Vliv lumbální drenáže CSF na zlepšení neurologického výsledku u OHCA pod TTM

1. Úvod: Globální cerebrální ischemicko-reperfuzní poranění mozku po zástavě srdce (CA) může vést k intrakraniální hypertenzi a příležitostně akutnímu otoku mozku. I malé zvýšení objemu mozku v důsledku edému může mít za následek škodlivé zvýšení intrakraniálního tlaku v důsledku tuhého obalu mozku. Předchozí studie prokázaly, že vyšší intrakraniální tlak (ICP) byl silně spojen se špatným výsledkem a zdálo se, že předpovídá jeho špatný výsledek, a vyšší ICP po globální cerebrální ischémii bezprostředně po návratu spontánní cirkulace (ROSC) a závažném porušení hematoencefalické bariéry (BBB). začal 24 hodin po ROSC ve skupině se špatným neurologickým výsledkem léčené pomocí řízení cílové teploty (TTM).

   Pro léčbu zvýšeného ICP při traumatickém poranění mozku bylo zavedeno několik terapeutických přístupů, včetně TTM, elevace hlavy, sedace, objemové resuscitace, udržování adekvátní arteriální oxygenace, drenáže mozkomíšního moku ventrikulostomií, mírná hyperventilace a podávání mannitolu. Navzdory těmto různým terapiím však značný počet pacientů stále nereaguje na agresivní strategie léčby. Během posledních desetiletí byla řízená drenáž lumbálního mozkomíšního moku (CSF) považována za kontraindikovanou při zvýšeném ICP kvůli možnosti transtentoriální nebo tonzilární herniace. Naproti tomu nedávná zpráva o použití lumbální drenáže CSF k léčbě refrakterního zvýšeného ICP naznačila, že tato kontroverzní terapeutická strategie by mohla být účinná a hodnotná, pokud by byla aplikována na pečlivě vybrané pacienty s rozeznatelnými bazálními cisternami a kontrolovaným uvolňováním CSF pod monitorováním ICP. a vitálních funkcí. Navíc je velká část objemu CSF přítomna v subarachnoidálních prostorech a cisternách kolem mozku. Tento CSF ​​není přístupný pro drenáž ventrikulostomií, ale je přístupný lumbální drenáží.

   Podle našich nejlepších znalostí však neexistuje žádná studie o vlivu lumbální drenáže CSF na zlepšení neurologického výsledku u pacientů s CA léčených TTM. Výzkumníci se zaměřují na vyhodnocení účinku lumbální drenáže CSF na neurologický výsledek u pacientů po CA léčených TTM.

2. Metody: Tato studie byla schválena Institutional Review Board of Chungnam National University Medical Center (CNUH IRB 2019-07-033-003). Vyšetřovatelé před zápisem získají souhlas a souhlas od nejbližšího příbuzného.

2.1. Uspořádání studie a pacienti: Toto je prospektivní jednocentrová studie prováděná od května 2020 do listopadu 2021 na pacientech, kteří byli léčeni TTM po OHCA. Primárním cílovým bodem je měření účinku lumbální drenáže CSF na neurologický výsledek pomocí škály Glasgow-Pittsburgh cerebral performance category (CPC) u pacientů po CA léčených TTM. Sekundárním cílem je měření účinku lumbální drenáže CSF na útlum mozkového edému pomocí MRI u pacientů po CA léčených TTM. Údaje jsou shromažďovány z elektrického lékařského záznamu. Vyšetřovatelé jmenují pacienty léčené naším standardním protokolem jako skupinu s nelumbální drenáží CSF, zatímco pacienti léčení protokolem a lumbální drenáží CSF jsou nazýváni jako skupina s lumbální drenáží CSF. Vyšetřovatelé měří neurologické výsledky 6 měsíců po ROSC pomocí škály CPC, a to buď prostřednictvím osobních rozhovorů nebo strukturovaných telefonických rozhovorů. Telefonické rozhovory bude provádět lékař na pohotovosti, který je plně informován o protokolu a zaslepený k prognóze pacienta. Skóre CPC klasifikuje pacienty do 5 kategorií: CPC 1 (dobrý výkon), CPC 2 (střední postižení), CPC 3 (těžké postižení), CPC 4 (vegetativní stav) nebo CPC 5 (mozková smrt nebo smrt). Skupina s dobrým výsledkem je definována jako CPC 1 nebo 2 a skupina se špatným výsledkem jako CPC mezi 3 a 5. Do studie jsou zahrnuti pacienti s resuscitovanou srdeční zástavou, jejichž GCS je 8 nebo méně po ROSC a kteří podstoupili TTM. Vylučovací kritéria pro tuto studii jsou následující: (1) < 18 let věku, (2) traumatická CA nebo přerušená TTM (kvůli hemodynamické nestabilitě), (3) nevhodná pro TTM (tj. intrakraniální krvácení, aktivní krvácení, známé terminální onemocnění nebo špatný neurologický stav před zástavou), (4) nevhodné pro LP (tj. počítačová tomografie mozku prokázala těžký edém mozku, obliteraci bazálních cisteren, okultní intrakraniální masové léze, protidestičkovou terapii, antikoagulační terapii nebo koagulopatii: počet krevních destiček < 40 x 103/ml nebo mezinárodní normalizovaný poměr (INR) > 1,5) (5) na mimotělní membránovou oxygenaci, (6) neexistují žádní nejbližší, kteří by souhlasili s LP, a (7) odmítnutí další léčby příbuzní.

2.2. Protokol TTM: TTM se aplikuje pomocí chladicích zařízení (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA). Cílová teplota 33 °C se udržuje po dobu 24 hodin s následným opětovným zahřátím na 37 °C rychlostí 0,25 °C/h. Teplota se monitoruje pomocí teplotní sondy jícnu a močového měchýře. ADMS™ (Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Soul, Korea) se používá ke sledování hloubky anestezie. Midazolam (0,05 mg/kg intravenózní bolus, po kterém následuje titrovaná intravenózní kontinuální infuze v dávce mezi 0,05 a 0,2 mg/kg/h) a cisatrakurium (0,15 mg/kg intravenózní bolus, po kterém následuje infuze až 0,3 mg/kg /h) se podávají pro sedaci a potlačení třesavky. Elektroencefalografie se provádí, pokud dochází k trvalému zhoršování úrovně vědomí pacienta, mimovolním pohybům nebo záchvatům. Pokud se prokáže elektrografický záchvat nebo klinická diagnóza záchvatu, podávají se antiepileptika; levetiracetam (nasycovací dávka 2 g bolus intravenózně a udržovací dávka, 1 g bolus dvakrát denně intravenózně). V případě potřeby se podávají tekutinová resuscitace nebo vazopresory k udržení středního arteriálního tlaku mezi 85 a 100 mm Hg.

2.3. Sběr dat: Z databáze jsou sbírány tyto údaje: věk, pohlaví, přítomnost svědka v době kolapsu, přihlížející kardiopulmonální resuscitace (KPR), první sledovaný rytmus, etiologie srdeční zástavy, doba od kolapsu do KPR (ne doba průtoku), doba od KPR do ROSC (nízká doba průtoku), skóre sekvenčního hodnocení orgánového selhání (SOF), ICP měřeno bezprostředně po ROSC, doba od ROSC do zavedení lumbálního drenážního katétru umístěného přes lumbální vertebrální meziprostor do subarachnoidálního prostoru (čas ICP) a CPC 6 měsíců po ROSC.

2.4. Kontrola ICP pomocí lumbální drenáže CSF: Vyšetřovatelé provedli lumbální drenáž CSF na úrovni bederní páteře mezi L3 a L4 s pacientem ležícím v laterální dekubitální poloze s kyčlemi a koleny ve flexi. U pacientů se zavádí lumbální drenážní katétr pomocí sady příslušenství pro lumbální oblast HermeticTM (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA). Monitorování ICP pomocí lumbálního drenážního katetru se provádí pomocí LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Německo). Strategie kontroly ICP se zahájí, když ICP překročí 15 mmHg v nepřítomnosti škodlivých stimulů rychlostí 10~20 ml/h pomocí lumbálního drenážního katetru, dokud ICP není nižší než 15 mmHg.

2.5. Protokol a analýza MRI: Vyšetřovatelé mají standardizovaný protokol magnetické rezonance (MRI) pro netraumatické OHCA. MRI zobrazení zahrnuje difúzně vážený obraz (DWI) a mapu zdánlivého difúzního koeficientu (ADC). MRI se získá mezi 72-96 h po ROSC. Pomocí 3T skeneru (Achieva 3 T; Philips Medical System, Nizozemí) se získá čtyřicet souvislých řezů DWI na pacienta. Pro všechny DWI se používá standard b=1000 s/mm2. ADC mapy jsou vytvořeny z mono-exponenciálního výpočtu DWI pomocí komerčního softwaru a systému pracovních stanic (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Německo). Pro kvantitativní analýzu ADC se snímky zpracovávají a analyzují pomocí softwaru (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, The University of Oxford), který dokáže extrahovat mozkovou tkáň odstraněním lebky, optické struktury a extrakraniálních měkkých tkání. Obrázky jsou získávány ve formátu Digital Imaging and Communications in Medicine z archivace obrázků a serverů komunikačního systému v nemocnici a jsou převedeny do formátu NITFI pomocí MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). Prahové hodnoty ADC se pohybují od 0 do 2200 X 10-6 mm2/s, aby se vyloučily artefakty nebo čistý CSF. Procento voxelů (PV) průměrného počtu voxelů mozkového edému se vydělí celkovým počtem voxelů.

% voxelů hodnot ADC (PV):

PV cytotoxického edému = (čísla voxelů hodnoty ADC (od 0 do 600 X 10-6 mm2/s))/(čísla voxelů hodnoty ADC (od 0 do 2200 x 10-6 mm2/s))

PV vazogenního edému = (čísla voxelů hodnoty ADC (od 1050 do 2200 X 10-6 mm2/s))/(čísla voxelů hodnoty ADC (od 0 do 2200 x 10-6 mm2/s))

2.6. Statistická analýza: Výzkumníci uvádějí spojité proměnné jako medián s mezikvartilním rozsahem nebo jako průměr a standardní odchylku v závislosti na normálním rozdělení. Kategorické proměnné jsou uváděny jako četnosti a procenta. Vyšetřovatelé provádějí skóre sklonu odpovídající věku, pohlaví, přítomnosti svědka v době kolapsu, KPR přihlížející osoby, první sledovaný rytmus, příčiny CA, doba bez průtoku, nízká doba průtoku, skóre sekvenčního hodnocení orgánového selhání (SOFA) a ICP na bezprostředně po ROSC mezi oběma skupinami. Srovnání mezi těmito dvěma skupinami se provádí pomocí chí-kvadrát testu, Fisherova exaktního testu, Mann-Whitneyho U testu nebo dvoustranného t-testu. K identifikaci účinku lumbální drenáže CSF na neurologický výsledek jsou vytvořeny multivariační logistické regresní modely. Kaplan-Meierova analýza se provádí za účelem vyhodnocení účinku lumbální drenáže CSF na neurologický výsledek 6 měsíců po ROSC. Odhadovaný poměr šancí se považuje za posouzení rizika. Všechny statistické analýzy se provádějí pomocí softwaru PASW/SPSSTM, verze 18 (IBM Inc., Chicago, USA). Výsledky jsou považovány za významné při P < 0,05.