ラウンドブロックおよび腺後腫瘍形成乳房温存手術で達成された美容結果、生活の質、および患者満足度の比較

はじめに ウンベルト・ヴェロネージとバーナード・フィッシャーの前向き比較研究に基づいた過去 40 年間の腫瘍性乳房手術において、早期乳癌の場合、顕微鏡的に陰性の切除断端とアジュバント全乳房照射 (WBI) を適用することにより、臓器保存が非常に重要になりました。 、乳房切除術と同じ生存率を提供することが証明されています。 [1,2] しかし、実際には、臓器保存の明らかな利点は、顕微鏡的に良好な外科的切除断端による 5 ～ 30% の 2 回目の手術 (直接的な再切除または乳房切除術の繰り返し) の必要性によって影が薄くなります。 3 ～ 5 週間に及ぶ、物流面で要求の厳しい放射線治療。そして、手術のほぼ 30% に残る美容上の障害またはゆがんだ胸です。 [3-5] 後者は、我々が発表した以前の前向き研究によって説明でき、患者は、内側象限からの 10% の体積損失および外側象限からの約 15 ～ 20% の体積損失の後、非常に耐え難い美容結果を報告します。アジュバントWBI。 [6] ボリュームの縮小は別として、従来の乳房温存手術 (BCS) では、腫瘍床は空洞として取り残されます。腫瘍床の後壁は大胸筋と胸筋膜で構成され、前壁は皮膚で構成されます。 . すでに術後の初期段階で、漿液腫を除去すると、皮膚が収縮して胸の筋肉または筋膜に付着します。 このプロセスは、完全に残った実質の不可逆性と、WBI 中の皮膚の構造、弾力性、および微小循環の変化によって加速されます。 これにより、乳房が 10 ～ 20% 収縮する可能性があります。 乳房は、上記の二次創傷治癒過程の結果として、腫瘍の上の直接湾曲した切開線を伴う典型的な変形を示しています。 反対側と比較して、その体積が縮小し、乳頭は、この象限の体積損失の場合に上部外側象限の癒着により腋窩のひだに脱臼し、下部象限の境界切除の場合に典型的な鳥のくちばしの形成が発生します。一方、中央切除は通常、中央が後退したいわゆるドーナツ型の乳房になります。 追加の課題は、BCS 後の乳房の再建です。これは、乳房切除後の乳房の構築よりも複雑で、美容上の結果が悪いためです。 [7] 上記の BCS の欠点を防ぐために、過去 10 年間に形成外科技術を適応させた洗練された臓器保存乳房手術が開発され、Werner Audretsch によって Oncoplastic Surgery (OPS) と名付けられました。 [8] これらの手術は、乳房の解剖学、特にその血液循環 (例えば、 Würinger's Septum)、およびその構造的および審美的なサブユニット (例: 乳房下ヒダ (IMF)、乳頭および乳輪複合体 (NAC))。 手術には、特定の形成外科の知識が必要です。 乳房下垂の利点を利用して腺柱を使用および動員して創傷腔を充填し、全体のベース直径と「フットプリント」を狭くし、腫瘍の根治的除去後に残されたNACを再配置するボリューム変位に基づくOPS . OPS は、実際の象限切除術を行うのに適していますが、術前よりも審美的な結果が良好です。 乳房の各部位に応じて、さまざまな腫瘍形成技術を適用できるため、腫瘍形成外科医はこれまでにない自由度で個別化されたソリューションを提供できます。 OPS は、技術的な複雑さ、または交換が必要なボリュームのレベル (<20% / 20-50%) (レベル I./II.) に基づいて分類できます。 [9] OPS後は、放射線による傷跡がほとんど目立たなくなり、創腔がないため癒着も生じません。

最も一般的なレベル I の腫瘍形成技術は、現在の著者によって国際文献で最初に公開された、乳輪周囲またはラウンドブロック技術、または腺後技術です。 これらの技術は、すべての象限の中心に位置する可能性があり、乳房全体の 20% 未満の広い外科的切除を必要とする悪性腫瘍 (cT < 3cm) 用です。 [10、11] 腫瘍形成性乳房温存技術に依存した文献は、通常、後ろ向きコホート研究に限定されていますが、倫理的な理由により、伝統的な乳房温存手術との前向き無作為化比較は実行できません。

現在の臨床研究の目的は、標準化された腫瘍形成乳房温存手術技術の臨床的、腫瘍学的および審美的結果を科学的に分析および比較することです。適応型（RAR）の前向き無作為化試験で、長期フォローアップを行っています。

研究の目的 この臨床研究の目的は、適切な長期フォローアップ、臨床的、腫瘍学的、審美的結果、および患者の報告された生​​活の質と満足度を、レスポンシブ アダプティブ (RAR) [12] プロスペクティブ、ランダム化で分析することです。ラウンドブロックおよび腺後腫瘍形成乳房温存手術を受ける多数の患者を対象とした研究。

この研究の仮説によると、乳房温存手術は腫瘍学的に成功し、合併症率が低く安全であり、患者の満足度が高く、生活の質が良好であり、最新の腫瘍形成性乳房温存術を適用することで、WBI後も長期間維持することができます。手術。 この研究では、最も初期の、ほとんどが研究されているラウンドブロック腫瘍形成手術に反して、現在の著者による文献で最初に報告された腺後技術も、腫瘍学的に安全で、合併症率の低い根治的腫瘍除去に適していると仮定しています。アジュバント治療に適しており、ラウンドブロックOPSよりも優れた美容結果（NACが歪まない、病的瘢痕が発生しない）を提供でき、長期的に維持できる患者満足度が高い.

患者と方法 この研究への参加は任意です。 この現在の応答適応型（RAR）前向き無作為化研究では、適用される外科手術は、標準化された技術を使用した、私たちの部門と同じくらい、文献の日常的な介入として数えられます。 該当するラウンドブロックおよび腺後腫瘍形成乳房温存手術は、患者の技術や適応において、患者にとって新しい外科的処置を意味するものではありません。前向き検査は、定量的および定性的なデータ収集の保証としてのみ機能します。 検査は、適用される腫瘍治療に影響を与えません。それらは、機関の術前および術後の学際的な乳房腫瘍学委員会の専門的な決定に基づいて実行されます。

この研究は、NCIプロトコルを考慮して、複雑な腫瘍治療を決して変更しません.

この研究では、応答適応分類は、患者にとって最適な外科的処置の選択が臨床研究の影響を受けないことを意味します。 意思決定モデルは、私たちの部門と同じであり、研究に参加していない患者と同じであるため、腫瘍の罹患率、腫瘍の位置に従って選択されたサブグループ (ラウンドブロック技術がより適切です)表面に近いものについては、より深く、大胸筋に近いものは腺後手術に適しています）、乳房のサイズ、実質の構造と眼瞼下垂。 臨床検査以外の適用および研究された外科技術は、対称化を必要としません。

現在の研究には、上記の理由により科学用語での介入が含まれていないため、日常的に使用される治療プロトコルとは異なります.

研究の主要評価項目 さまざまな外科的技術によって達成される腫瘍学的制御、美容上の結果、患者の満足度および生活の質の相関分析。そしてこれらのフォローアップは 1 年、2 年、3 年、4 年、5 年で行われます。

研究の副次的評価項目 早期手術と後期手術の合併症の比率、および手術負担 (手術と入院の長さ) を決定すること。

結果に基づいて、科学的確認が得られれば、著者らが初めて提案した腺後腫瘍形成乳房温存技術は、レベル I の腫瘍形成技術になる可能性があります。

忍耐：

-65歳未満で、片側性（cT < 3cm）の in situ または浸潤性乳がんを患っており、乳房温存手術に適している人、以前の乳房手術を受けていない人、腋窩手術（センチネルリンパ節生検または腋窩ブロック解剖）とは無関係)

除外要因:

• 患者が検査またはフォローアップを希望しない場合
• 65 歳以上または全身状態が悪く、腫瘍がなくても推定余命が 2 年未満である
• 過去の病歴における悪性浸潤性腫瘍（非黒色腫皮膚腫瘍を除く）
• 断端陽性のため乳房切除術を実施
• 以前の乳房手術 (例: 美容外科、乳房リフト）および/または乳房または腋窩の放射線療法
• 病理検査で悪性腫瘍が完全に除去されていない
• 重度の非外科的（例： 放射線療法）合併症、審美的および機能的な結果に影響を与える可能性があります
• 自己免疫疾患
• 乳房切除術を必要とする腫瘍、または臨床的に3cmを超える原発腫瘍、または癌性乳房炎、癌性リンパ管炎
• 皮膚の質と構造を変えたステロイドの長期使用
• 里親ケアを受けている患者、または精神的に非協力的な患者

術前検査：

• 身体検査
• 乳房のトリプレット検査
• 術前コア生検または FNAB
• ステージング検査：胸部X線、腹部超音波、骨シンチグラフィー
• 必要に応じて、腋窩の超音波検査と細胞診
• 腫瘍学的病期分類に基づく必要な追加の画像検査 (ターゲット X 線、CT、MRI、PET)
• ルーチンの血液学的および血液検査分析
• 頸骨乳頭幅、乳頭正中線幅、乳頭乳頭下ヒダ幅の測定
• 乳輪の横と縦の直径の測定
• 乳腺下垂のレノー分類
• 写真のドキュメント (標準の 5 方向と腕を上げた ap) と BCCT.core プログラムの適用 (データ保護規則について) [13]
• BREAST-Q アンケートの記入 [14]

記録データ:

年齢、体重、身長、BMI、術前/術後のカップサイズ、術前乳房非対称の有無とその重症度 (BCCT.core ソフトウェアデータ）、過去の病歴、投薬、喫煙習慣、腫瘍学的データ、cTNM、pTN、病理学的データ、分子遺伝学的サブタイプ、ネオアジュバントおよびアジュバント療法、腋窩治療の種類、局所領域がんの再発、転移。

術後合併症は、Clavien-Dindo 分類 [15, 16] に従って分類されました。外科的治療。 グレード II の合併症は、投薬または外科的相互作用 (抗生物質療法、SSI による再縫合および慢性血清腫による複数の穿刺) を必要とするグレード I の合併症です。 グレード III の合併症には、侵襲的な外科的処置が必要です (血腫除去、再手術を必要とする慢性炎症、重度の脂肪壊死、完全な皮膚/ NAC 壊死、および創傷裂開)。 グレード IV の合併症は、一時的な臓器不全を意味します。 グレード V の合併症は、死に至るものです。

この試験では、次のデータが収集されます: 術前の頸部 - 乳頭幅、乳頭 - 正中線の幅、乳頭 - IMF 幅、乳輪の垂直および水平幅、乳房下垂の Regnault 分類、その後、フォローアップ中に上記の測定値を繰り返します ( 6 か月ごと) BCCT.core を使用した並列写真ドキュメント BREAST-Qアンケートと5ポイントリッカートスケールのプログラムとデータ記録。 [17]

方法 片側にラウンドブロックまたは腺後腫瘍形成乳房温存手術を必要とする登録患者は、BREAST Q アンケートに記入し、手術前の写真記録、BCCT.core ソフトウェア分析、および Regnault 分類による乳房下垂の検出を受けました。 ネオアジュバント療法の場合も手順は同じで、患者の選択とデータの記録は術前に行われます。

フローチャート

OPS、腫瘍形成乳房温存手術 乳房温存手術後の患者は、研究所の学際的な乳癌委員会の決定に基づいて補助療法を受けます。 データ収集: 患者の測定、写真文書、BCCT.core への記入 ソフトウェア データベースと術後の QOL アンケートは、術後 4 ～ 6 週目、術後 3 か月目、6 か月ごとに作成されました。 腫瘍学的フォローアップは研究所のガイドラインに従って実施され、フォローアップは5年目の終わりまで続きます。 この期間中、乳房の矯正は許可されていません。

外科的治療 この研究で検査された患者の治療は、標準化されたラウンドブロック腫瘍形成乳房温存手術、または標準化された腺後腫瘍形成技術を含む国立がん研究所の乳房および肉腫部門の技術に依存していました。私たちのワークグループ。 (これらの詳細な説明を参照してください: Z Mátrai、G Gulyás、T Kovács、M Kasler Principles および腫瘍形成乳房手術の実践. Medicina Kiadó Zrt、2019 年、10.4。 乳輪周囲の腫瘍形成技術; 10.13. 腺後腫瘍形成乳房温存手術法) [18]

円形ブロック腫瘍形成乳房温存技術 外科的位置でのがんの正確な局在化の後に計画された外科的処置。 触知できない腫瘍の場合、術前のマーキングは必須です (アイソトープ)。 前述の事実を考慮して、立位で二重のラウンドラインと正中線、足跡、鎖骨内側点と乳頭の間の線、および IMF を通る遠位延長をマークします。 消毒と分離の後、二重のラウンドラインの間のギャップを脱上皮化し、腫瘍に到達できる最良の位置から真皮を解剖します。 手順を妨げる可能性がある皮下神経叢の連続出血を避けるために、切開前にアドレナリン希釈生理食塩水 (1:1000) で創傷ラインに浸潤することをお勧めします。 腫瘍が皮膚の近くにある場合は、上皮除去を行わず、皮膚とともに切除します。 腫瘍床のすべての壁にクリップで印を付けます。 腫瘍学的に安全な切除 (切除境界、腫瘍床マーキング、術中標本マンモグラフィー/超音波、病理学的「安全境界」の肉眼的制御) の後、胸筋膜と皮膚から周囲の実質 (実質柱と呼ばれる) を解剖し、それを動員します。 皮膚の下のラインとは、表皮筋膜の上の皮下組織の下の層を意味し、皮膚に適切な血液供給を与えます. 実質柱の動員は、死腔、皮膚の侵入、乳房の変形を避けるために、吸収性縫合糸で適切に行う必要があります。 この後、切開線は外側のラウンド ラインから 5 mm の位置に配置する必要があるため、真皮の柱を残す必要があり、必要に応じて皮膚を実質から切り離します。 外側の丸いラインは、非吸収性のランニング ベネリ縫合糸で乳輪にフィットするように締めてから、連続した皮内縫合糸の張力をなくすために留置縫合糸を配置する必要があります。 必要に応じて、術後 2 日目まで皮下ドレーンを残します。 わずかな圧迫包帯を12時間使用します。 可能であれば、一般的な外科規則に従って傷を覆う必要があります。可能であれば、Steri-strip (推奨される局所ムピロシン クリーム) を使用して、2 ～ 3 週間後に縫合糸を取り外します。

乳腺後腫瘍形成乳房保存法 正中線と立位の乳房のフットプリントをマークします。 OR での消毒と隔離の後、上記の方法で皮下神経叢に浸潤し、IMF で皮膚をわずかに横方向に約 7 cm 切開します。 少なくとも大胸筋から乳頭まで、胸筋膜を含む実質を電気メスで解剖します。 フットプリント全体に到達するまで、腫瘍の局在化が必要な場合。 筋膜を、腫瘍を含む柔組織と一緒に切開し、肉眼的に 10 mm のセーフ ゾーンを作成します。 腫瘍が触知できる場合は、実質をわずかに裏返しにします。そうでない場合は、ROLL ラベルに従って検出された最大測定値でローカライズします。 標本に印を付け、必要に応じて術中マンモグラフィーおよび/または組織学的検査を行い、病理学的検査に送ります。 腫瘍床をマーキングした後、吸収性縫合糸または反転縫合糸で周囲の実質柱を直接適応させるか、必要に応じて、いわゆるデュアルプレーン動員で腫瘍床を適応させます。 センチネル リンパ節生検は同じ切開から行いますが、腋窩郭清の場合は別の場所で行います。 腋窩のひだに配置された 6 cm の長さの切開線。 修正後、ルドンドレーン上で吸収性連続縫合糸で筋膜を閉じ、次に吸収性縫合糸で皮下連続縫合し、最後に皮内皮膚閉鎖を行います。 ルドンは 1 日 50 ml 除去する予定でした。

触知できない癌の場合、研究所の手術に必要な局在化技術は、日常的に使用される超音波誘導または定位同位体標識技術（ROLL）であり、そのマーカーはセンチネルリンパ節生検の放射性標識99Tcアルブミン溶液と同じです。

国立がん研究所の有効なプロトコルによると、腋窩の手術はセンチネルリンパ節生検または腋窩リンパ節切除術/腋窩ブロック郭清のいずれかであり、必要に応じて腋窩および鎖骨上領域の放射線療法が行われます。 . （同様に、Z Mátrai、G Gulyás、T Kovács、M Kasler Principles、および腫瘍形成乳房手術の実践も参照してください。 Medicina Kiadó Zrt、2019 年。 8. fejezet: 伝統的な乳房手術、8.1.2。 腋窩リンパ節郭清; 9. 乳癌におけるセンチネルリンパ節生検)[18]

整形結果の使用と収集 立位で収集した次のデータは、正中線と IMF を術前、術後 4 ～ 6 週目、術後 3 か月目、6 か月ごとにマーキングします。および乳輪および乳頭の縦幅-IMF幅 左右対称化の開始時および対称化後にRegnault分類に従って実施された乳房下垂検査。

一次美的段階は、有効な BCCT.core ソフトウェアを使用して標準的な写真ドキュメントで文書化され、比較できるように測定可能になります。 写真ドキュメントは、5 つの位置 (前後 (ap)、斜め 45 度、横 90 度) で標準的な方法を実行し、個人のプライバシー ポリシーを厳守して、腕を上下に上下に動かしました。 患者は、顔のない写真では匿名であり、宝石なしで行われた写真の文書化. 上記のソフトウェアは、写真ドキュメントに関する測定値をカウントし、4 段階の評価尺度 (1: 優れている、2: 良い、3: 許容できる、4: 許容できない) を提供します。 これらの数値結果は、統計的に分析できます。

生活の質は、BREAST-Q で検証されたアンケートによって測定されます。 これに従って、「乳房への満足度」、「放射線療法による不快感」、「精神的健康」、「身体的健康」の変数を測定する 1 ～ 100 のスケールでスコアを付けます。 術前は術前問診票、術後は術後問診票を使用しています。 率が高いほど生活の質が高いことを示します。 [14] アンケートは、手術前と手術後 4 ～ 6 週目に記入し、術後 3 か月目と 6 か月ごとに記入します。

リッカート尺度 (1. まったくない、2: いいえ、3: 棄権、4: 同意する、4: まったく同意する) 写真記録に基づく主観的な審美的結果の評価 (術前、術後 4 ～ 6 週間、3 か月、6 か月ごと、5 年間) . 写真文書に基づいて、関与していない 3 人の乳房外科医が連絡なしで個別に評価を行います。 結果が収集され、平均化されます。

フォローアップ フォローアップは、国立がん研究センターの外科的および腫瘍学的フォローアップと類似しているため、患者の負担ではありません 術前に一次検査とデータ登録を実施し、二次検査を実施 4 -腫瘍形成処置の 6 週間後、術後 3 か月の写真記録、身体測定、体重計算、および BREAST-Q アンケート。

この後、写真の記録、身体測定、体重計算、BREAST-Q アンケート検査を 5 年目まで 6 か月ごとに実施しました。

研究の生命倫理的背景 これは、医療法 164 / A. §​​ (2) に従って、管轄の地域研究倫理委員会によって実施される非介入臨床研究です。

この非介入臨床試験は、2002 年 23 月 23 日によると、国立がん研究所の倫理委員会の許可を得て実施されます。 (V.9.) 医療規制。

研究者は、WHO の Good Clinical Practice (ヘルシンキ宣言に基づく) および一般データ保護規則 (GDPR) に関連する国際的な倫理的および科学的品質要件に関する規定に従って、患者のデータ、写真文書を保護することを約束します。ヒトに対して実施される試験の設計、実施、文書化、および報告の原則。

データの収集と登録 コンピュータ処理用の登録シートと、国際的に検証および承認されたミラー翻訳されたアンケートである BREAST-Q アンケートを使用して実行されます。 デジタル写真ドキュメンテーション (腕を下げた標準的な 5 方向と腕を上げた ap 方向) BCCT.core は、少なくとも 9 メガピクセルの写真ドキュメンテーションで作成され、腕を下げて上げた ap 方向と横方向は、検証済みの手順で美的結果を数値的に計算します。

予定患者数 予定患者数（算出患者数＋10％）：110×2＝220＋22例 ∑242例を含む。

患者の参加予定期間: 1 年。 予定フォローアップ時間 再構築および対称化後の予定フォローアップ時間は 5 年です。 追跡調査期間の中央値 2 年後に実施された中間解析。 最終分析は、患者の包含期間を終了してから 5 年後に実行されます。