L'effet du drainage lombaire du LCR sur l'amélioration des résultats neurologiques dans l'OHCA sous TTM

1. Introduction : Une lésion cérébrale ischémique-reperfusion cérébrale globale suite à un arrêt cardiaque (AC) peut entraîner une hypertension intracrânienne et, occasionnellement, un gonflement aigu du cerveau. Même de petites augmentations du volume cérébral dues à un œdème peuvent entraîner des augmentations nocives de la pression intracrânienne en raison de l'enveloppe rigide du cerveau. Les études précédentes ont démontré qu'une pression intracrânienne (PIC) plus élevée était fortement associée et semblait prédictive d'un mauvais résultat, et une PIC plus élevée après une ischémie cérébrale globale immédiatement après le retour de la circulation spontanée (ROSC) et une perturbation sévère de la barrière hémato-encéphalique (BBB) a commencé 24 h après ROSC dans le groupe de mauvais résultats neurologiques traité avec la gestion de la température cible (TTM).

   Plusieurs approches thérapeutiques ont été établies pour le traitement de l'augmentation de l'ICP dans les lésions cérébrales traumatiques, notamment le TTM, l'élévation de la tête, la sédation, la réanimation volumique, le maintien d'une oxygénation artérielle adéquate, le drainage du liquide céphalo-rachidien via une ventriculostomie, l'hyperventilation modérée et l'administration de mannitol. Cependant, malgré ces diverses thérapeutiques, un nombre considérable de patients restent insensibles aux stratégies de prise en charge agressives. Au cours des dernières décennies, le drainage contrôlé du liquide céphalo-rachidien (LCR) lombaire a été considéré comme contre-indiqué dans le cadre d'une ICP accrue en raison de la possibilité d'une hernie transtentorielle ou amygdalienne. En revanche, un rapport récent sur l'utilisation du drainage lombaire du LCR pour traiter l'augmentation de l'ICP réfractaire a suggéré que cette stratégie thérapeutique controversée pourrait être efficace et un traitement précieux lorsqu'elle est appliquée à des patients soigneusement sélectionnés ayant des citernes basales discernables et une libération contrôlée de LCR sous surveillance de l'ICP. et signes vitaux. De plus, une grande partie du volume du LCR est présente dans les espaces sous-arachnoïdiens et les citernes autour du cerveau. Ce LCR n'est pas accessible pour le drainage par ventriculostomie mais est accessible par drainage lombaire.

   Cependant, à notre connaissance, il n'existe aucune étude sur l'effet du drainage lombaire du LCR pour améliorer les résultats neurologiques chez les patients atteints d'AC traités par TTM. Les chercheurs visent à évaluer l'effet du drainage lombaire du LCR sur les résultats neurologiques chez les patients post-AC traités par TTM.

2. Méthodes : Cette étude a été approuvée par le Comité d'examen institutionnel du Centre médical universitaire national de Chungnam (CNUH IRB 2019-07-033-003). Les enquêteurs obtiendront l'approbation et le consentement du plus proche parent avant l'inscription.

2.1. Conception de l'étude et patients : Il s'agit d'une étude prospective monocentrique menée de mai 2020 à novembre 2021 sur des patients ayant été traités par TTM suite à une OHCA. Le critère d'évaluation principal est de mesurer l'effet du drainage lombaire du LCR sur le résultat neurologique à l'aide de l'échelle des catégories de performances cérébrales (CPC) de Glasgow-Pittsburgh chez les patients post-AC traités par TTM. Le critère secondaire est de mesurer l'effet du drainage lombaire du LCR sur l'atténuation de l'œdème cérébral par IRM chez les patients post-AC traités par TTM. Les données sont recueillies à partir du dossier médical électrique. Les enquêteurs nomment les patients traités avec notre protocole standard en tant que groupe de drainage du LCR non lombaire, tandis que les patients traités avec le protocole et le drainage du LCR lombaire sont appelés le groupe de drainage du LCR lombaire. Les enquêteurs mesurent les résultats neurologiques 6 mois après le ROSC à l'aide de l'échelle CPC, soit par des entretiens en face à face, soit par des entretiens téléphoniques structurés. Les entretiens téléphoniques seront réalisés par un médecin urgentiste parfaitement informé du protocole et aveugle au pronostic du patient. Le score CPC classe les patients en 5 catégories : CPC 1 (bonne performance), CPC 2 (handicap modéré), CPC 3 (handicap sévère), CPC 4 (état végétatif) ou CPC 5 (mort cérébrale ou mort). Le groupe de bons résultats est défini comme un CPC 1 ou 2, et le groupe de mauvais résultats comme un CPC entre 3 et 5. Les patients en arrêt cardiaque réanimés dont le GCS est de 8 ou moins après ROSC et qui subissent un TTM sont inclus dans l'étude. Les critères d'exclusion pour cette étude sont les suivants : (1) < 18 ans, (2) CA traumatique ou TTM interrompu (en raison d'une instabilité hémodynamique), (3) non éligible au TTM (c'est-à-dire hémorragie intracrânienne, saignement actif, maladie en phase terminale connue ou mauvais état neurologique avant l'arrêt), (4) inéligible pour la LP (c'est-à-dire que la tomodensitométrie cérébrale a montré un œdème cérébral grave, une oblitération des citernes basales, une lésion de masse intracrânienne occulte, un traitement antiplaquettaire, un traitement anticoagulant ou une coagulopathie : numération plaquettaire < 40 x 103/mL ou rapport international normalisé (INR) > 1,5) (5) sur l'oxygénation par membrane extracorporelle, (6) il n'y a pas de proche parent pour consentir à la PL, et (7) refus de traitement ultérieur par le plus proche parent.

2.2. Protocole TTM : Le TTM est appliqué à l'aide de dispositifs de refroidissement (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA). La température cible de 33°C est maintenue pendant 24 h avec un réchauffement ultérieur à 37°C à une vitesse de 0,25°C/h. La température est surveillée à l'aide d'une sonde de température œsophagienne et vésicale. ADMS™ (Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Séoul, Corée) est utilisé pour surveiller la profondeur de l'anesthésie. Midazolam (bolus intraveineux de 0,05 mg/kg, suivi d'une perfusion intraveineuse continue titrée à une dose comprise entre 0,05 et 0,2 mg/kg/h) et cisatracurium (bolus intraveineux de 0,15 mg/kg, suivi d'une perfusion allant jusqu'à 0,3 mg/kg /h) sont administrés pour la sédation et le contrôle des frissons. L'électroencéphalographie est réalisée en cas de détérioration persistante du niveau de conscience du patient, de mouvements involontaires ou de convulsions. S'il existe des signes de crise électrographique ou un diagnostic clinique de crise, des médicaments antiépileptiques sont administrés ; lévétiracétam (dose de charge bolus de 2 g par voie intraveineuse et dose d'entretien, bolus de 1 g deux fois par jour, par voie intraveineuse). Une réanimation liquidienne ou des vasopresseurs sont administrés si nécessaire pour maintenir la pression artérielle moyenne entre 85 et 100 mm Hg.

2.3. Collecte des données : Les données suivantes sont collectées à partir de la base de données : âge, sexe, présence d'un témoin au moment de l'effondrement, assistance à la réanimation cardiorespiratoire (RCP), premier rythme surveillé, étiologie de l'arrêt cardiaque, délai entre le collapsus et la RCP (pas temps d'écoulement), temps entre la RCP et le ROSC (temps de faible débit), score d'évaluation séquentielle des défaillances d'organes (SOF), ICP mesuré immédiatement après le ROSC, temps entre le ROSC et l'insertion d'un cathéter de drainage lombaire placé à travers l'espace vertébral lombaire dans l'espace sous-arachnoïdien (temps ICP) et CPC à 6 mois après ROSC.

2.4. Contrôle ICP par drainage lombaire du LCR : Les investigateurs ont réalisé le drainage lombaire du LCR au niveau du rachis lombaire entre L3 et L4 avec le patient allongé en décubitus latéral hanches et genoux fléchis. Un cathéter de drainage lombaire est inséré à l'aide d'un kit d'accessoires lombaires HermeticTM (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA) chez les patients. La surveillance de la PIC via un cathéter de drainage lombaire est pratiquée à l'aide du LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Allemagne). Les stratégies de contrôle de l'ICP sont initiées lorsque l'ICP dépasse 15 mmHg en l'absence de stimuli nocifs à un débit de 10 ~ 20 ml / h via un cathéter de drainage lombaire jusqu'à ce que l'ICP soit inférieur à 15 mmHg.

2.5. Protocole et analyse IRM : les enquêteurs disposent d'un protocole standardisé d'imagerie par résonance magnétique (IRM) pour les OHCA non traumatiques. L'imagerie IRM comprend une image pondérée en diffusion (DWI) et une carte du coefficient de diffusion apparent (ADC). L'IRM est obtenue entre 72 et 96 h après ROSC. Quarante sections DWI contiguës par patient sont acquises à l'aide d'un scanner 3T (Achieva 3 T; Philips Medical System, Pays-Bas). La norme de b=1000 s/mm2 est utilisée pour tous les DWI. Les cartes ADC sont créées à partir du calcul mono-exponentiel de DWI avec un logiciel commercial et un système de poste de travail (Leonardo MR Workplace ; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Allemagne). Pour l'analyse quantitative de l'ADC, les images sont traitées et analysées à l'aide d'un logiciel (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, The University of Oxford) qui peut extraire le tissu cérébral en éliminant le crâne, la structure optique et les tissus mous extra-crâniens. Les images sont récupérées au format Digital Imaging and Communications in Medicine à partir des serveurs du système d'archivage et de communication d'images de l'hôpital et sont converties au format NITFI à l'aide de MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). Les seuils ADC vont de 0 à 2200 X 10-6 mm2/s pour exclure les artéfacts ou le LCR pur. Le pourcentage de voxels (PV) signifie que le nombre de voxels d'œdème cérébral est divisé par le nombre total de voxels.

Les % voxels des valeurs ADC (PV) :

PV de l'œdème cytotoxique = (nombre de voxels de la valeur ADC (de 0 à 600 X 10-6 mm2/s))/(nombre de voxels de la valeur ADC (de 0 à 2200 X 10-6 mm2/s))

PV de l'œdème vasogénique = (nombre de voxels de la valeur ADC (de 1050 à 2200 X 10-6 mm2/s))/(nombre de voxels de la valeur ADC (de 0 à 2200 X 10-6 mm2/s))

2.6. Analyse statistique : les enquêteurs rapportent les variables continues sous forme de médiane avec intervalle interquartile ou sous forme de moyenne et d'écart-type en fonction de la distribution normale. Les variables catégorielles sont rapportées sous forme de fréquences et de pourcentages. Les enquêteurs effectuent le score de propension correspondant à l'âge, au sexe, à la présence d'un témoin au moment de l'effondrement, à la RCP de l'observateur, au premier rythme surveillé, aux causes de l'AC, au temps d'absence de flux, au temps de flux faible, au score d'évaluation séquentielle des défaillances d'organes (SOFA) , et ICP immédiatement après ROSC entre les deux groupes. Les comparaisons entre les deux groupes sont effectuées à l'aide du test du chi carré, du test exact de Fisher, du test U de Mann-Whitney ou du test t bilatéral. Des modèles de régression logistique multivariée sont construits pour identifier l'effet du drainage lombaire du LCR sur les résultats neurologiques. L'analyse de Kaplan-Meier est effectuée pour évaluer l'effet du drainage lombaire du LCR sur les résultats neurologiques à 6 mois après ROSC. Le rapport de cotes estimé est pris en compte pour évaluer le risque. Toutes les analyses statistiques sont effectuées à l'aide du logiciel PASW/SPSSTM, version 18 (IBM Inc., Chicago, USA). Les résultats sont considérés comme significatifs à P < 0,05.