Effekten av lumbal CSF-drenering på nevrologisk resultatforbedring i OHCA gjennomgikk TTM

1. Introduksjon: Global cerebral ischemisk reperfusjon hjerneskade etter hjertestans (CA) kan føre til intrakraniell hypertensjon og noen ganger akutt hevelse i hjernen. Selv små økninger i hjernevolum på grunn av ødem kan resultere i skadelige økninger i intrakranielt trykk på grunn av hjernens stive innkapsling. De tidligere studiene viste at et høyere intrakranielt trykk (ICP) var sterkt assosiert med og virket prediktivt for et dårlig utfall, og høyere ICP etter global cerebral iskemi umiddelbart etter tilbakevending av spontan sirkulasjon (ROSC), og alvorlig blod-hjernebarriere (BBB) ​​forstyrrelse begynte 24 timer etter ROSC i gruppen med dårlig nevrologisk utfall behandlet med måltemperaturstyring (TTM).

   Flere terapeutiske tilnærminger er etablert for behandling av økt ICP ved traumatisk hjerneskade, inkludert TTM, heving av hodet, sedasjon, volumgjenoppliving, vedlikehold av tilstrekkelig arteriell oksygenering, cerebrospinalvæskedrenering via ventrikulostomi, moderat hyperventilering og mannitoladministrasjon. Til tross for disse ulike terapiene er det imidlertid fortsatt et betydelig antall pasienter som ikke reagerer på aggressive behandlingsstrategier. I løpet av de siste tiårene har kontrollert lumbal cerebrospinalvæske (CSF) drenering blitt ansett for å være kontraindisert ved økt ICP på grunn av muligheten for transtentoriell eller tonsillar herniering. I motsetning til dette antydet en fersk rapport om bruk av lumbal CSF-drenering for å behandle refraktær økt ICP at denne kontroversielle terapeutiske strategien kan være effektiv og en verdifull behandling når den ble brukt på nøye utvalgte pasienter, hadde merkbare basale sisterne og kontrollert frigjøring av CSF under overvåking av ICP og vitale tegn. I tillegg er mye av CSF-volumet tilstede i subaraknoidalrommene og sisternene rundt hjernen. Denne CSF er ikke tilgjengelig for drenering ved ventrikulostomi, men er tilgjengelig ved lumbal drenering.

   Så vidt vi vet, er det imidlertid ingen studie på effekten av lumbal CSF-drenering for å forbedre nevrologisk utfall hos CA-pasienter behandlet med TTM. Etterforskerne tar sikte på å evaluere effekten av lumbal CSF-drenering på nevrologisk utfall hos post-CA-pasienter behandlet med TTM.

2. Metoder: Denne studien ble godkjent av Institutional Review Board ved Chungnam National University Medical Center (CNUH IRB 2019-07-033-003). Utrederne vil innhente godkjenning og samtykke fra de pårørende før påmelding.

2.1. Studiedesign og pasienter: Dette er en prospektiv enkeltsenterstudie utført fra mai 2020 til november 2021 på pasienter som har blitt behandlet med TTM etter OHCA. Det primære endepunktet er å måle effekten av lumbal CSF-drenering på det nevrologiske resultatet ved å bruke Glasgow-Pittsburgh cerebral performance categories (CPC)-skalaen hos post-CA-pasienter behandlet med TTM. Det sekundære endepunktet er å måle effekten av lumbal CSF-drenering på demping av hjerneødem ved bruk av MR hos post-CA-pasienter behandlet med TTM. Dataene er samlet inn fra den elektriske journalen. Etterforskerne navngir pasientene som er behandlet med vår standardprotokoll som den ikke-lumbale CSF-drenasjegruppen, mens pasientene behandlet med protokollen og lumbal CSF-drenasjen kalles lumbal CSF-drenasjegruppen. Etterforskerne måler nevrologiske utfall 6 måneder etter ROSC ved å bruke CPC-skala, enten gjennom ansikt-til-ansikt-intervjuer eller strukturerte telefonintervjuer. Telefonintervjuer vil bli foretatt av en akuttlege som er fullt informert om protokollen og blindet for pasientens prognose. CPC-skåren klassifiserer pasienter i 5 kategorier: CPC 1 (god ytelse), CPC 2 (moderat funksjonshemning), CPC 3 (alvorlig funksjonshemming), CPC 4 (vegetativ tilstand) eller CPC 5 (hjernedød eller død). Den gode utfallsgruppen er definert som en CPC 1 eller 2, og den dårlige utfallsgruppen som en CPC mellom 3 og 5. Resusciterte hjertestanspasienter hvis GCS er 8 eller mindre etter ROSC, og som gjennomgår TTM er inkludert i studien. Eksklusjonskriteriene for denne studien er som følger: (1) < 18 år, (2) traumatisk CA eller avbrutt TTM (på grunn av hemodynamisk ustabilitet), (3) ikke kvalifisert for TTM (dvs. intrakraniell blødning, aktiv blødning, kjent terminal sykdom, eller dårlig nevrologisk status før arrestasjonen), (4) ikke kvalifisert for LP (dvs. hjernecomputertomografi viste alvorlig cerebralt ødem, obliterasjon av de basale sisternene, okkult intrakraniell masselesjon, blodplatebehandling, antikoagulasjonsterapi eller koagulopati: blodplateantall < 40 x 103/ml eller internasjonalt normalisert forhold (INR) > 1,5) (5) ved oksygenering av ekstrakorporal membran, (6) det er ingen pårørende som samtykker til LP, og (7) avslag på videre behandling av pårørende.

2.2. TTM-protokoll: TTM brukes ved bruk av kjøleenheter (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA). Måltemperaturen på 33°C opprettholdes i 24 timer med påfølgende oppvarming til 37°C med en hastighet på 0,25°C/time. Temperaturen overvåkes ved hjelp av en esophageal og blære temperatursonde. ADMS™ (Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Seoul, Korea) brukes til å overvåke anestesidybden. Midazolam (0,05 mg/kg intravenøs bolus, etterfulgt av en titrert intravenøs kontinuerlig infusjon ved en dose mellom 0,05 og 0,2 mg/kg/t) og cisatracurium (0,15 mg/kg intravenøs bolus, etterfulgt av en infusjon på opptil 0,3 mg/kg) /h) gis for sedasjon og kontroll av skjelving. Elektroencefalografi utføres hvis det er en vedvarende forverring av pasientens bevissthetsnivå, ufrivillige bevegelser eller anfall. Hvis det er tegn på elektrografisk anfall eller en klinisk diagnose av anfall, administreres antiepileptika; levetiracetam (innlastingsdose 2 g bolus intravenøst ​​og vedlikeholdsdose, 1 g bolus to ganger daglig, intravenøst). Væskegjenoppliving eller vasopressorer administreres når det er nødvendig for å opprettholde gjennomsnittlig arterielt trykk mellom 85 og 100 mm Hg.

2.3. Datainnsamling: Følgende data er samlet inn fra databasen: alder, kjønn, tilstedeværelse av et vitne på tidspunktet for kollapsen, tilstedeværende hjerte-lunge-redning (HLR), første overvåket rytme, etiologi for hjertestans, tid fra kollaps til HLR (nei strømningstid), tid fra HLR til ROSC (lav strømningstid), sekvensiell organsviktvurdering (SOF) score, ICP målt umiddelbart etter ROSC, tid fra ROSC til innføring av et lumbalt dreneringskateter plassert gjennom lumbalvertebralmellomrommet inn i subaraknoidalrommet (ICP-tid), og CPC ved 6 måneder etter ROSC.

2.4. ICP-kontroll via lumbal CSF-drenasje: Undersøkerne har utført lumbal CSF-drenasje på nivå med korsryggen mellom L3 og L4 med pasienten liggende i lateral decubitusstilling med bøyde hofter og knær. Et lumbalt dreneringskateter settes inn ved hjelp av et HermeticTM lumbalt tilbehørssett (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA) hos pasientene. ICP-overvåking via lumbaldreneringskateter praktiseres ved bruk av LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Tyskland). ICP-kontrollstrategier initieres når ICP overstiger 15 mmHg i fravær av skadelige stimuli med en hastighet på 10~20 ml/t via et lumbalt dreneringskateter inntil ICP er mindre enn 15 mmHg.

2.5. MR-protokoll og analyse: Etterforskerne har en standardisert protokoll for magnetisk resonansavbildning (MRI) for ikke-traumatiske OHCA. MR-avbildning inkluderer diffusjonsvektet bilde (DWI) og kart over tilsynelatende diffusjonskoeffisient (ADC). MR oppnås mellom 72-96 timer etter ROSC. Førti sammenhengende DWI-seksjoner per pasient tas ved hjelp av en 3T-skanner (Achieva 3 T; Philips Medical System, Nederland). Standarden b=1000 s/mm2 brukes for alle DWI-er. ADC-kart lages fra mono-eksponentiell beregning av DWI med et kommersielt programvare- og arbeidsstasjonssystem (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland). For kvantitativ analyse av ADC blir bilder behandlet og analysert ved hjelp av programvare (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, The University of Oxford) som kan trekke ut hjernevev ved å eliminere kranium, optisk struktur og ekstrakranielt bløtvev. Bilder hentes i Digital Imaging and Communications in Medicine-format fra bildearkiverings- og kommunikasjonssystemservere ved sykehuset og konverteres til NITFI-format ved hjelp av MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). ADC-terskler varierer fra 0 til 2200 X 10-6 mm2/s for å utelukke artefakter eller ren CSF. Prosentandelen av voxels (PV) betydde voxel-tallet for hjerneødem er delt på totalt voxel-antall.

%-vokslene for ADC-verdier (PV):

PV av cytotoksisk ødem = (Vokseltall med ADC-verdi (fra 0 til 600 X 10-6 mm2/s))/(Vokseltall med ADC-verdi (fra 0 til 2200 X 10-6 mm2/s))

PV av vasogent ødem = (Vokseltall med ADC-verdi (fra 1050 til 2200 X 10-6 mm2/s))/(Vokseltall med ADC-verdi (fra 0 til 2200 X 10-6 mm2/s))

2.6. Statistisk analyse: Etterforskerne rapporterer kontinuerlige variabler som median med interkvartilt område eller som gjennomsnitt og standardavvik avhengig av normalfordelingen. Kategoriske variabler rapporteres som frekvenser og prosenter. Etterforskerne utfører tilbøyelighetsskåren som samsvarer med alder, kjønn, tilstedeværelse av et vitne på tidspunktet for kollapsen, tilstedeværende HLR, første overvåket rytme, årsaker til CA, ingen flyttid, lav flyttid, sekvensiell organsviktvurdering (SOFA) score , og ICP umiddelbart etter ROSC mellom begge grupper. Sammenligninger mellom de to gruppene gjøres ved å bruke kjikvadrattesten, Fishers eksakte test, Mann-Whitney U-testen eller to-halet t-test. Multivariate logistiske regresjonsmodeller er bygget for å identifisere effekten av lumbal CSF-drenering på det nevrologiske resultatet. Kaplan-Meier-analyse utføres for å evaluere effekten av lumbal CSF-drenering på det nevrologiske resultatet 6 måneder etter ROSC. Den estimerte oddsraten er vurdert for å vurdere risiko. Alle statistiske analyser utføres ved bruk av PASW/SPSSTM-programvaren, versjon 18 (IBM Inc., Chicago, USA). Resultatene anses som signifikante ved P < 0,05.