kaksisuuntaista t-testiä. Monimuuttujalogistiset regressiomallit on rakennettu tunnistamaan lannerangan CSF:n vedenpoiston vaikutus neurologiseen lopputulokseen. Kaplan-Meier-analyysi suoritetaan lannerangan CSF:n vedenpoiston vaikutuksen arvioimiseksi neurologiseen tulokseen 6 kuukauden kuluttua ROSC:stä. Arvioitua kerroinsuhdetta pidetään riskin arvioijana. Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä PASW/SPSSTM-ohjelmistoa, versiota 18 (IBM Inc., Chicago, USA). Tuloksia pidetään merkitsevinä, kun P < 0,05.