Wpływ drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowym na poprawę wyników neurologicznych w OHCA poddanym TTM

1. Wprowadzenie: Uogólnione niedokrwienno-reperfuzyjne uszkodzenie mózgu po zatrzymaniu krążenia (CA) może prowadzić do nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, a sporadycznie do ostrego obrzęku mózgu. Nawet niewielki wzrost objętości mózgu spowodowany obrzękiem może spowodować szkodliwy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego z powodu sztywnej osłony mózgu. Poprzednie badania wykazały, że wyższe ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) było silnie związane i wydawało się przewidywać złe rokowanie, a wyższe ICP po globalnym niedokrwieniu mózgu bezpośrednio po powrocie spontanicznego krążenia (ROSC) i ciężkim zaburzeniu bariery krew-mózg (BBB) rozpoczęło się 24 godziny po ROSC w grupie ze złymi wynikami neurologicznymi, leczonej za pomocą zarządzania temperaturą docelową (TTM).

   Opracowano kilka podejść terapeutycznych do leczenia zwiększonego ICP w urazowym uszkodzeniu mózgu, w tym TTM, uniesienie głowy, sedacja, resuscytacja objętościowa, utrzymanie odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego przez ventriculostomię, umiarkowaną hiperwentylację i podawanie mannitolu. Jednak pomimo tych różnych terapii znaczna liczba pacjentów nie reaguje na agresywne strategie leczenia. W ostatnich dziesięcioleciach uważano, że kontrolowany drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) z odcinka lędźwiowego jest przeciwwskazany w przypadku zwiększonego ICP ze względu na możliwość przepukliny przeznamiotowej lub migdałków. W przeciwieństwie do tego, niedawny raport na temat zastosowania drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowym w leczeniu opornego na leczenie zwiększonego ICP sugeruje, że ta kontrowersyjna strategia terapeutyczna może być skuteczna i cenna, gdy zostanie zastosowana u starannie wybranych pacjentów z dostrzegalnymi zbiornikami podstawnymi i kontrolowanym uwalnianiem płynu mózgowo-rdzeniowego przy monitorowaniu ICP i oznaki życiowe. Ponadto znaczna część objętości płynu mózgowo-rdzeniowego znajduje się w przestrzeniach podpajęczynówkowych i cysternach wokół mózgu. Ten CSF nie jest dostępny do drenażu przez ventriculostomię, ale jest dostępny przez drenaż lędźwiowy.

   Jednak zgodnie z naszą najlepszą wiedzą nie ma badań dotyczących wpływu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego z odcinka lędźwiowego na poprawę wyników neurologicznych u pacjentów z CA leczonych TTM. Celem badaczy jest ocena wpływu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego z odcinka lędźwiowego na wyniki neurologiczne u pacjentów po CA leczonych metodą TTM.

2. Metody: To badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board of the Chungnam National University Medical Center (CNUH IRB 2019-07-033-003). Badacze uzyskają zgodę i zgodę najbliższych krewnych przed rejestracją.

2.1. Projekt badania i pacjenci: Jest to prospektywne, jednoośrodkowe badanie przeprowadzone w okresie od maja 2020 r. do listopada 2021 r. z udziałem pacjentów, którzy byli leczeni TTM po OHCA. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest pomiar wpływu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego z odcinka lędźwiowego na wynik neurologiczny przy użyciu skali kategorii sprawności mózgowej Glasgow-Pittsburgh (CPC) u pacjentów po CA leczonych TTM. Drugorzędowym punktem końcowym jest pomiar wpływu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego z odcinka lędźwiowego na zmniejszenie obrzęku mózgu za pomocą MRI u pacjentów po CA leczonych TTM. Dane są zbierane z dokumentacji medycznej dotyczącej elektryki. Badacze wymieniają pacjentów leczonych zgodnie z naszym standardowym protokołem jako grupę drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego z odcinka lędźwiowego, podczas gdy pacjenci leczeni zgodnie z protokołem i drenażem płynu mózgowo-rdzeniowego odcinka lędźwiowego są nazywani grupą drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego odcinka lędźwiowego. Badacze mierzą wyniki neurologiczne 6 miesięcy po ROSC za pomocą skali CPC, zarówno poprzez bezpośrednie wywiady, jak i ustrukturyzowane wywiady telefoniczne. Wywiady telefoniczne będą przeprowadzane przez lekarza medycyny ratunkowej, który jest w pełni poinformowany o protokole i nie zna rokowań pacjenta. Wynik CPC klasyfikuje pacjentów do 5 kategorii: CPC 1 (dobre wyniki), CPC 2 (umiarkowany stopień niepełnosprawności), CPC 3 (ciężki stopień niepełnosprawności), CPC 4 (stan wegetatywny) lub CPC 5 (śmierć lub śmierć mózgu). Grupę z dobrym wynikiem definiuje się jako CPC 1 lub 2, a grupę ze złym wynikiem jako CPC między 3 a 5. Do badania włączani są resuscytowani pacjenci z zatrzymaniem krążenia, u których GCS wynosi 8 lub mniej po ROSC i którzy przechodzą TTM. Kryteria wykluczenia z tego badania są następujące: (1) wiek < 18 lat, (2) urazowe CA lub przerwana TTM (z powodu niestabilności hemodynamicznej), (3) niekwalifikujące się do TTM (tj. krwotok śródczaszkowy, czynne krwawienie, znana śmiertelna choroba lub zły stan neurologiczny przed zatrzymaniem), (4) niekwalifikujący się do LP (tj. tomografia komputerowa mózgu wykazała ciężki obrzęk mózgu, zatarcie zbiorników podstawnych, utajone zmiany wewnątrzczaszkowe, leczenie przeciwpłytkowe, leczenie przeciwzakrzepowe lub koagulopatię: liczba płytek krwi < 40 x 103/ml lub międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) > 1,5) (5) wykonanie pozaustrojowej oksygenacji membranowej, (6) brak zgody najbliższej rodziny na LP oraz (7) odmowa dalszego leczenia przez najbliższa rodzina.

2.2. Protokół TTM: TTM stosuje się za pomocą urządzeń chłodzących (Arctic Sun® Energy Transfer Pads TM, Medivance Corp., Louisville, USA). Docelową temperaturę 33°C utrzymuje się przez 24 godziny z późniejszym ponownym ogrzaniem do 37°C z szybkością 0,25°C/h. Temperaturę monitoruje się za pomocą sondy temperatury przełyku i pęcherza moczowego. ADMS™ (Anaesthetic Depth Monitor for Sedation, Unimedics CO., LTD., Seul, Korea) służy do monitorowania głębokości znieczulenia. Midazolam (0,05 mg/kg w bolusie dożylnym, a następnie stopniowana infuzja dożylna w dawce od 0,05 do 0,2 mg/kg/h) i cisatrakurium (0,15 mg/kg w bolusie dożylnym, a następnie wlew do 0,3 mg/kg /h) podaje się w celu uspokojenia i opanowania dreszczy. Elektroencefalografię wykonuje się w przypadku utrzymującego się pogorszenia stanu świadomości pacjenta, ruchów mimowolnych lub drgawek. W przypadku stwierdzenia napadu elektrograficznego lub klinicznego rozpoznania napadu padaczkowego podaje się leki przeciwpadaczkowe; lewetyracetam (dawka wysycająca 2 g bolus dożylnie i dawka podtrzymująca 1 g bolus dwa razy dziennie dożylnie). W razie potrzeby podaje się resuscytację płynową lub leki wazopresyjne, aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze między 85 a 100 mm Hg.

2.3. Zbieranie danych: Z bazy danych pobierane są następujące dane: wiek, płeć, obecność świadka w momencie zapaści, resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO) świadka zdarzenia, pierwszy monitorowany rytm, etiologia zatrzymania krążenia, czas od zapaści do RKO (brak czas przepływu), czas od RKO do ROSC (czas niskiego przepływu), wynik oceny niewydolności narządowej (SOF), ICP mierzone bezpośrednio po ROSC, czas od ROSC do wprowadzenia cewnika do drenażu lędźwiowego wprowadzonego przez przestrzeń międzykręgową lędźwiową do przestrzeni podpajęczynówkowej (Czas ICP) i CPC po 6 miesiącach od ROSC.

2.4. Kontrola ICP poprzez drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowym: Badacze wykonali drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowym na poziomie kręgosłupa lędźwiowego między L3 a L4, u pacjenta leżącego na boku ze zgiętymi biodrami i kolanami. Pacjentom wprowadza się cewnik do drenażu lędźwiowego przy użyciu zestawu akcesoriów lędźwiowych HermeticTM (Integra Neurosciences, Plainsboro, NJ, USA). Monitorowanie ICP przez cewnik do drenażu lędźwiowego jest praktykowane przy użyciu LiquoGuard® (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Niemcy). Strategie kontroli ICP są inicjowane, gdy ICP przekroczy 15 mmHg przy braku szkodliwych bodźców z szybkością 10~20 ml/h przez cewnik do drenażu lędźwiowego, aż ICP spadnie poniżej 15 mmHg.

2.5. Protokół i analiza MRI: Badacze dysponują znormalizowanym protokołem obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) dla nieurazowych OHCA. Obrazowanie MRI obejmuje obraz ważony dyfuzją (DWI) i mapę pozornego współczynnika dyfuzji (ADC). MRI wykonuje się między 72 a 96 godziną po ROSC. Czterdzieści ciągłych skrawków DWI na pacjenta uzyskuje się za pomocą skanera 3T (Achieva 3 T; Philips Medical System, Holandia). Dla wszystkich DWI stosowana jest norma b=1000 s/mm2. Mapy ADC są tworzone na podstawie jednowykładniczego obliczenia DWI za pomocą komercyjnego oprogramowania i systemu stacji roboczej (Leonardo MR Workplace; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Niemcy). W przypadku analizy ilościowej ADC obrazy są przetwarzane i analizowane przy użyciu oprogramowania (FMRIB Software Library, Release 5.0 (c) 2012, The University of Oxford), które może wyodrębnić tkankę mózgową poprzez wyeliminowanie czaszki, struktury nerwu wzrokowego i pozaczaszkowych tkanek miękkich. Obrazy są pobierane w formacie Digital Imaging and Communications in Medicine z serwerów systemu archiwizacji obrazów i komunikacji w szpitalu i konwertowane do formatu NITFI przy użyciu MRIcron (http://www.nitrc.org/projects/mricron). Progi ADC mieszczą się w zakresie od 0 do 2200 X 10-6 mm2/s w celu wykluczenia artefaktów lub czystego płynu mózgowo-rdzeniowego. Procent wokseli (PV) oznaczał, że liczba wokseli obrzęku mózgu jest dzielona przez całkowitą liczbę wokseli.

% wokseli wartości ADC (PV):

PV obrzęku cytotoksycznego = (liczba wokseli wartości ADC (od 0 do 600 X 10-6 mm2/s))/(liczba wokseli wartości ADC (od 0 do 2200 X 10-6 mm2/s))

PV obrzęku naczyniopochodnego = (liczba wokseli wartości ADC (od 1050 do 2200 X 10-6 mm2/s))/(liczba wokseli wartości ADC (od 0 do 2200 X 10-6 mm2/s))

2.6. Analiza statystyczna: Badacze podają zmienne ciągłe jako medianę z przedziałem międzykwartylowym lub jako średnią i odchylenie standardowe w zależności od rozkładu normalnego. Zmienne kategoryczne są przedstawiane jako częstości i procenty. Badacze dokonują porównania wyniku skłonności z wiekiem, płcią, obecnością świadka w chwili zapaści, resuscytacją świadka zdarzenia, pierwszym monitorowanym rytmem, przyczynami CA, czasem braku przepływu, czasem niskiego przepływu, wynikiem oceny niewydolności narządowej (SOFA) i ICP bezpośrednio po ROSC między obiema grupami. Porównań między dwiema grupami dokonuje się za pomocą testu chi-kwadrat, dokładnego testu Fishera, testu U Manna-Whitneya lub dwustronnego testu t. Wieloczynnikowe modele regresji logistycznej są tworzone w celu określenia wpływu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego z odcinka lędźwiowego na wynik neurologiczny. Analizę Kaplana-Meiera przeprowadza się w celu oceny wpływu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego z odcinka lędźwiowego na wynik neurologiczny po 6 miesiącach od ROSC. Oszacowany iloraz szans jest brany pod uwagę przy ocenie ryzyka. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadza się przy użyciu oprogramowania PASW/SPSSTM, wersja 18 (IBM Inc., Chicago, USA). Wyniki uważa się za istotne przy P < 0,05.