Сравнение косметических результатов, качества жизни и удовлетворенности пациентов, достигнутых при проведении круглой блокады и ретрогландулярной онкопластической операции с сохранением груди

Введение За последние четыре десятилетия онкологической хирургии молочной железы, основанной на проспективных сравнительных исследованиях Умберто Веронези и Бернарда Фишера, сохранение органов стало очень важным в случае раннего рака молочной железы с применением микроскопически негативного хирургического края и адъювантного облучения всей молочной железы (WBI). , что, как доказано, дает такие же шансы на выживание, как и мастэктомия.[1,2] Однако на практике очевидные преимущества органосохранения омрачаются необходимостью повторной операции, 5-30%, (повторная направленная повторная эксцизия или мастэктомия) из-за микроскопически положительных хирургических краев; лучевая терапия продолжительностью 3-5 недель, требующая материально-технических ресурсов; и косметически поврежденная или деформированная грудь, на которую приходится почти 30% операций. [3-5] Последнее может быть объяснено нашим опубликованным предыдущим проспективным исследованием, в котором пациенты сообщают о значительно неприемлемых косметических результатах после 10% потери объема во внутренних квадрантах и ​​примерно на 15-20% потери объема в боковых квадрантах, когда это связано с адъювант ВБИ. [6] Помимо уменьшения объема, во время традиционной органосохраняющей операции (BCS) ложе опухоли остается в виде полости, задняя стенка которой состоит из большой грудной мышцы и грудной фасции, а ее передняя стенка состоит из кожи. . Уже в раннем послеоперационном периоде при удалении серомы кожа оттягивается и прилегает к грудным мышцам или к фасциям. Этот процесс ускоряется необратимым сохранением полной остаточной паренхимы и изменением структуры кожи, ее эластичности и микроциркуляции при ИВБ. Это может привести к уменьшению груди на 10-20%. Молочная железа имеет типичную деформацию с прямолинейной линией разреза над опухолью в результате упомянутого выше вторичного процесса заживления раны. По сравнению с контралатеральной стороной его объем уменьшился, сосок сместился в подмышечную складку за счет сращения верхне-наружного квадранта в случае потери объема этого квадранта и типичного птичьего клюва при иссечении края нижнего квадранта; в то время как центральное иссечение обычно приводит к так называемой форме пончика с центральной ретракцией. Дополнительным вызовом является реконструкция груди после БКС, поскольку она более сложна и дает худшие косметические результаты, чем реконструкция груди после мастэктомии. [7] Чтобы предотвратить перечисленные выше недостатки BCS, в последнее десятилетие была разработана сложная органосохраняющая операция на груди с адаптацией методов пластической хирургии, которая была названа Вернером Одречем онкопластической хирургией (OPS). [8] Эти операции представляют собой операции по уменьшению объема груди или их модификации, которые основаны на знании анатомии груди, особенно ее кровообращения (например, перегородка Вюрингера), а также ее структурные и эстетические подразделения (например, подгрудная складка (IMF), сосково-ареолярный комплекс (NAC)). Операции требуют специальных знаний в области пластической хирургии. ОФС, основанная на смещении объема с использованием и мобилизации железистых столбов для заполнения полости раны с использованием преимуществ птоза молочной железы, сужением общего диаметра основания и «следа», а также репозиционированием САК, оставшихся после радикального удаления опухоли . OPS подходит для выполнения настоящей квадрантэктомии даже с лучшим эстетическим результатом, чем до операции. Для каждого сегмента молочной железы могут быть применены различные методы онкопластики, что дает онкопластическому хирургу беспрецедентную свободу предлагать индивидуальное решение. OPS можно классифицировать на основе их технической сложности или уровня объема (<20% / 20-50%), который необходимо заменить (уровень I./II.). [9] После ОФС оставшиеся рубцы, вызванные облучением, становятся практически незаметными, а из-за отсутствия раневой полости спайки не происходит.

Наиболее популярными онкопластическими методиками уровня I являются периареолярная или круглая методика, или ретрогландулярная методика, которая впервые была опубликована в международной литературе современными авторами. Эти методы предназначены для тех злокачественных опухолей (cT < 3 см), которые могут располагаться центрально в каждом квадранте и требуют широкого хирургического иссечения менее 20% всей молочной железы. [10, 11] Литература, посвященная онкопластическим методам сохранения груди, обычно ограничивается ретроспективными когортными исследованиями, в то время как их проспективное рандомизированное сравнение с традиционными операциями по сохранению груди не может быть выполнено по этическим причинам.

Цель настоящего клинического исследования состоит в том, чтобы провести научный анализ и сравнить клинические, онкологические и эстетические результаты стандартизированных хирургических методов онкопластической хирургии с сохранением молочной железы, круглой блокады и ретрогландулярной, в одном центре для односторонних, одиночных, злокачественных опухолей молочной железы в ответной хирургии. адаптивное (RAR) проспективное рандомизированное исследование с длительным наблюдением.

Цель исследования Целью данного клинического исследования является анализ долгосрочного наблюдения, клинических, онкологических, эстетических результатов и сообщаемого пациентами качества жизни и удовлетворенности в ответно-адаптивном (RAR) [12] проспективном, рандомизированном исследование у большого числа пациенток, перенесших круглую блокаду и ретрогландулярную онкопластическую операцию с сохранением груди.

Согласно гипотезе исследования, органосохраняющая операция может быть онкологически успешной и безопасной с низким уровнем осложнений, что приводит к высокому уровню удовлетворенности пациентов и хорошему качеству жизни, которое может поддерживаться в течение длительного времени после ВБИ с применением современных онкопластических операций по сохранению молочной железы. операции. В этом исследовании мы предполагаем, что в отличие от самой ранней и наиболее изученной онкопластической хирургии круглыми блоками, ретрогландулярная техника, впервые описанная в литературе современными авторами, также адекватна для онкологически безопасного, радикального удаления опухоли с низким уровнем осложнений, подходит для адъювантного лечения и может обеспечить лучшие косметические результаты (NAC не деформируется и не образуется патологический рубец), чем OPS с круглыми блоками, и высокий уровень удовлетворенности пациентов, который может поддерживаться в течение длительного времени.

Пациенты и метод Участие в данном исследовании является добровольным. В этом текущем проспективном рандомизированном исследовании с адаптивной реакцией (RAR) прикладные хирургические операции считаются рутинными вмешательствами как в литературе, так и в нашем отделении со стандартизированными методами. Применяемые круглоблоковые и ретрогландулярные онкопластические органосохраняющие операции не означают новых хирургических вмешательств для пациентов ни по их технике, ни по показаниям; проспективное исследование служит лишь гарантией сбора количественных и качественных данных. Обследование не влияет на применяемую онкологическую терапию; они по-прежнему выполняются на основании профессиональных решений предоперационного и послеоперационного междисциплинарного онкологического комитета учреждения.

Исследование никоим образом не меняет комплексное онкологическое лечение с учетом протокола NCI.

В этом исследовании адаптивная к ответу классификация означает, что клиническое исследование не влияет на выбор оптимальной хирургической процедуры для пациента. Модель принятия решений такая же, как и в нашем отделении, такая же, как и для пациентов, не участвующих в исследовании, поэтому подгруппы выбираются в зависимости от онкологической заболеваемости, локализации опухоли (более целесообразна методика round-block). для тех, которые ближе к поверхности, а те, которые расположены глубже, ближе к большой грудной мышце, адекватны для ретрогландулярной процедуры), размер груди, структура и птоз паренхимы. Применяемые и изученные хирургические методики, как и помимо клинического осмотра, не требуют симметрирования.

Текущее исследование не включает вмешательство в научный термин по вышеперечисленным причинам, поэтому оно не отличается от рутинно используемого протокола лечения.

Первичная конечная точка исследования Корреляционный анализ онкологического контроля, косметического результата, удовлетворенности пациентов и качества жизни, достигнутого различными хирургическими методами; и эти последующие действия через один, два, три, четыре и пять лет.

Вторичные конечные точки исследования. Определить соотношение осложнений ранних и поздних операций, а также хирургическую нагрузку (длительность операции и госпитализации).

Основываясь на результатах, после того, как она получит научное подтверждение, впервые предложенная авторами ретрогландулярная, онкопластическая методика сохранения молочной железы может стать онкопластической методикой I уровня.

Пациенты:

- В возрасте до 65 лет, страдающие односторонним (cT < 3 см) раком молочной железы in situ или инвазивным раком молочной железы, которым подходят органосохраняющие операции на молочной железе, у которых ранее не было операций на молочной железе, независимо от подмышечной хирургии (биопсия сторожевого лимфатического узла или подмышечная блок-диссекция). )

Исключая факторы:

• В случае, если пациент не добровольно соглашается на обследование или последующее наблюдение
• Возраст старше 65 лет или плохое общее состояние здоровья, при котором предполагаемая продолжительность жизни будет менее 2 лет даже без опухоли.
• Злокачественная инвазивная опухоль в анамнезе (кроме немеланомных опухолей кожи)
• Мастэктомия выполнена из-за положительного края резекции
• Предшествующая операция на груди (например, эстетическая хирургия, подтяжка груди) и/или лучевая терапия на груди или в подмышечной впадине
• Злокачественная опухоль не удаляется полностью при патологоанатомическом исследовании
• Тяжелая нехирургическая (например, лучевая терапия) осложнение, которое может повлиять на эстетические и функциональные результаты
• Аутоиммунные заболевания
• Опухоль, требующая мастэктомии, или первичная опухоль размером более 3 см, или карциноматозный мастит, карциноматозный лимфангит
• Длительное использование стероидов, которое изменило качество и структуру кожи.
• Пациент, находящийся под опекой, или психически не сотрудничающий пациент

Предоперационные обследования:

• Физикальное обследование
• Тройное обследование молочной железы
• Предоперационная кор-биопсия или FNAB
• Стадийные обследования: рентген грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, сцинтиграфия костей.
• УЗИ подмышечной впадины и цитологическое исследование при необходимости
• Необходимые дополнительные исследования на основании онкологического стадирования (прицельный рентген, КТ, МРТ, ПЭТ)
• Рутинный гематологический анализ и анализ крови
• Измерения ширины яремно-сосковой ямки, ширины средней линии соска и ширины подгрудной складки соска
• Измерение горизонтального и вертикального диаметра ареолы
• Regnault Классификация птоза молочных желез
• Фотодокументация (стандартные 5 направлений и ап с поднятыми руками) и приложение программы BCCT.core (относительно правил защиты данных) [13]
• Заполнение анкеты BREAST-Q [14]

Записанные данные:

Возраст, масса тела, рост, ИМТ, размеры чашки до/после операции, наличие предоперационной асимметрии груди и ее степень (BCCT.core). данные программного обеспечения), анамнез, прием лекарств, курение, онкологические данные, cTNM, pTN, патологоанатомические данные, молекулярно-генетический подтип, неоадъювантная и адъювантная терапия, тип подмышечного лечения, локорегионарный рецидив рака, метастазирование.

Послеоперационные осложнения были классифицированы в соответствии с классификацией Clavien-Dindo [15, 16]. Осложнение I степени (легкие воспаления, нехирургическая гематома или кровоизлияние, образование серомы, частичная потеря кожи/NAC, ограниченный жировой некроз, ИОХВ и лимфедема) не требует медикаментозного лечения или хирургическое лечение. Осложнение II степени — это осложнение I степени, требующее медикаментозного или хирургического вмешательства (антибиотикотерапия, повторное наложение швов из-за ИОХВ и множественные пункции из-за хронической серомы). Осложнение III степени требует инвазивного хирургического вмешательства (эвакуация гематомы, хроническое воспаление, требующее повторной операции, выраженный жировой некроз, полный некроз кожи/НАК и расхождение швов раны). Осложнение IV степени означает временную органную недостаточность. Осложнение V степени приводит к летальному исходу.

В этом испытании собираются следующие данные: предоперационная ширина яремной ямки-соска, ширина соска-средняя линия, ширина соска-IMF, вертикальная и горизонтальная ширина ареолы, классификация Regnault опущения груди, а затем повторение вышеуказанных измерений во время последующего наблюдения ( каждые 6 месяцев) с параллельной фотодокументацией, с использованием BCCT.core программа и запись данных опросника BREAST-Q и 5-балльной шкалы Лайкерта.[17]

Методы Включены пациенты, которым требуется круглая блокада или ретрогландулярная онкопластическая операция с сохранением груди на одной стороне, они заполнили анкету BREAST Q и прошли предоперационную фотодокументацию, анализ программного обеспечения BCCT.core и обнаружение птоза груди в соответствии с классификацией Regnault. В случае неоадъювантной терапии процедура такая же, выбор пациента и регистрация данных выполняются до операции.

Блок-схема

OPS, онкопластическая органосохраняющая хирургия После органосохраняющей операции пациенткам проводится адъювантная терапия на основании решения междисциплинарной комиссии по раку молочной железы Института. Сбор данных: измерения пациентов, фотодокументация, заполнение BCCT.core компьютерная база данных и послеоперационный опросник качества жизни BREAST Q, выполненный в послеоперационном периоде на 4-6-й неделе, затем на 3-м послеоперационном месяце, затем через каждые 6 мес. Онкологическое наблюдение проводится по методическим рекомендациям института, и диспансерное наблюдение продолжается до конца 5-го года. В этот период не допускается коррекция груди.

Хирургическая терапия Лечение пациентов, участвовавших в исследовании, основывалось на методах отделения рака молочной железы и саркомы Национального института рака, включая стандартизированную органосохраняющую хирургию онкопластики круглыми блоками, или стандартизированную ретрогландулярную методику онкопластики, которая впервые была описана в литературе наша рабочая группа. (См. подробное описание: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Принципы и практика онкопластической хирургии груди. Medicina Kiadó Zrt, 2019., 10.4. Периареолярная онкопластика; 10.13. Ретрогландулярная онкопластическая хирургическая техника с сохранением молочной железы) [18]

Техника сохранения груди круглым блоком при онкопластике Хирургическая процедура, запланированная после точной локализации рака в хирургическом положении. При непальпируемых опухолях обязательна предоперационная разметка (изотопная). Принимая во внимание вышеизложенные факты, отмечаем в положении стоя двойные круговые линии и срединную линию, след и линию между среднеключичной точкой и соском и его дистальное продолжение через ММП. После дезинфекции и выделения мы деэпителизируем промежуток между двойными круговыми линиями и иссекаем дерму с наилучшей локализации, откуда можно добраться до опухоли. Мы предлагаем инфильтрировать линию раны адреналином, разбавленным физиологическим раствором (1:1000) перед разрезом, чтобы избежать постоянного кровотечения из подкожного сплетения, которое может нарушить процедуру. Если опухоль расположена близко к коже, то деэпителизацию не проводим, а иссекаем вместе с кожей. Мы помечаем каждую стенку ложа опухоли клипсами. После онкологически безопасной резекции (край резекции, маркировка ложа опухоли, интраоперационная маммография/УЗИ и контроль патологической «безопасной границы» макроскопически) мы иссекаем окружающую паренхиму, так называемые паренхимные столбы, от грудной фасции и кожи, и мобилизовать его. Линия под кожей означает, что слой под подкожной клетчаткой над поверхностной фасцией обеспечивает соответствующее кровоснабжение кожи. Мобилизация паренхиматозных столбов должна выполняться адекватно с помощью рассасывающихся швов, чтобы избежать мертвого пространства, интрузии кожи и деформации груди. После этого линию разреза проводят на расстоянии 5 мм от наружной круглой линии, при этом оставляют дермальный столбик и при необходимости отделяют кожу от паренхимы. Наружная круглая линия должна быть стянута нерассасывающимся непрерывным швом Бенелли, чтобы соответствовать ареоле, затем наложены узловые швы, чтобы не натянуть непрерывный внутрикожный шов. Подкожный дренаж при необходимости следует оставить до 2-го дня после операции. Мы используем легкую компрессионную повязку на 12 часов. Рану следует перекрыть по общехирургическим правилам, по возможности стери-полоской (на нее предлагается местный крем с мупироцином), швы снимают через 2-3 недели.

Техника ретрогландулярной онкопластики молочной железы Мы отмечаем срединную линию и контур молочной железы в положении стоя. После дезинфекции и изоляции в операционной мы инфильтрируем подкожное сплетение вышеописанным способом, затем делаем надрез кожи немного латерально в ИМП длиной около 7 см. Рассекаем электрокаутером паренхиму с грудной фасцией от большой грудной мышцы как минимум до сосочка. Если локализация опухоли требует, пока не будет достигнут весь след. Рассекают фасцию вместе с паренхимой, содержащей опухоль и макроскопически безопасную зону 10 мм. Если опухоль пальпируется, выворачиваем паренхиму немного наизнанку, если нет, локализуем на максимальном измерении, определяемом по маркировке ROLL. Мы маркируем образец и затем отправляем его на патологоанатомическое исследование, при необходимости интраоперационную маммографию и/или гистологическое исследование. После маркировки ложа опухоли мы непосредственно адаптируем окружающие столбы паренхимы с помощью рассасывающихся швов или инвертирующих швов, или, если это необходимо, мы адаптируем ложе опухоли с помощью так называемой двухплоскостной мобилизации. Биопсия сигнального лимфатического узла выполняется из того же разреза, а в случае подмышечной диссекции мы выполняем ее в отдельном ок. Линию разреза длиной 6 см проводят в подмышечной складке. После ревизии мы закрываем фасцию рассасывающимся непрерывным швом поверх дренажа Редона, затем подкожным непрерывным швом рассасывающимся швом и, наконец, внутрикожным закрытием кожи. Редон планировал удалять 50 мл/сутки.

Хирургическая методика Института, требующая локализации в случае непальпируемого рака, представляет собой рутинно используемую методику мечения изотопов под ультразвуковым контролем или стереотаксическую изотопную маркировку (ROLL), маркер которой такой же, как меченный радиоактивным изотопом раствор 99Tc альбумина при биопсии сторожевого лимфатического узла.

Согласно действующему протоколу Национального института рака, хирургия подмышечной впадины может быть либо биопсией сигнального лимфатического узла, либо подмышечной лимфаденэктомией/подмышечной блок-диссекцией, при необходимости с лучевой терапией подмышечной и надключичной области в зависимости от регионарной стадии рака молочной железы. . (см. также Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Принципы и практика онкопластической хирургии груди. Медицина Киадо Зрт, 2019. 8. fejezet: традиционная хирургия груди, 8.1.2. диссекция подмышечных лимфатических узлов; 9. Биопсия сигнального лимфатического узла при раке молочной железы)[18]

Использование и сбор косметических результатов. Следующие данные, собранные в положении стоя с указанием средней линии и ММП до операции, затем после операции на 4-6-й неделе, затем на 3-м послеоперационном месяце, затем каждые 6 месяцев: ширина яремно-сосковой ямки, ширина соска-средняя линия, горизонтальная и вертикальная ширина ареолы и ширина соска-IMF. Исследование птоза молочной железы, проведенное в соответствии с классификацией Regnault в начале и после симметризации.

Первичный эстетический этап будет задокументирован стандартной фотодокументацией с использованием действующего программного обеспечения BCCT.core, что сделает его измеримым, что позволит нам сравнить его. фотодокументация выполнялась стандартным образом в 5 позициях (переднезадняя (передняя), 45 градусов косая и 90 градусов латеральная), в обоих направлениях руки вверх и вниз со строгим соблюдением личной политики конфиденциальности. Пациенты анонимны на снимках без лица, а фотодокументация выполнена без украшений. Упомянутое программное обеспечение подсчитывает параметры фотодокументации и дает 4-балльную шкалу оценки (1: отлично, 2: хорошо, 3: приемлемо, 4: неприемлемо). Эти численные результаты могут быть подвергнуты статистическому анализу.

Качество жизни измеряется с помощью валидированного опросника BREAST-Q. В соответствии с этим мы даем оценку по шкале от 1 до 100, измеряя переменные «удовлетворенность грудью», «дискомфорт от лучевой терапии», «психосексуальное благополучие» и «физическое благополучие». Мы используем предоперационный опросник и послеоперационный опросник. Более высокие показатели показывают лучшее качество жизни. [14] Анкеты заполняются до операции и после операции через 4-6 недель, затем после операции через 3 месяца и каждые 6 месяцев.

Мы используем шкалу Лайкерта (1. однозначно нет, 2: нет, 3: воздержался, 4: согласен, 4: определенно согласен) для оценки субъективного эстетического результата на основании фотодокументации (до операции, после операции 4-6 нед, 3 мес, каждые 6 мес в течение 5 лет) . Основываясь на фотодокументации, трое не вовлеченных маммологов проводят оценку отдельно без общения. Результаты собираются и усредняются.

Последующее наблюдение Последующее наблюдение аналогично послеоперационному и онкологическому наблюдению в Национальном институте рака, поэтому не является обременительным для пациентов Первичный осмотр и регистрация данных проводятся до операции, проводится повторный осмотр 4 -6-я неделя после онкопластики, затем 3-й месяц после операции с фотодокументацией, измерениями тела, расчетом массы тела и опросником BREAST-Q.

После этого фотодокументирование, измерения тела, расчет массы тела и обследование с помощью опросника BREAST-Q проводились каждые 6 месяцев до 5-го года жизни.

Биоэтические предпосылки исследования Это неинтервенционное клиническое исследование проводится компетентными региональными комитетами по этике исследований в соответствии с Законом о медицине 164 / A. § ​​(2).

Это неинтервенционное клиническое исследование проводится с разрешения Комитета по этике Национального института рака в соответствии с 23/2002. (V.9.) Медицинский регламент.

Исследователи обязуются защищать данные пациентов, фотодокументацию в соответствии с Надлежащей клинической практикой ВОЗ (на основе Хельсинкской декларации) и применимыми положениями Общего регламента по защите данных (GDPR) в отношении международных этических и научных требований к качеству, касающихся принципы проектирования, проведения, документирования и отчетности по испытаниям, проведенным на людях.

Сбор и регистрация данных Это осуществляется с помощью регистрационного листа для компьютерной обработки и вопросника BREAST-Q, который является международно подтвержденным и авторизованным вопросником с зеркальным переводом. Цифровая фотодокументация (стандартное 5 направлений с опущенными плечами и верхнее направление с поднятыми руками) BCCT.core сделано с фотодокументацией не менее 9 мегапикселей, верхним и боковым направлениями с опущенным и поднятым руками для численного расчета эстетического результата с помощью утвержденной процедуры.

Запланированное количество пациентов Запланированное количество пациентов (расчетное количество пациентов плюс 10%): 110x2=220+ 22 случая ∑242 случая должны быть включены.

Планируемый срок включения пациентов: 1 год. Планируемый срок наблюдения Планируемый срок наблюдения после реконструкции и симметризации – 5 лет. Промежуточный анализ, проведенный через 2 года среднего периода наблюдения. Окончательный анализ проводится через 5 лет после закрытия периода включения пациентов.