El efecto del drenaje lumbar de LCR en la mejora del resultado neurológico en OHCA sometidos a TTM

1. Introducción: La lesión cerebral por reperfusión isquémica cerebral global posterior a un paro cardíaco (PC) puede conducir a hipertensión intracraneal y, en ocasiones, a inflamación cerebral aguda. Incluso pequeños aumentos en el volumen del cerebro debido al edema pueden resultar en aumentos dañinos en la presión intracraneal debido a la rigidez del encapsulamiento del cerebro. Los estudios anteriores demostraron que una presión intracraneal (PIC) más alta estaba fuertemente asociada con un resultado deficiente y parecía predecirlo, y una PIC más alta después de una isquemia cerebral global inmediatamente después del retorno de la circulación espontánea (ROSC) y una interrupción grave de la barrera hematoencefálica (BBB). comenzó a las 24 h después de ROSC en el grupo de mal resultado neurológico tratado con control de temperatura objetivo (TTM).

   Se han establecido varios enfoques terapéuticos para el tratamiento del aumento de la PIC en la lesión cerebral traumática, que incluyen TTM, elevación de la cabeza, sedación, reanimación con volumen, mantenimiento de una oxigenación arterial adecuada, drenaje de líquido cefalorraquídeo a través de una ventriculostomía, hiperventilación moderada y administración de manitol. Sin embargo, a pesar de estas diversas terapias, un número considerable de pacientes sigue sin responder a las estrategias de manejo agresivas. Durante las últimas décadas, el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbar controlado se ha considerado contraindicado en el contexto de aumento de la PIC debido a la posibilidad de hernia amigdalina o transtentorial. Por el contrario, un informe reciente sobre el uso de drenaje de LCR lumbar para tratar el aumento refractario de la PIC sugirió que esta controvertida estrategia terapéutica podría ser eficaz y un tratamiento valioso cuando se aplica a pacientes cuidadosamente seleccionados que tenían cisternas basales discernibles y liberación controlada de LCR bajo control de la PIC. y signos vitales. Además, gran parte del volumen del LCR está presente en los espacios subaracnoideos y las cisternas que rodean el cerebro. Este LCR no es accesible para el drenaje mediante ventriculostomías, pero sí mediante drenaje lumbar.

   Sin embargo, hasta donde sabemos, no hay ningún estudio sobre el efecto del drenaje lumbar de LCR para mejorar el resultado neurológico en pacientes con CA tratados con TTM. El objetivo de los investigadores es evaluar el efecto del drenaje lumbar de LCR sobre el resultado neurológico en pacientes post-AC tratados con TTM.

2. Métodos: este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico de la Universidad Nacional de Chungnam (CNUH IRB 2019-07-033-003). Los investigadores obtendrán la aprobación y el consentimiento de los familiares antes de la inscripción.

2.1. Diseño del estudio y pacientes: este es un estudio prospectivo de un solo centro realizado desde mayo de 2020 hasta noviembre de 2021 en pacientes que han sido tratados con TTM después de OHCA. El criterio principal de valoración es medir el efecto del drenaje de LCR lumbar sobre el resultado neurológico utilizando la escala de categorías de rendimiento cerebral (CPC) de Glasgow-Pittsburgh en pacientes post-AC tratados con TTM. El criterio de valoración secundario es medir el efecto del drenaje de LCR lumbar en la atenuación del edema cerebral mediante resonancia magnética en pacientes post-AC tratados con TTM. Los datos se recogen de la historia clínica eléctrica. Los investigadores denominan a los pacientes tratados con nuestro protocolo estándar como grupo de drenaje de LCR no lumbar, mientras que los pacientes tratados con el protocolo y drenaje de LCR lumbar se denominan grupo de drenaje de LCR lumbar. Los investigadores miden los resultados neurológicos 6 meses después de ROSC utilizando la escala CPC, ya sea a través de entrevistas cara a cara o entrevistas telefónicas estructuradas. Las entrevistas telefónicas serán realizadas por un médico de urgencias que esté totalmente informado del protocolo y no conozca el pronóstico del paciente. La puntuación CPC clasifica a los pacientes en 5 categorías: CPC 1 (buen desempeño), CPC 2 (discapacidad moderada), CPC 3 (discapacidad grave), CPC 4 (estado vegetativo) o CPC 5 (muerte cerebral o muerte). El grupo de buen resultado se define como un CPC 1 o 2, y el grupo de mal resultado como un CPC entre 3 y 5. Los pacientes con paro cardíaco reanimados cuya GCS es 8 o menos después de ROSC y que se someten a TTM se incluyen en el estudio. Los criterios de exclusión para este estudio son los siguientes: (1) < 18 años de edad, (2) CA traumática o TTM interrumpido (debido a inestabilidad hemodinámica), (3) no elegible para TTM (es decir, hemorragia intracraneal, sangrado activo, enfermedad terminal conocida o mal estado neurológico previo al paro), (4) no elegible para PL (es decir, la tomografía computarizada del cerebro mostró edema cerebral severo, obliteración de las cisternas basales, lesión de masa intracraneal oculta, terapia antiplaquetaria, terapia anticoagulante o coagulopatía: recuento de plaquetas < 40 x 103/mL o índice internacional normalizado (INR) > 1,5) (5) en la oxigenación por membrana extracorpórea, (6) no hay parientes más cercanos que den su consentimiento para la PL y (7) rechazo de tratamiento adicional por parte del pariente más cercano.

2.2. Protocolo TTM: TTM se aplica utilizando dispositivos de refrigeración (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, EE. UU.). La temperatura objetivo de 33 °C se mantiene durante 24 h con un recalentamiento posterior a 37 °C a una velocidad de 0,25 °C/h. La temperatura se controla mediante una sonda de temperatura esofágica y vesical. ADMS™ (Monitor de profundidad anestésica para sedación, Unimedics CO., LTD., Seúl, Corea) se utiliza para controlar la profundidad de la anestesia. Midazolam (bolo intravenoso de 0,05 mg/kg, seguido de una infusión continua intravenosa titulada a una dosis entre 0,05 y 0,2 mg/kg/h) y cisatracurio (bolo intravenoso de 0,15 mg/kg, seguido de una infusión de hasta 0,3 mg/kg). /h) se administran para la sedación y el control de los escalofríos. La electroencefalografía se realiza si hay un deterioro persistente del nivel de conciencia del paciente, movimientos involuntarios o convulsiones. Si hay evidencia de convulsión electrográfica o un diagnóstico clínico de convulsión, se administran medicamentos antiepilépticos; levetiracetam (dosis de carga 2 g en bolo por vía intravenosa y dosis de mantenimiento, 1 g en bolo dos veces al día, por vía intravenosa). Se administra reanimación con líquidos o vasopresores cuando es necesario para mantener la presión arterial media entre 85 y 100 mm Hg.

2.3. Recopilación de datos: Los siguientes datos se recopilan de la base de datos: edad, sexo, presencia de un testigo en el momento del colapso, reanimación cardiopulmonar (RCP) del transeúnte, primer ritmo monitoreado, etiología del paro cardíaco, tiempo desde el colapso hasta la RCP (no tiempo de flujo), tiempo desde la RCP hasta el ROSC (tiempo de flujo bajo), puntuación de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOF), PIC medida inmediatamente después del ROSC, tiempo desde el ROSC hasta la inserción de un catéter de drenaje lumbar colocado a través del espacio intervertebral lumbar en el espacio subaracnoideo (tiempo de PIC) y CPC a los 6 meses después de ROSC.

2.4. Control de la PIC mediante drenaje de LCR lumbar: Los investigadores han realizado el drenaje de LCR lumbar a nivel de la columna lumbar entre L3 y L4 con el paciente acostado en decúbito lateral con las caderas y las rodillas flexionadas. Se inserta un catéter de drenaje lumbar utilizando un kit de accesorios lumbares HermeticTM (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, EE. UU.) en los pacientes. La monitorización de la PIC a través de un catéter de drenaje lumbar se practica utilizando el LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Alemania). Las estrategias de control de la PIC se inician cuando la PIC supera los 15 mmHg en ausencia de estímulos nocivos a una velocidad de 10~20 ml/h a través de un catéter de drenaje lumbar hasta que la PIC sea inferior a 15 mmHg.

2.5. Protocolo y análisis de resonancia magnética: los investigadores tienen un protocolo estandarizado de imágenes por resonancia magnética (IRM) para OHCA no traumáticos. Las imágenes de resonancia magnética incluyen imagen ponderada por difusión (DWI) y mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC). La resonancia magnética se obtiene entre 72-96 h después de ROSC. Se adquieren cuarenta secciones DWI contiguas por paciente utilizando un escáner 3T (Achieva 3 T; Philips Medical System, Países Bajos). El estándar de b=1000 s/mm2 se utiliza para todos los DWI. Los mapas ADC se crean a partir del cálculo monoexponencial de DWI con un software comercial y un sistema de estación de trabajo (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania). Para el análisis cuantitativo de ADC, las imágenes se procesan y analizan utilizando software (Biblioteca de software FMRIB, versión 5.0 (c) 2012, Universidad de Oxford) que puede extraer tejido cerebral eliminando el cráneo, la estructura óptica y los tejidos blandos extracraneales. Las imágenes se recuperan en formato Digital Imaging and Communications in Medicine de los servidores del sistema de comunicación y archivo de imágenes del hospital y se convierten al formato NITFI utilizando MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). Los umbrales de ADC varían de 0 a 2200 X 10-6 mm2/s para excluir artefactos o LCR puro. El porcentaje de vóxeles (PV) significó el número de vóxeles de edema cerebral se divide por el número total de vóxeles.

El % de vóxeles de valores ADC (PV):

PV de edema citotóxico = (Números de vóxeles del valor ADC (de 0 a 600 X 10-6 mm2/s))/(Números de vóxeles del valor ADC (de 0 a 2200 X 10-6 mm2/s))

PV de edema vasogénico = (Números de vóxeles del valor ADC (de 1050 a 2200 X 10-6 mm2/s))/(Números de vóxeles del valor ADC (de 0 a 2200 X 10-6 mm2/s))

2.6. Análisis estadístico: los investigadores informan las variables continuas como mediana con rango intercuartílico o como media y desviación estándar según la distribución normal. Las variables categóricas se reportan como frecuencias y porcentajes. Los investigadores realizan la puntuación de propensión que coincide con la edad, el sexo, la presencia de un testigo en el momento del colapso, la RCP del transeúnte, el primer ritmo monitoreado, las causas de la AC, el tiempo sin flujo, el tiempo de flujo bajo, la puntuación de la evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA). , e ICP inmediatamente después de ROSC entre ambos grupos. Las comparaciones entre los dos grupos se realizan mediante la prueba de chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher, la prueba U de Mann-Whitney o la prueba t de dos colas. Se construyen modelos de regresión logística multivariable para identificar el efecto del drenaje de LCR lumbar en el resultado neurológico. El análisis de Kaplan-Meier se realiza para evaluar el efecto del drenaje de LCR lumbar sobre el resultado neurológico a los 6 meses después de la ROSC. Se considera la razón de probabilidades estimada para evaluar el riesgo. Todos los análisis estadísticos se realizan utilizando el software PASW/SPSSTM, versión 18 (IBM Inc., Chicago, EE. UU.). Los resultados se consideran significativos a P < 0,05.