Effekten af ​​lumbal CSF-dræning på den neurologiske resultatforbedring i OHCA gennemgik TTM

1. Introduktion: Global cerebral iskæmisk-reperfusion hjerneskade efter hjertestop (CA) kan føre til intrakraniel hypertension og lejlighedsvis akut hjernehævelse. Selv små stigninger i hjernevolumen på grund af ødem kan resultere i skadelige stigninger i intrakranielt tryk på grund af hjernens stive indkapsling. De tidligere undersøgelser viste, at et højere intrakranielt tryk (ICP) var stærkt forbundet med og virkede forudsigende for et dårligt resultat, og højere ICP efter global cerebral iskæmi umiddelbart efter tilbagevenden af ​​spontan cirkulation (ROSC) og alvorlig blod-hjernebarriere (BBB) ​​forstyrrelse begyndte 24 timer efter ROSC i den dårlige neurologiske udfaldsgruppe behandlet med måltemperaturstyring (TTM).

   Adskillige terapeutiske tilgange er blevet etableret til behandling af øget ICP ved traumatisk hjerneskade, herunder TTM, elevation af hovedet, sedation, volumen genoplivning, vedligeholdelse af tilstrækkelig arteriel iltning, cerebrospinalvæske dræning via en ventrikulostomi, moderat hyperventilation og mannitol administration. På trods af disse forskellige behandlinger forbliver et betydeligt antal patienter ikke-reagerende på aggressive behandlingsstrategier. I løbet af de sidste årtier er kontrolleret lumbal cerebrospinalvæske (CSF) dræning blevet anset for at være kontraindiceret i forbindelse med øget ICP på grund af muligheden for transtentorial eller tonsillar herniation. I modsætning hertil antydede en nylig rapport om brugen af ​​lumbal CSF-drænage til behandling af refraktær øget ICP, at denne kontroversielle terapeutiske strategi kunne være effektiv og en værdifuld behandling, når den blev anvendt på omhyggeligt udvalgte patienter, havde tydelige basale cisterner og kontrolleret frigivelse af CSF under overvågning af ICP og vitale tegn. Plus, meget af CSF-volumenet er til stede i de subaraknoidale rum og cisterner omkring hjernen. Denne CSF er ikke tilgængelig for dræning ved ventrikulostomi, men er tilgængelig ved lumbal dræning.

   Men så vidt vi ved, er der ingen undersøgelse af effekten af ​​lumbal CSF-dræning for at forbedre det neurologiske resultat hos CA-patienter behandlet med TTM. Efterforskerne sigter mod at evaluere effekten af ​​lumbal CSF-dræning på neurologisk udfald hos post-CA-patienter behandlet med TTM.

2. Metoder: Denne undersøgelse blev godkendt af Institutional Review Board for Chungnam National University Medical Center (CNUH IRB 2019-07-033-003). Efterforskerne vil indhente godkendelse og samtykke fra de pårørende inden tilmeldingen.

2.1. Studiedesign og patienter: Dette er et prospektivt enkeltcenterstudie udført fra maj 2020 til november 2021 på patienter, der er blevet behandlet med TTM efter OHCA. Det primære endepunkt er at måle effekten af ​​den lumbale CSF-dræning på det neurologiske resultat ved hjælp af Glasgow-Pittsburgh cerebral performance categories (CPC)-skalaen hos post-CA-patienter behandlet med TTM. Det sekundære endepunkt er at måle effekten af ​​lumbal CSF-dræning på svækkelse af hjerneødem ved hjælp af MRI hos post-CA-patienter behandlet med TTM. Dataene er indsamlet fra den elektriske journal. Efterforskerne navngiver patienterne, der er behandlet med vores standardprotokol som den ikke-lumbale CSF-drænagegruppe, hvorimod de patienter, der behandles med protokollen og den lumbale CSF-drænage, kaldes den lumbale CSF-drænagegruppe. Efterforskerne måler neurologiske resultater 6 måneder efter ROSC ved hjælp af CPC-skalaen, enten gennem ansigt-til-ansigt-interviews eller strukturerede telefoninterviews. Telefoninterview vil blive foretaget af en akutlæge, som er fuldt informeret om protokollen og blindet for patientens prognose. CPC-score klassificerer patienter i 5 kategorier: CPC 1 (god præstation), CPC 2 (moderat handicap), CPC 3 (alvorligt handicap), CPC 4 (vegetativ tilstand) eller CPC 5 (hjernedød eller død). Den gode resultatgruppe er defineret som en CPC 1 eller 2, og den dårlige resultatgruppe som en CPC mellem 3 og 5. Genoplivede hjertestoppatienter, hvis GCS er 8 eller mindre efter ROSC, og som gennemgår TTM er inkluderet i undersøgelsen. Eksklusionskriterierne for denne undersøgelse er som følger: (1) < 18 år gammel, (2) traumatisk CA eller afbrudt TTM (på grund af hæmodynamisk ustabilitet), (3) ikke kvalificeret til TTM (dvs. intrakraniel blødning, aktiv blødning, kendt terminal sygdom eller dårlig neurologisk status før arrestation), (4) ikke berettiget til LP (dvs. hjernecomputertomografi viste alvorligt cerebralt ødem, obliteration af de basale cisterner, okkult intrakraniel masselæsion, antiblodpladebehandling, antikoaguleringsterapi eller koagulopati: trombocyttal < 40 x 103/mL eller internationalt normaliseret forhold (INR) > 1,5) (5) ved ekstrakorporal membraniltning, (6) der er ingen pårørende til at give samtykke til LP, og (7) afvisning af yderligere behandling af pårørende.

2.2. TTM-protokol: TTM anvendes ved hjælp af køleanordninger (Arctic Sun ® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA). Måltemperaturen på 33°C opretholdes i 24 timer med efterfølgende genopvarmning til 37°C med en hastighed på 0,25°C/time. Temperaturen overvåges ved hjælp af en esophageal og blære temperatursonde. ADMS™ (Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Seoul, Korea) bruges til at overvåge anæstesidybden. Midazolam (0,05 mg/kg intravenøs bolus, efterfulgt af en titreret intravenøs kontinuerlig infusion i en dosis mellem 0,05 og 0,2 mg/kg/time) og cisatracurium (0,15 mg/kg intravenøs bolus, efterfulgt af en infusion på op til 0,3 mg/kg) /h) administreres til sedation og kontrol af kulderystelser. Elektroencefalografi udføres, hvis der er en vedvarende forringelse af patientens bevidsthedsniveau, ufrivillige bevægelser eller anfald. Hvis der er tegn på elektrografisk anfald eller en klinisk diagnose af anfald, administreres antiepileptika; levetiracetam (startdosis 2 g bolus intravenøst ​​og vedligeholdelsesdosis, 1 g bolus 2 gange dagligt, intravenøst). Væskegenoplivning eller vasopressorer administreres, når det er nødvendigt for at opretholde det gennemsnitlige arterielle tryk mellem 85- og 100 mm Hg.

2.3. Dataindsamling: Følgende data indsamles fra databasen: alder, køn, tilstedeværelse af et vidne på tidspunktet for kollapset, bystander hjerte-lunge-redning (CPR), første overvåget rytme, ætiologi for hjertestop, tid fra kollaps til CPR (nr. flowtid), tid fra HLR til ROSC (lav flowtid), sekventiel organsvigtvurdering (SOF) score, ICP målt umiddelbart efter ROSC, tid fra ROSC til indsættelse af et lumbalt dræningskateter placeret gennem det lumbale vertebrale mellemrum ind i det subaraknoideale rum (ICP-tid) og CPC 6 måneder efter ROSC.

2.4. ICP-kontrol via lumbal CSF-drænage: Undersøgerne har udført lumbal CSF-drænage på niveau med lændehvirvelsøjlen mellem L3 og L4 med patienten liggende i lateral decubitus-stilling med bøjede hofter og knæ. Et lumbal drænkateter indsættes ved hjælp af et HermeticTM lændetilbehørssæt (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA) i patienterne. ICP-overvågning via lumbaldrænagekateter udføres ved hjælp af LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Tyskland). ICP-kontrolstrategier påbegyndes, når ICP overstiger 15 mmHg i fravær af skadelige stimuli med en hastighed på 10~20 ml/time via et lumbaldrænagekateter, indtil ICP er mindre end 15 mmHg.

2.5. MR-protokol og analyse: Efterforskerne har en standardiseret magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) protokol for ikke-traumatiske OHCA'er. MR-billeddannelse inkluderer diffusionsvægtet billede (DWI) og tilsyneladende diffusionskoefficient (ADC) kort. MR opnås mellem 72-96 timer efter ROSC. Fyrre sammenhængende DWI-sektioner pr. patient erhverves ved hjælp af en 3T-scanner (Achieva 3 T; Philips Medical System, Holland). Standarden på b=1000 s/mm2 bruges til alle DWI'er. ADC-kort er skabt ud fra den mono-eksponentielle beregning af DWI med et kommercielt software- og arbejdsstationssystem (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland). Til kvantitativ analyse af ADC behandles og analyseres billeder ved hjælp af software (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, The University of Oxford), der kan udvinde hjernevæv ved at eliminere kranium, optisk struktur og ekstrakranielt blødt væv. Billeder hentes i Digital Imaging and Communications in Medicine-format fra billedarkiverings- og kommunikationssystemservere på hospitalet og konverteres til NITFI-format ved hjælp af MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). ADC-tærskler spænder fra 0 til 2200 X 10-6 mm2/s for at udelukke artefakter eller ren CSF. Procentdelen af ​​voxels (PV) betyder voxel antal af hjerneødem er divideret med det samlede voxel antal.

% voxels af ADC-værdier (PV):

PV af cytotoksisk ødem = (Voxel-tal for ADC-værdi (fra 0 til 600 X 10-6 mm2/s))/(Voxel-tal for ADC-værdi (fra 0 til 2200 X 10-6 mm2/s))

PV af vasogent ødem = (Voxel-tal for ADC-værdi (fra 1050 til 2200 X 10-6 mm2/s))/(Voxel-tal for ADC-værdi (fra 0 til 2200 X 10-6 mm2/s))

2.6. Statistisk analyse: Efterforskerne rapporterer kontinuerlige variabler som median med interkvartilområde eller som middelværdi og standardafvigelse afhængigt af normalfordelingen. Kategoriske variable rapporteres som frekvenser og procenter. Efterforskerne udfører tilbøjelighedsscore, der matcher med alder, køn, tilstedeværelse af et vidne på tidspunktet for kollapset, bystander CPR, første overvågede rytme, årsager til CA, ingen flowtid, lav flowtid, sekventiel organfejlvurdering (SOFA) score , og ICP umiddelbart efter ROSC mellem begge grupper. Sammenligninger mellem de to grupper foretages ved hjælp af chi-square-testen, Fishers eksakte test, Mann-Whitney U-testen eller two-tailed t-test. Multivariate logistiske regressionsmodeller er bygget til at identificere effekten af ​​lumbal CSF-dræning på det neurologiske resultat. Kaplan-Meier-analyse udføres for at evaluere effekten af ​​lumbal CSF-dræning på det neurologiske resultat 6 måneder efter ROSC. Det estimerede oddsforhold anses for at vurdere risiko. Alle statistiske analyser udføres ved hjælp af PASW/SPSSTM-softwaren, version 18 (IBM Inc., Chicago, USA). Resultater anses for signifikante ved P < 0,05.