Het effect van lumbale CSF-drainage op de neurologische uitkomstverbetering bij OHCA onderging TTM

1. Inleiding: Globaal cerebraal ischemische reperfusie hersenletsel na hartstilstand (CA) kan leiden tot intracraniële hypertensie en soms tot acute hersenzwelling. Zelfs een kleine toename van het hersenvolume als gevolg van oedeem kan leiden tot een schadelijke toename van de intracraniale druk als gevolg van de stijve omhulling van de hersenen. De eerdere studies toonden aan dat een hogere intracraniale druk (ICP) sterk geassocieerd was met en voorspellend leek voor een slecht resultaat, en een hogere ICP na globale cerebrale ischemie onmiddellijk na terugkeer van de spontane circulatie (ROSC) en ernstige verstoring van de bloed-hersenbarrière (BBB). begon 24 uur na ROSC in de groep met een slecht neurologisch resultaat die werd behandeld met target temperature management (TTM).

   Er zijn verschillende therapeutische benaderingen vastgesteld voor de behandeling van verhoogde ICP bij traumatisch hersenletsel, waaronder TTM, elevatie van het hoofd, sedatie, volumereanimatie, behoud van adequate arteriële oxygenatie, drainage van cerebrospinale vloeistof via een ventriculostomie, matige hyperventilatie en toediening van mannitol. Ondanks deze verschillende therapieën blijft een aanzienlijk aantal patiënten echter niet reageren op agressieve behandelstrategieën. Gedurende de laatste decennia werd gecontroleerde lumbale cerebrospinale vloeistof (CSF) drainage beschouwd als gecontra-indiceerd in de setting van verhoogde ICP vanwege de mogelijkheid van transtentoriale of tonsillaire hernia. Een recent rapport over het gebruik van lumbale CSF-drainage om refractaire verhoogde ICP te behandelen suggereerde daarentegen dat deze controversiële therapeutische strategie efficiënt zou kunnen zijn en een waardevolle behandeling wanneer toegepast op zorgvuldig geselecteerde patiënten met waarneembare basale reservoirs en gecontroleerde afgifte van CSF onder monitoring van ICP en vitale functies. Bovendien is een groot deel van het CSF-volume aanwezig in de subarachnoïdale ruimten en reservoirs rond de hersenen. Dit CSF is niet toegankelijk voor drainage door ventriculostomieën, maar is toegankelijk voor lumbale drainage.

   Voor zover ons bekend is er echter geen onderzoek naar het effect van lumbale CSF-drainage om de neurologische uitkomst te verbeteren bij CA-patiënten die met TTM worden behandeld. De onderzoekers streven ernaar het effect van lumbale CSF-drainage op de neurologische uitkomst te evalueren bij post-CA-patiënten die met TTM worden behandeld.

2. Methoden: Deze studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Chungnam National University Medical Center (CNUH IRB 2019-07-033-003). De onderzoekers zullen vóór inschrijving goedkeuring en toestemming van de nabestaanden verkrijgen.

2.1. Onderzoeksopzet en patiënten: dit is een prospectief onderzoek in één centrum, uitgevoerd van mei 2020 tot november 2021 bij patiënten die zijn behandeld met TTM na OHCA. Het primaire eindpunt is het meten van het effect van de lumbale CSF-drainage op de neurologische uitkomst met behulp van de Glasgow-Pittsburgh cerebrale prestatiecategorieën (CPC)-schaal bij post-CA-patiënten behandeld met TTM. Het secundaire eindpunt is het meten van het effect van de lumbale CSF-drainage op de verzwakking van hersenoedeem met behulp van MRI bij post-CA-patiënten die met TTM worden behandeld. De gegevens worden verzameld uit het elektrisch medisch dossier. De onderzoekers noemen de patiënten die worden behandeld met ons standaardprotocol de niet-lumbale CSF-drainagegroep, terwijl de patiënten die worden behandeld met het protocol en de lumbale CSF-drainage de lumbale CSF-drainagegroep worden genoemd. De onderzoekers meten de neurologische uitkomsten 6 maanden na ROSC met behulp van de CPC-schaal, ofwel door middel van face-to-face interviews of gestructureerde telefonische interviews. Telefonische interviews worden afgenomen door een spoedarts die volledig op de hoogte is van het protocol en blind is voor de prognose van de patiënt. De CPC-score classificeert patiënten in 5 categorieën: CPC 1 (goede prestatie), CPC 2 (matige handicap), CPC 3 (ernstige handicap), CPC 4 (vegetatieve toestand) of CPC 5 (hersendood of -dood). De goede uitkomstgroep wordt gedefinieerd als een CPC 1 of 2, en de slechte uitkomstgroep als een CPC tussen 3 en 5. Patiënten met gereanimeerde hartstilstand van wie de GCS 8 of lager is na ROSC en die TTM ondergaan, worden in de studie opgenomen. De uitsluitingscriteria voor deze studie zijn als volgt: (1) < 18 jaar oud, (2) traumatische CA of onderbroken TTM (vanwege hemodynamische instabiliteit), (3) komt niet in aanmerking voor TTM (d.w.z. intracraniale bloeding, actieve bloeding, bekende terminale ziekte, of slechte neurologische status vóór arrestatie), (4) komt niet in aanmerking voor LP (d.w.z. computertomografie van de hersenen vertoonde ernstig hersenoedeem, vernietiging van de basale reservoirs, occulte intracraniale massalaesie, plaatjesaggregatieremmende therapie, antistollingstherapie of coagulopathie: aantal bloedplaatjes < 40 x 103/ml of internationaal genormaliseerde ratio (INR) > 1,5) (5) bij extracorporale membraanoxygenatie, (6) er zijn geen naaste familieleden die toestemming geven voor LP, en (7) weigering van verdere behandeling door de nabestaanden.

2.2. TTM-protocol: TTM wordt toegepast met behulp van koelapparaten (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, VS). De doeltemperatuur van 33°C wordt gedurende 24 uur gehandhaafd met daaropvolgend opwarmen tot 37°C met een snelheid van 0,25°C/u. De temperatuur wordt gecontroleerd met behulp van een slokdarm- en blaastemperatuursonde. ADMS™ (Anesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Seoul, Korea) wordt gebruikt om de anesthesiediepte te bewaken. Midazolam (0,05 mg/kg intraveneuze bolus, gevolgd door een getitreerde intraveneuze continue infusie met een dosis tussen 0,05 en 0,2 mg/kg/u) en cisatracurium (0,15 mg/kg intraveneuze bolus, gevolgd door een infusie van maximaal 0,3 mg/kg /h) worden toegediend voor sedatie en controle van rillingen. Elektro-encefalografie wordt uitgevoerd als er een aanhoudende verslechtering van het bewustzijnsniveau van de patiënt, onwillekeurige bewegingen of toevallen is. Als er aanwijzingen zijn voor een elektrografische aanval of een klinische diagnose van een aanval, worden anti-epileptica toegediend; levetiracetam (oplaaddosis 2 g bolus intraveneus en onderhoudsdosis, 1 g bolus tweemaal daags, intraveneus). Vloeistofreanimatie of vasopressoren worden indien nodig toegediend om de gemiddelde arteriële druk tussen 85 en 100 mm Hg te houden.

2.3. Gegevensverzameling: De volgende gegevens worden uit de database verzameld: leeftijd, geslacht, aanwezigheid van een getuige op het moment van instorting, cardiopulmonale reanimatie (CPR) omstander, eerste gecontroleerd ritme, etiologie van hartstilstand, tijd van instorting tot reanimatie (geen stroomtijd), tijd van CPR tot ROSC (lage stroomtijd), sequentiële beoordeling van orgaanfalen (SOF)-score, ICP gemeten direct na ROSC, tijd van ROSC tot het inbrengen van een lumbale drainagekatheter die door de lumbale vertebrale tussenruimte in de subarachnoïdale ruimte is geplaatst (ICP-tijd) en CPC 6 maanden na ROSC.

2.4. ICP-controle via lumbale CSF-drainage: De onderzoekers hebben de lumbale CSF-drainage uitgevoerd op het niveau van de lumbale wervelkolom tussen L3 en L4, waarbij de patiënt in de laterale decubituspositie lag met gebogen heupen en knieën. Bij de patiënten wordt een lumbale drainagekatheter ingebracht met behulp van een HermeticTM lumbale accessoirekit (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, VS). ICP-bewaking via een lumbale drainagekatheter wordt uitgevoerd met behulp van de LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Duitsland). ICP-controlestrategieën worden gestart wanneer ICP 15 mmHg overschrijdt in afwezigheid van schadelijke prikkels met een snelheid van 10~20 ml/uur via een lumbale drainagekatheter totdat ICP minder is dan 15 mmHg.

2.5. MRI-protocol en -analyse: De onderzoekers hebben een gestandaardiseerd MRI-protocol (Magnetic Resonance Imaging) voor niet-traumatische OHCA's. MRI-beeldvorming omvat diffusiegewogen afbeelding (DWI) en schijnbare diffusiecoëfficiënt (ADC) kaart. De MRI wordt verkregen tussen 72-96 uur na ROSC. Veertig aaneengesloten DWI-secties per patiënt worden verkregen met behulp van een 3T-scanner (Achieva 3 T; Philips Medical System, Nederland). Voor alle DWI's wordt de norm van b=1000 s/mm2 gehanteerd. ADC-kaarten worden gemaakt op basis van de mono-exponentiële berekening van DWI met commerciële software en een werkstationsysteem (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Duitsland). Voor kwantitatieve analyse van ADC worden beelden verwerkt en geanalyseerd met behulp van software (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, The University of Oxford) die hersenweefsel kan extraheren door schedel, optische structuur en extra-craniale zachte weefsels te elimineren. Beelden worden opgehaald in Digital Imaging and Communications in Medicine-formaat van beeldarchiverings- en communicatiesysteemservers in het ziekenhuis en worden geconverteerd naar NITFI-formaat met behulp van MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). ADC-drempels variëren van 0 tot 2200 X 10-6 mm2/s om artefacten of pure CSF uit te sluiten. Het percentage voxels (PV) betekent dat het voxelgetal van hersenoedeem wordt gedeeld door het totale voxelgetal.

Het % voxels van ADC-waarden (PV):

PV van cytotoxisch oedeem = (voxelgetallen van ADC-waarde (van 0 tot 600 x 10-6 mm2/s))/(voxelgetallen van ADC-waarde (van 0 tot 2200 x 10-6 mm2/s))

PV van vasogeen oedeem = (voxelgetallen van ADC-waarde (van 1050 tot 2200 x 10-6 mm2/s))/(voxelgetallen van ADC-waarde (van 0 tot 2200 x 10-6 mm2/s))

2.6. Statistische analyse: de onderzoekers rapporteren continue variabelen als mediaan met interkwartielbereik of als gemiddelde en standaarddeviatie, afhankelijk van de normale verdeling. Categorische variabelen worden gerapporteerd als frequenties en percentages. De onderzoekers voeren de propensity-score uit die overeenkomt met leeftijd, geslacht, aanwezigheid van een getuige op het moment van instorting, reanimatie door omstanders, eerste gecontroleerd ritme, oorzaken van CA, geen stroomtijd, lage stroomtijd, sequentiële beoordeling van orgaanfalen (SOFA)-score , en ICP direct na ROSC tussen beide groepen. Vergelijkingen tussen de twee groepen worden gemaakt met behulp van de chikwadraattoets, de exacte toets van Fisher, de Mann-Whitney U-toets of de tweezijdige t-toets. Er worden multivariate logistische regressiemodellen gebouwd om het effect van de lumbale CSF-drainage op de neurologische uitkomst te identificeren. Kaplan-Meier-analyse wordt uitgevoerd om het effect van de lumbale CSF-drainage op de neurologische uitkomst 6 maanden na ROSC te evalueren. De geschatte odds ratio wordt gebruikt om het risico te beoordelen. Alle statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van de PASW/SPSSTM-software, versie 18 (IBM Inc., Chicago, VS). Resultaten worden als significant beschouwd bij P < 0,05.