Az ágyéki CSF-elvezetés hatása az OHCA neurológiai eredményének javulására TTM-en átesett

1. Bevezetés: A szívmegállást (CA) követő globális agyi ischaemiás-reperfúziós agysérülés intracranialis hypertoniához és esetenként akut agyduzzadáshoz vezethet. Még az ödéma miatti kismértékű agytérfogat-növekedés is káros koponyán belüli nyomásnövekedést okozhat az agy merev burkolása miatt. A korábbi vizsgálatok azt mutatták, hogy a magasabb koponyaűri nyomás (ICP) erősen összefüggött a rossz eredménnyel, és azt előrevetítette, valamint a magasabb ICP a globális agyi ischaemiát követően közvetlenül a spontán keringés (ROSC) visszatérése után, valamint a súlyos vér-agy gát (BBB) ​​zavara után. 24 órával a ROSC után kezdődött a célhőmérséklet-kezeléssel (TTM) kezelt rossz neurológiai kimenetelű csoportban.

   Számos terápiás megközelítést dolgoztak ki a traumás agysérülések megnövekedett ICP kezelésére, beleértve a TTM-et, a fej megemelését, szedációt, térfogati újraélesztést, a megfelelő artériás oxigénellátás fenntartását, a cerebrospinális folyadék elvezetését ventriculostomián keresztül, mérsékelt hiperventillációt és mannit beadását. A különféle terápiák ellenére azonban a betegek jelentős része továbbra sem reagál az agresszív kezelési stratégiákra. Az elmúlt évtizedekben a kontrollált lumbális cerebrospinális folyadék (CSF) elvezetést ellenjavalltnak tekintették megnövekedett ICP esetén, mivel fennáll a transztentoriális vagy mandula sérv lehetősége. Ezzel szemben egy közelmúltbeli jelentés az ágyéki CSF-elvezetés alkalmazásáról a refrakter megnövekedett ICP kezelésére azt sugallta, hogy ez az ellentmondásos terápiás stratégia hatékony és értékes kezelés lehet, ha gondosan kiválasztott betegeknél alkalmazzák, akiknél észrevehető a bazális ciszterna és szabályozott a CSF felszabadulása az ICP monitorozása mellett. és életjelek. Ráadásul a CSF mennyiségének nagy része a subarachnoidális terekben és az agy körüli ciszternákban van jelen. Ez a CSF nem érhető el a ventriculostomiával történő elvezetéshez, de az ágyéki drenázs révén elérhető.

   Legjobb tudomásunk szerint azonban nincs tanulmány az ágyéki CSF-elvezetésnek a TTM-mel kezelt CA-betegek neurológiai kimenetelét javító hatásáról. A kutatók célja, hogy értékeljék az ágyéki CSF-elvezetés hatását a TTM-mel kezelt poszt-CA betegek neurológiai kimenetelére.

2. Módszerek: Ezt a tanulmányt a Chungnam National University Medical Center intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá (CNUH IRB 2019-07-033-003). A nyomozók a felvétel előtt megszerzik a hozzátartozók jóváhagyását és beleegyezését.

2.1. A vizsgálat felépítése és a betegek: Ez egy prospektív, egyközpontú vizsgálat, amelyet 2020 májusa és 2021 novembere között végeztek olyan betegeken, akiket OHCA-t követően TTM-mel kezeltek. Az elsődleges végpont az ágyéki CSF-elvezetés neurológiai kimenetelre gyakorolt ​​hatásának mérése a Glasgow-Pittsburgh agyi teljesítménykategóriák (CPC) skála segítségével TTM-mel kezelt poszt-CA betegeknél. A másodlagos végpont az ágyéki CSF-elvezetés hatásának mérése az agyödéma csillapítására MRI-vel TTM-mel kezelt poszt-CA betegeknél. Az adatokat az elektromos kórlapból gyűjtjük. A vizsgálók a standard protokollunkkal kezelt betegeket nem lumbális CSF-elvezető csoportnak, míg a protokollal és lumbális CSF-elvezetéssel kezelt betegeket lumbális CSF-elvezető csoportnak nevezik. A nyomozók a neurológiai eredményeket 6 hónappal a ROSC után CPC-skála segítségével mérik, akár személyes interjúk, akár strukturált telefonos interjúk segítségével. A telefonos interjúkat egy sürgősségi orvos végzi, aki teljes körűen tájékozott a protokollról, és nem ismeri a beteg prognózisát. A CPC-pontszám 5 kategóriába sorolja a betegeket: CPC 1 (jó teljesítmény), CPC 2 (mérsékelt fogyatékosság), CPC 3 (súlyos fogyatékosság), CPC 4 (vegetatív állapot) vagy CPC 5 (agyhalál vagy halál). A jó kimenetelű csoport a CPC 1 vagy 2, a rossz kimenetelű csoport pedig a 3 és 5 közötti CPC. A vizsgálatba olyan újraélesztett szívmegállásos betegeket vonnak be, akiknek GCS-értéke 8 vagy kevesebb a ROSC után, és akik TTM-en esnek át. A vizsgálat kizárási kritériumai a következők: (1) 18 év alatti életkor, (2) traumás CA vagy megszakított TTM (hemodinamikai instabilitás miatt), (3) nem alkalmas TTM-re (azaz koponyán belüli vérzés, aktív vérzés, ismert terminális betegség vagy rossz leállás előtti neurológiai állapot), (4) nem alkalmas LP-re (azaz agyi számítógépes tomográfia súlyos agyi ödémát, a bazális ciszternák eltömődését, okkult koponyaűri tömeges elváltozást, thrombocyta-kezelést, antikoagulációs terápiát vagy koagulopátiát mutatott: thrombocytaszám < 40 x 103/ml vagy nemzetközi normalizált arány (INR) > 1,5) (5) az extracorporalis membrán oxigenizációra vonatkozóan, (6) nincs közeli rokon, aki beleegyezett volna az LP-be, és (7) a további kezelés elutasítása legközelebbi hozzátartozó.

2.2. TTM protokoll: A TTM-et hűtőberendezésekkel alkalmazzák (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA). A 33 °C-os célhőmérsékletet 24 órán át fenntartjuk, majd 0,25 °C/óra sebességgel 37 °C-ra melegítjük. A hőmérsékletet nyelőcső- és hólyaghőmérséklet-szondával figyeljük. Az ADMS™ (Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Szöul, Korea) az anesztézia mélységének monitorozására szolgál. Midazolam (0,05 mg/ttkg intravénás bolus, majd titrált intravénás folyamatos infúzió 0,05 és 0,2 mg/kg/óra dózisban) és cisatrakurium (0,15 mg/kg intravénás bolus, majd legfeljebb 0,3 mg/kg infúzió /h) szedációra és a hidegrázás csökkentésére adják be. Az elektroencefalográfiát akkor végezzük, ha a beteg tudatszintje tartósan romlik, akaratlan mozgások vagy görcsrohamok jelentkeznek. Ha elektrográfiás rohamra utaló jel van, vagy roham klinikai diagnózisa van, epilepszia elleni gyógyszereket kell beadni; levetiracetám (telítő adag 2 g bolus intravénásan és fenntartó adag, 1 g bolus naponta kétszer, intravénásan). Folyadékos újraélesztést vagy vazopresszorokat kell alkalmazni, ha szükséges, hogy az átlagos artériás nyomást 85 és 100 Hgmm között tartsák.

2.3. Adatgyűjtés: Az adatbázisból a következő adatok kerülnek gyűjtésre: életkor, nem, tanú jelenléte az összeomlás időpontjában, bystander cardiopulmonalis újraélesztés (CPR), első monitorozott ritmus, szívmegállás etiológiája, az összeomlástól az újraélesztésig eltelt idő (nem áramlási idő), CPR-től ROSC-ig eltelt idő (alacsony áramlási idő), szekvenciális szervelégtelenség értékelés (SOF) pontszám, ICP közvetlenül a ROSC után mérve, ROSC-től az ágyéki drenázs katéter behelyezéséig eltelt idő az ágyéki csigolyaközön keresztül a szubarachnoidális térbe (ICP idő), és a CPC 6 hónappal a ROSC után.

2.4. ICP-szabályozás ágyéki CSF-elvezetéssel: A vizsgálók az ágyéki CSF-elvezetést az ágyéki gerinc L3 és L4 közötti szintjén végezték, a páciens oldalsó fekvő helyzetben, behajlított csípővel és térddel. Az ágyéki drenázs katétert HermeticTM ágyéki kiegészítő készlettel (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA) helyezik be a betegekbe. Az ICP-monitorozás ágyéki drenázskatéteren keresztül a LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Németország) segítségével történik. Az ICP-szabályozási stratégiák akkor indulnak el, amikor az ICP meghaladja a 15 Hgmm-t káros ingerek hiányában, 10-20 ml/h sebességgel lumbális drenázskatéteren keresztül, amíg az ICP nem éri el a 15 Hgmm-t.

2.5. MRI protokoll és elemzés: A vizsgálók szabványos mágneses rezonancia képalkotási (MRI) protokollal rendelkeznek a nem traumás OHCA-k számára. Az MRI képalkotás magában foglalja a diffúziós súlyozott képet (DWI) és a látszólagos diffúziós együttható (ADC) térképet. Az MRI a ROSC után 72-96 órával történik. Betegenként negyven összefüggő DWI-metszet 3T szkennerrel (Achieva 3 T; Philips Medical System, Hollandia) történik. A b=1000 s/mm2 szabvány minden DWI-re érvényes. Az ADC térképek a DWI monoexponenciális számításából jönnek létre kereskedelmi szoftverrel és munkaállomás-rendszerrel (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Németország). Az ADC kvantitatív elemzéséhez a képeket olyan szoftverrel dolgozzák fel és elemzik (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, University of Oxford), amely a koponya, az optikai szerkezet és a koponyán kívüli lágyszövetek eltávolításával agyszövetet tud kinyerni. A képeket Digital Imaging and Communications in Medicine formátumban kérik le a kórház képarchiváló és kommunikációs rendszerének szervereiről, és az MRIcron segítségével NITFI formátumba konvertálják (http://www.nitrc.org/projects/mricron). Az ADC küszöbértékei 0 és 2200 X 10-6 mm2/s között mozognak, hogy kizárják a műtermékeket vagy a tiszta CSF-et. Az agyödéma voxelszámának százalékos arányát (PV) elosztjuk a teljes voxelszámmal.

Az ADC-értékek (PV) voxeleinek százaléka:

A citotoxikus ödéma PV = (ADC-érték voxelszáma (0-600 x 10-6 mm2/s))/(ADC-érték voxelszáma (0-2200 x 10-6 mm2/s))

Vasogén ödéma PV = (ADC-érték voxelszáma (1050-től 2200x10-6 mm2/s-ig))/(ADC-érték voxelszáma (0-tól 2200x10-6 mm2/s-ig))

2.6. Statisztikai elemzés: A vizsgálók a folytonos változókat interkvartilis tartományú mediánként vagy a normál eloszlástól függően átlagként és szórásként jelentik. A kategorikus változók gyakorisága és százaléka. A vizsgálók elvégzik az életkor, nem, tanú jelenléte az összeomlás időpontjában, a szemlélő CPR-je, az első megfigyelt ritmus, a CA okai, nincs áramlási idő, alacsony áramlási idő, szekvenciális szervi elégtelenség értékelés (SOFA) pontszáma alapján. , és az ICP közvetlenül a ROSC után mindkét csoport között. A két csoport összehasonlítása a khi-négyzet teszttel, a Fisher-féle egzakt teszttel, a Mann-Whitney U teszttel vagy a kétvégű t-próbával történik. Többváltozós logisztikus regressziós modelleket építenek fel, hogy azonosítsák az ágyéki CSF-elvezetés hatását a neurológiai kimenetelre. Kaplan-Meier analízist végeznek az ágyéki CSF elvezetésének a neurológiai kimenetelre gyakorolt ​​hatásának értékelésére 6 hónappal a ROSC után. A becsült esélyhányados a kockázat értékelése. Minden statisztikai elemzést a PASW/SPSSTM szoftver 18-as verziójával (IBM Inc., Chicago, USA) végeztünk. Az eredményeket akkor tekintjük szignifikánsnak, ha P < 0,05.