요추 CSF 배수가 OHCA TTM을 시행한 신경학적 결과 개선에 미치는 영향

1. 서론: 심정지(CA)에 따른 전반적인 대뇌 허혈 재관류 뇌 손상은 두개내 고혈압 및 경우에 따라 급성 뇌 부종을 유발할 수 있습니다. 부종으로 인한 뇌 부피의 작은 증가도 뇌의 견고한 포장으로 인해 두개내압의 유해한 증가를 초래할 수 있습니다. 이전 연구에서는 더 높은 두개내압(ICP)이 불량한 결과와 밀접하게 관련되어 있고 이를 예측하는 것으로 보였으며, 자발 순환(ROSC) 및 심각한 혈액-뇌 장벽(BBB) ​​파괴 직후 글로벌 뇌 허혈에 따른 더 높은 ICP를 입증했습니다. 목표 온도 관리(TTM)로 치료받은 불량한 신경학적 결과 그룹에서 ROSC 후 24시간에 시작되었습니다.

   TTM, 두부 거상, 진정, 용적 소생술, 적절한 동맥 산소화 유지, 뇌실 절개술을 통한 뇌척수액 배출, 중간 정도의 과호흡 및 만니톨 투여를 포함하여 외상성 뇌 손상에서 증가된 ICP를 치료하기 위한 몇 가지 치료적 접근법이 확립되었습니다. 그러나 이러한 다양한 치료법에도 불구하고 상당수의 환자가 공격적인 관리 전략에 반응하지 않고 있습니다. 지난 수십 년 동안 요추 뇌척수액(CSF) 배액 조절은 경천막 탈출 또는 편도 탈출의 가능성 때문에 ICP 증가 상황에서 금기 사항으로 간주되었습니다. 대조적으로, 난치성 증가된 ICP를 치료하기 위해 요추 CSF 배액의 사용에 관한 최근 보고서는 이 논란의 여지가 있는 치료 전략이 효율적일 수 있으며 신중하게 선택된 환자에게 적용할 때 가치 있는 치료가 될 수 있다고 제안했습니다. 및 바이탈 사인. 또한 CSF 부피의 대부분은 뇌 주변의 지주막하 공간과 수조에 존재합니다. 이 CSF는 뇌실 절개술로 배액할 수 없지만 요추 배액으로 접근할 수 있습니다.

   그러나 우리가 아는 한, TTM으로 치료받은 CA 환자의 신경학적 결과를 개선하기 위한 요추 CSF 배액의 효과에 대한 연구는 없습니다. 연구자들은 TTM으로 치료받은 CA 후 환자의 신경학적 결과에 대한 요추 CSF 배액의 효과를 평가하는 것을 목표로 합니다.

2. 방법: 본 연구는 충남대학교병원 임상시험심사위원회(CNUH IRB 2019-07-033-003)의 승인을 받았다. 조사관은 등록 전에 가장 가까운 친척의 승인과 동의를 얻습니다.

2.1. 연구 설계 및 환자: 2020년 5월부터 2021년 11월까지 OHCA에 이어 TTM으로 치료를 받은 환자를 대상으로 실시한 전향적 단일 센터 연구입니다. 1차 종점은 TTM으로 치료받은 CA 후 환자에서 Glasgow-Pittsburgh 대뇌 성능 범주(CPC) 척도를 사용하여 신경학적 결과에 대한 요추 CSF 배액의 효과를 측정하는 것입니다. 2차 종점은 TTM으로 치료받은 CA 후 환자에서 MRI를 사용하여 뇌부종의 감쇠에 대한 요추 CSF 배액의 효과를 측정하는 것입니다. 데이터는 전기 의료 기록에서 수집됩니다. 연구자들은 환자를 비요추 CSF 배액 그룹으로 우리의 표준 프로토콜로 치료하는 반면, 프로토콜과 요추 CSF 배액으로 치료받은 환자는 요추 CSF 배액 그룹으로 부릅니다. 조사관은 대면 인터뷰 또는 구조화된 전화 인터뷰를 통해 CPC 척도를 사용하여 ROSC 6개월 후 신경학적 결과를 측정합니다. 전화 인터뷰는 프로토콜에 대해 완전히 알고 있고 환자의 예후를 알지 못하는 응급 의사가 수행합니다. CPC 점수는 환자를 CPC 1(양호), CPC 2(중등도 장애), CPC 3(중증 장애), CPC 4(식물인간 상태) 또는 CPC 5(뇌사 또는 사망)의 5가지 범주로 분류합니다. 좋은 결과 그룹은 CPC 1 또는 2로 정의되고 나쁜 결과 그룹은 CPC 3에서 5 사이로 정의됩니다. ROSC 후 GCS가 8 이하이고 TTM을 받는 소생된 심정지 환자가 연구에 포함됩니다. 이 연구의 제외 기준은 다음과 같습니다: (1) 18세 미만, (2) 외상성 CA 또는 중단된 TTM(혈역학적 불안정성으로 인해), (3) TTM에 적합하지 않음(즉, 두개내 출혈, 활동성 출혈, 알려진 불치병 또는 불량한 체포 전 신경학적 상태), (4) LP 부적격(즉, 뇌 컴퓨터 단층촬영에서 심각한 뇌부종, 기저 수조의 소멸, 잠재적 두개내 종괴, 항혈소판 요법, 항응고 요법 또는 응고병증이 나타남: 혈소판 수 < 40 x 103/mL 또는 국제 표준화 비율(INR) > 1.5) (5) 체외 막 산소화, (6) LP에 동의할 가장 가까운 친척이 없음, 및 (7) 해당 의사에 의한 추가 치료 거부 가까운 친척.

2.2. TTM 프로토콜: TTM은 냉각 장치(Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA)를 사용하여 적용됩니다. 33°C의 목표 온도는 24시간 동안 유지되며 이후 0.25°C/h의 속도로 37°C로 재가온됩니다. 식도 및 방광 온도 프로브를 사용하여 온도를 모니터링합니다. 마취 깊이를 모니터링하기 위해 ADMS™(Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Seoul, Korea)를 사용한다. Midazolam(0.05mg/kg 정맥내 일시주입 후 0.05~0.2mg/kg/h 용량으로 적정 정맥내 연속 주입) 및 cisatracurium(0.15mg/kg 정맥내 일시주입 후 최대 0.3mg/kg까지 주입) /h) 진정 및 떨림 조절을 위해 투여한다. 환자의 의식 수준이 지속적으로 저하되거나 비자발적 움직임 또는 발작이 있는 경우 뇌파 검사를 시행합니다. 전자 사진 발작의 증거가 있거나 발작의 임상적 진단이 있는 경우 항경련제가 투여됩니다. 레베티라세탐(로딩 용량 2g 볼루스 정맥 주사 및 유지 용량, 1g 볼루스 1일 2회, 정맥 주사). 평균 동맥압을 85~100mmHg로 유지하기 위해 필요한 경우 수액 소생술 또는 승압제를 시행합니다.

2.3. 데이터 수집: 데이터베이스에서 다음 데이터를 수집합니다: 연령, 성별, 붕괴 당시 목격자의 존재 여부, 목격자 심폐소생술(CPR), 처음 모니터링된 리듬, 심정지 원인, 붕괴에서 CPR까지의 시간(없음 흐름 시간), CPR에서 ROSC까지의 시간(낮은 흐름 시간), 순차적 장기 부전 평가(SOF) 점수, ROSC 직후에 측정된 ICP, ROSC에서 요추 사이 공간을 통해 지주막하 공간으로 요추 배액 카테터 삽입까지의 시간 (ICP 시간) 및 ROSC 후 6개월의 CPC.

2.4. 요추 CSF 배액을 통한 ICP 제어: 조사관은 엉덩이와 무릎을 구부린 상태로 측면 욕창 위치에 누워 있는 환자와 함께 L3과 L4 사이의 요추 수준에서 요추 CSF 배액을 수행했습니다. Hermetic™ 요추 액세서리 키트(Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA)를 사용하여 요추 배액 카테터를 환자에게 삽입합니다. 요추 배액 카테터를 통한 ICP 모니터링은 LiquoGuard®(Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Germany)를 사용하여 실행됩니다. ICP 제어 전략은 ICP가 15 mmHg 미만이 될 때까지 요추 배액 카테터를 통해 10~20 ml/h의 속도로 유해 자극 없이 ICP가 15 mmHg를 초과할 때 시작됩니다.

2.5. MRI 프로토콜 및 분석: 조사관은 비외상성 OHCA에 대한 표준화된 자기 공명 영상(MRI) 프로토콜을 가지고 있습니다. MRI 영상에는 DWI(확산 강조 영상) 및 ADC(겉보기 확산 계수) 맵이 포함됩니다. MRI는 ROSC 후 72-96시간 사이에 얻습니다. 3T 스캐너(Achieva 3 T; Philips Medical System, The Netherlands)를 사용하여 환자당 40개의 연속 DWI 섹션을 획득합니다. b=1000 s/mm2의 표준은 모든 DWI에 사용됩니다. ADC 맵은 상업용 소프트웨어 및 워크스테이션 시스템(Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany)을 사용하여 DWI의 단일 지수 계산에서 생성됩니다. ADC의 정량 분석을 위해 두개골, 광학 구조 및 두개골 외 연조직을 제거하여 뇌 조직을 추출할 수 있는 소프트웨어(FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, The University of Oxford)를 사용하여 이미지를 처리 ​​및 분석합니다. 이미지는 병원의 사진 보관 및 통신 시스템 서버에서 의학 형식의 디지털 이미징 및 통신으로 검색되며 MRIcron(http://www.nitrc.org/projects/mricron)을 사용하여 NITFI 형식으로 변환됩니다. ADC 임계값 범위는 0 ~ 2200 X 10-6 mm2/s로 인공물 또는 순수 CSF를 제외합니다. 복셀 백분율(PV)은 뇌부종의 복셀 수를 총 복셀 수로 나눈 값을 의미합니다.

ADC 값(PV)의 % 복셀:

세포독성 부종의 PV = (ADC 값의 복셀수(0~600 X 10-6 mm2/s))/(ADC 값의 복셀수(0~2200 X 10-6 mm2/s))

혈관성 부종의 PV = (ADC 값의 복셀수(1050~2200 X 10-6 mm2/s))/(ADC 값의 복셀수(0~2200 X 10-6 mm2/s))

2.6. 통계 분석: 조사관은 정규 분포에 따라 연속 변수를 사분위수 범위의 중앙값 또는 평균 및 표준 편차로 보고합니다. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 보고됩니다. 조사관은 연령, 성별, 붕괴 당시 목격자의 존재, 구경꾼 CPR, 최초 모니터링된 리듬, CA 원인, 흐름 없음 시간, 낮은 흐름 시간, 순차적 장기 부전 평가(SOFA) 점수와 일치하는 성향 점수를 수행합니다. , 두 그룹 간의 ROSC 직후 ICP. 두 그룹 간의 비교는 카이제곱 테스트, Fisher의 정확 테스트, Mann-Whitney U 테스트 또는 양측 t-테스트를 ​​사용하여 이루어집니다. 요추 CSF 배액이 신경학적 결과에 미치는 영향을 확인하기 위해 다변량 로지스틱 회귀 모델이 구축되었습니다. Kaplan-Meier 분석은 ROSC 후 6개월에 요추 CSF 배액이 신경학적 결과에 미치는 영향을 평가하기 위해 수행됩니다. 추정 승산비는 위험을 평가하는 것으로 간주됩니다. 모든 통계 분석은 PASW/SPSSTM 소프트웨어 버전 18(IBM Inc., Chicago, USA)을 사용하여 수행됩니다. 결과는 P < 0.05에서 유의한 것으로 간주됩니다.