Влияние люмбального дренирования спинномозговой жидкости на улучшение неврологического исхода при ВГОК после ТТМ

1. Введение. Глобальное церебральное ишемически-реперфузионное повреждение головного мозга после остановки сердца (КА) может привести к внутричерепной гипертензии и, иногда, к острому отеку головного мозга. Даже небольшое увеличение объема мозга из-за отека может привести к вредному повышению внутричерепного давления из-за жесткой оболочки мозга. Предыдущие исследования показали, что более высокое внутричерепное давление (ВЧД) было тесно связано с неблагоприятным исходом и, по-видимому, предсказывало неблагоприятный исход, а более высокое ВЧД после глобальной церебральной ишемии сразу после восстановления спонтанного кровообращения (ВСК) и тяжелое нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) началось через 24 часа после ROSC в группе с плохим неврологическим исходом, получавшей целевую температуру (TTM).

   Было разработано несколько терапевтических подходов для лечения повышенного ВЧД при черепно-мозговой травме, включая ТТМ, поднятие головы, седацию, объемную реанимацию, поддержание адекватной артериальной оксигенации, дренирование спинномозговой жидкости через вентрикулостомию, умеренную гипервентиляцию и введение маннитола. Однако, несмотря на эти различные методы лечения, значительное число пациентов остаются невосприимчивыми к агрессивным стратегиям лечения. В течение последних десятилетий контролируемое дренирование люмбальной спинномозговой жидкости (ЦСЖ) считалось противопоказанным при повышенном ВЧД из-за возможности транстенториальной или миндалиновой грыжи. Напротив, недавний отчет об использовании люмбального дренажа спинномозговой жидкости для лечения рефрактерного повышенного ВЧД предполагает, что эта противоречивая терапевтическая стратегия может быть эффективной и ценной при применении к тщательно отобранным пациентам с различимыми базальными цистернами и контролируемым высвобождением спинномозговой жидкости под контролем ВЧД. и жизненные признаки. Кроме того, большая часть объема спинномозговой жидкости находится в субарахноидальных пространствах и цистернах вокруг головного мозга. Эта спинномозговая жидкость недоступна для дренирования при вентрикулостомии, но доступна для люмбального дренажа.

   Однако, насколько нам известно, нет исследований влияния люмбального дренирования спинномозговой жидкости на улучшение неврологического исхода у пациентов с ХА, получавших ТТМ. Исследователи стремятся оценить влияние люмбального дренирования спинномозговой жидкости на неврологический исход у пациентов после СА, получавших ТТМ.

2. Методы. Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Национального университета Чунгнам (CNUH IRB 2019-07-033-003). Исследователи получат одобрение и согласие от ближайших родственников перед зачислением.

2.1. Дизайн исследования и пациенты. Это проспективное одноцентровое исследование, проведенное с мая 2020 г. по ноябрь 2021 г. на пациентах, получавших ТТМ после ВГОК. Первичной конечной точкой является оценка влияния люмбального дренирования спинномозговой жидкости на неврологический исход с использованием шкалы категорий мозговой активности Глазго-Питтсбурга (CPC) у пациентов после СА, получавших ТТМ. Вторичной конечной точкой является оценка влияния люмбального дренажа спинномозговой жидкости на ослабление отека головного мозга с помощью МРТ у пациентов после СА, получавших ТТМ. Данные собираются из электрической медицинской карты. Исследователи называют пациентов, получающих лечение по нашему стандартному протоколу, группой без люмбального дренирования спинномозговой жидкости, тогда как пациенты, получающие лечение по протоколу и люмбальному дренажу спинномозговой жидкости, называют группой с люмбальным дренажом спинномозговой жидкости. Исследователи измеряли неврологические исходы через 6 месяцев после ROSC, используя шкалу CPC, либо с помощью личных интервью, либо структурированных телефонных интервью. Телефонные интервью будут проводиться врачом скорой помощи, который полностью проинформирован о протоколе и слеп к прогнозу пациента. Оценка CPC классифицирует пациентов на 5 категорий: CPC 1 (хорошее состояние), CPC 2 (умеренная инвалидность), CPC 3 (тяжелая инвалидность), CPC 4 (вегетативное состояние) или CPC 5 (смерть или смерть мозга). Группа с хорошим исходом определяется как CPC 1 или 2, а группа с плохим исходом - как CPC от 3 до 5. В исследование включаются реанимированные пациенты с остановкой сердца, у которых GCS составляет 8 или меньше после ROSC и которые проходят ТТМ. Критерии исключения из этого исследования следующие: (1) возраст < 18 лет, (2) травматическая СА или прерванная ТТМ (из-за гемодинамической нестабильности), (3) не подходит для ТТМ (т. е. внутричерепное кровоизлияние, активное кровотечение, известное неизлечимое заболевание или плохой неврологический статус до ареста), (4) непригодность для LP (т. е. компьютерная томография головного мозга показала тяжелый отек мозга, облитерацию базальных цистерн, скрытое внутричерепное объемное образование, антитромбоцитарную терапию, антикоагулянтную терапию или коагулопатию: количество тромбоцитов < 40 x 103/мл или международное нормализованное отношение (МНО) > 1,5) (5) при экстракорпоральной мембранной оксигенации, (6) нет близких родственников, дающих согласие на LP, и (7) отказ от дальнейшего лечения врачом ближайший родственник.

2.2. Протокол TTM: TTM применяется с использованием охлаждающих устройств (Arctic Sun® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Луисвилл, США). Целевую температуру 33°С поддерживают в течение 24 ч с последующим догревом до 37°С со скоростью 0,25°С/ч. Температуру контролируют с помощью датчика температуры пищевода и мочевого пузыря. ADMS™ (монитор глубины анестезии для седации, Unimedics CO., LTD., Сеул, Корея) используется для контроля глубины анестезии. Мидазолам (0,05 мг/кг внутривенно болюсно, с последующей титрованной внутривенной непрерывной инфузией в дозе от 0,05 до 0,2 мг/кг/ч) и цисатракурий (0,15 мг/кг внутривенно болюсно, с последующей инфузией до 0,3 мг/кг) /h) вводят для седации и контроля озноба. Электроэнцефалографию проводят при стойком ухудшении уровня сознания больного, непроизвольных движениях или судорогах. При наличии признаков электрографического приступа или клинического диагноза приступа вводят противоэпилептические препараты; леветирацетам (нагрузочная доза 2 г болюсно внутривенно и поддерживающая доза 1 г болюсно два раза в день внутривенно). При необходимости для поддержания среднего артериального давления в пределах 85–100 мм рт. ст. вводят инфузионную терапию или вазопрессоры.

2.3. Сбор данных: из базы данных собираются следующие данные: возраст, пол, присутствие свидетеля во время коллапса, сердечно-легочная реанимация (СЛР) свидетелем, первый контролируемый ритм, этиология остановки сердца, время от коллапса до СЛР (нет). время кровотока), время от СЛР до восстановления кровообращения (время медленного кровотока), оценка последовательной органной недостаточности (SOF), ВЧД, измеренное сразу после восстановления кровообращения, время от восстановления кровообращения до введения катетера для люмбального дренажа, введенного через поясничное межпозвонковое пространство в субарахноидальное пространство (время ICP) и CPC через 6 месяцев после ROSC.

2.4. Контроль внутричерепного давления с помощью люмбального дренажа спинномозговой жидкости. Исследователи выполнили люмбальный дренаж спинномозговой жидкости на уровне поясничного отдела позвоночника между L3 и L4 в положении пациента лежа на боку с согнутыми бедрами и коленями. Люмбальный дренажный катетер вводится пациентам с помощью комплекта поясничных принадлежностей HermeticTM (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA). Мониторинг внутричерепного давления через люмбальный дренажный катетер практикуется с использованием LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Фульда, Германия). Стратегии контроля ВЧД начинают, когда ВЧД превышает 15 мм рт.ст. в отсутствие вредных раздражителей со скоростью 10~20 мл/ч через люмбальный дренажный катетер до тех пор, пока ВЧД не станет менее 15 мм рт.ст.

2.5. Протокол и анализ МРТ. У исследователей есть стандартизированный протокол магнитно-резонансной томографии (МРТ) для нетравматических ВГКА. МРТ-изображение включает диффузионно-взвешенное изображение (DWI) и карту кажущегося коэффициента диффузии (ADC). МРТ проводится через 72-96 часов после ВСК. Сорок последовательных DWI-срезов на пациента получают с помощью 3T-сканера (Achieva 3T; Philips Medical System, Нидерланды). Стандарт b=1000 с/мм2 используется для всех DWI. Карты ADC создаются на основе моноэкспоненциального расчета DWI с помощью коммерческого программного обеспечения и системы рабочих станций (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Эрланген, Германия). Для количественного анализа ADC изображения обрабатываются и анализируются с помощью программного обеспечения (библиотека программного обеспечения FMRIB, выпуск 5.0 (c) 2012 г., Оксфордский университет), которое может извлекать мозговую ткань, удаляя череп, оптические структуры и экстракраниальные мягкие ткани. Изображения извлекаются в формате Digital Imaging and Communications in Medicine с серверов системы архивации изображений и связи в больнице и преобразуются в формат NITFI с помощью MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). Пороги АЦП находятся в диапазоне от 0 до 2200 х 10-6 мм2/с, чтобы исключить артефакты или чистую спинномозговую жидкость. Процент вокселей (PV), означающий число вокселей отека мозга, делится на общее число вокселей.

% вокселей значений АЦП (PV):

PV цитотоксического отека = (количество вокселей значения ADC (от 0 до 600 X 10-6 мм2/с))/(количество вокселей значения ADC (от 0 до 2200 X 10-6 мм2/с))

PV вазогенного отека = (количество вокселей значения ADC (от 1050 до 2200 X 10-6 мм2/с))/(число вокселей значения ADC (от 0 до 2200 X 10-6 мм2/с))

2.6. Статистический анализ: исследователи сообщают о непрерывных переменных как медиану с межквартильным диапазоном или как среднее значение и стандартное отклонение в зависимости от нормального распределения. Категориальные переменные представлены в виде частот и процентов. Исследователи проводят оценку предрасположенности в соответствии с возрастом, полом, присутствием свидетеля во время коллапса, СЛР свидетеля, первым контролируемым ритмом, причинами СА, временем отсутствия кровотока, низким временем кровотока, последовательной оценкой органной недостаточности (SOFA) и ICP сразу после ROSC между обеими группами. Сравнения между двумя группами выполняются с использованием критерия хи-квадрат, точного критерия Фишера, U-критерия Манна-Уитни или двустороннего t-критерия. Многомерные модели логистической регрессии построены для определения влияния люмбального дренажа спинномозговой жидкости на неврологический исход. Анализ Каплана-Мейера проводится для оценки влияния люмбального дренажа спинномозговой жидкости на неврологический исход через 6 месяцев после ВСК. Расчетное отношение шансов используется для оценки риска. Все статистические анализы выполнены с использованием программного обеспечения PASW/SPSSTM, версия 18 (IBM Inc., Чикаго, США). Результаты считаются значимыми при P < 0,05.