Jämförelse av kosmetiska resultat, livskvalitet och patienttillfredsställelse som uppnås med rundblockade och retroglandulära onkoplastiska bröstbevarande operationer

Inledning Under de senaste fyra decennierna av onkologisk bröstkirurgi, baserat på Umberto Veronesi och Bernard Fishers prospektiva jämförande studier, blev organkonservering mycket signifikant i fallet med tidig bröstcancer med tillämpning av mikroskopiskt negativ kirurgisk marginal och adjuvant helbröstbestrålning (WBI) , som har visat sig ge samma överlevnadschans som mastektomi.[1,2] Men i praktiken är de uppenbara fördelarna med organkonservering skuggade av behovet av en andra operation, 5-30 %, (upprepad riktad omexcision eller mastektomi) på grund av mikroskopiskt positiva kirurgiska marginaler; den 3-5 veckor långa, logistiskt krävande strålbehandlingen; och de kosmetiskt försämrade eller förvrängda brösten som fortfarande är nästan 30 % av operationerna. [3-5] Det senare kan förklaras av vår publicerade tidigare prospektiva studie att patienterna rapporterar signifikant oacceptabla kosmetiska resultat efter 10 % volymförlust från de inre kvadranter och cirka 15–20 % volymförlust från laterala kvadranter, när dess associering med adjuvans WBI. [6] Bortsett från volymminskning, under en traditionell bröstbevarande operation (BCS) lämnas tumörbädden kvar som en hålighet, vars bakre vägg består av pectoralis major-muskeln och pectoral fascia, medan dess främre vägg består av hud . Redan i det tidiga postoperativa skedet, med avlägsnande av seromet, dras huden tillbaka och fäster vid bröstmusklerna eller till fascian. Denna process påskyndas av det irreversibla av det kompletta kvarvarande parenkymet och förändringen av hudens struktur, elasticitet och mikrocirkulation under WBI. Detta kan resultera i 10-20% krympning av bröstet. Bröstet uppvisar en typisk deformitet med den direkt böjda snittlinjen ovanför tumören som ett resultat av den sekundära sårläkningsprocessen som nämnts ovan. Jämfört med den kontralaterala sidan krympte dess volym, bröstvårtan förskjuts till axillärvecket på grund av vidhäftningen av den övre yttre kvadranten vid denna kvadrants volymförlust och typiska fågelnäbbbildning inträffar vid nedre kvadranters gränsexcision; medan en central excision vanligtvis resulterar i ett så kallat munkformat bröst med en central indragning. Ytterligare utmaning är rekonstruktionen av bröstet efter BCS eftersom det är mer komplicerat och ger sämre kosmetiska resultat än bröstkonstruktionen efter mastektomi. [7] För att förhindra de ovan angivna nackdelarna med BCS utvecklades en sofistikerad bröstkirurgi för organbevarande med anpassning av plastikkirurgitekniker under det senaste decenniet, som fick namnet Oncoplastic Surgery (OPS) av Werner Audretsch. [8] Dessa operationer är volymreducerande bröstlyftsoperationer eller deras förändringar, som är baserade på kunskapen om bröstets anatomi - särskilt på dess blodcirkulation (t.ex. Würinger's Septum), och dess strukturella och estetiska underenheter (t.ex. inframammarveck (IMF), bröstvårta och vårtgården komplex (NAC)). Operationerna kräver särskild kunskap om plastikkirurgi. OPS baseras på volymförskjutning genom att använda och mobilisera körtelpelarna för att fylla sårhålan med hjälp av fördelarna med bröstptos, minska den totala basdiametern och "fotavtrycket" och omplacering av NAC, som lämnats kvar efter radikalt avlägsnande av tumören . OPS är lämplig för att utföra riktig kvadrantektomi, även med ett bättre estetiskt resultat än det är preoperativt. Beroende på varje segment av bröstet kan olika onkoplastiska tekniker tillämpas, vilket ger onkoplastisk kirurg en oöverträffad frihet att erbjuda en personlig lösning. OPS kan klassificeras baserat på deras tekniska komplexitet eller på volymnivån (<20 % / 20-50 %) som behöver bytas ut (nivå I./II.). [9] Efter OPS blir de kvarvarande ärren orsakade av strålning nästan osynliga, och på grund av bristen på sårhålighet uppstår ingen vidhäftning.

De mest populära nivå I. onkoplastiska teknikerna är periareolära eller runda block-tekniker, eller retroglandulär teknik, som först publicerades i den internationella litteraturen av de nuvarande författarna. Dessa tekniker är avsedda för de maligna tumörer (cT < 3 cm) som eventuellt kan vara lokaliserade centralt i varje kvadrant och kräver bred kirurgisk excision mindre än 20 % av hela bröstet. [10, 11] Litteraturen som bygger på onkoplastiska bröstbevarande tekniker är vanligtvis begränsad till retrospektiva kohortstudier, medan dess prospektiva randomiserade jämförelse med traditionell bröstbevarande kirurgi inte kan utföras på grund av etiska skäl.

Syftet med den aktuella kliniska studien är att vetenskapligt analysera och jämföra de kliniska, onkologiska och estetiska resultaten av de standardiserade onkoplastiska bröstbevarande kirurgiska teknikerna, rundblockad kontra retroglandulär, i ett centrum för ensidiga, ensamma, maligna brösttumörer i en responsiv- adaptiv (RAR) prospektiv randomiserad studie med långtidsuppföljning.

Syfte med studien Syftet med denna kliniska studie är att analysera långtidsuppföljning, de kliniska, onkologiska, estetiska resultaten och patienters rapporterade livskvalitet och tillfredsställelse i en responsiv-adaptiv (RAR) [12] prospektiv, randomiserad studie på ett stort antal patienter som får rundblockade och retroglandulära onkoplastiska bröstbevarande operationer.

Enligt studiens hypotes kan bröstbevarande kirurgi vara onkologiskt framgångsrik och säker med låga komplikationsfrekvenser, vilket resulterar i hög patienttillfredsställelse och god livskvalitet, som kan bibehållas under lång tid efter WBI med tillämpning av modern onkoplastisk bröstkonservering operationer. Vi antar i denna studie att mot av de tidigaste och mest studerade onkoplastiska kirurgierna med runda block, är den retroglandulära tekniken, som först rapporterades i litteraturen av de nuvarande författarna, också tillräcklig för onkologiskt säker, radikal tumörborttagning som kommer med låga komplikationsfrekvenser, lämpad för adjuvanta behandlingar och kan erbjuda bättre kosmetiska resultat (NAC förvrängs inte, och patologiskt ärr kommer inte att utvecklas) än round-block OPS och hög patienttillfredsställelse som kan bibehållas under lång tid.

Patienter och metod Deltagandet i denna studie är frivilligt. I denna nuvarande respons-adaptiva (RAR) prospektiva randomiserade studie räknas de tillämpade kirurgiska operationerna som rutinmässiga ingrepp i litteraturen, lika mycket som på vår avdelning, med standardiserade tekniker. De tillämpliga rundblockade och retroglandulära onkoplastiska bröstbevarande operationerna innebär inte nya kirurgiska ingrepp för patienterna, inte i deras tekniker eller i deras indikationer; den framtida undersökningen fungerar endast som en garanti för den kvantitativa och kvalitativa datainsamlingen. Undersökningen påverkar inte de tillämpade onkologiska terapierna; dessa verkställs fortfarande baserat på institutionens preoperativa och postoperativa multidisciplinära bröstonkologiska kommittés professionella beslut.

Studien förändrar inte den komplexa onkologiska behandlingen på något sätt, med tanke på NCI-protokollet.

I denna studie innebär den responsadaptiva klassificeringen att valet av det optimala kirurgiska ingreppet för patienten inte påverkas av den kliniska studien. Beslutsmodellen är densamma som den är på vår avdelning, samma som för patienter som inte deltar i studien, så de undergrupper som väljs utifrån den onkologiska sjukligheten, tumörens placering (rundblockstekniken är mer lämplig för de som är närmare ytan, medan de som ligger djupare, närmare pectoralis major-muskeln är lämpliga för den retroglandulära proceduren), bröststorleken, strukturen och ptosen av parenkym. De tillämpade och studerade kirurgiska teknikerna, som förutom den kliniska undersökningen, kräver inte symmetri.

Den aktuella studien inkluderar inte intervention i en vetenskaplig term på grund av de ovan angivna skälen, så den skiljer sig inte från det rutinmässigt använda behandlingsprotokollet.

Studiens primära effektmått Korrelationsanalys av onkologisk kontroll, kosmetiskt resultat, patienternas tillfredsställelse och livskvalitet uppnådd med olika kirurgiska tekniker; och dessa uppföljningar om ett, två, tre, fyra och fem år.

Studiens sekundära effektmått Att bestämma komplikationens förhållande mellan tidiga och sena operationer och den kirurgiska påfrestningen (längden på operationen och sjukhusvistelsen).

Baserat på resultaten, när den väl har fått vetenskaplig bekräftelse, kan den retroglandulära, onkoplastiska bröstbevarande tekniken, som föreslagits av författarna för första gången, bli en nivå I onkoplastisk teknik.

Patienter:

- Under 65 år, lider av unilateral (cT<3cm) in situ eller invasiv bröstcancer, som är lämpliga för bröstbevarande operationer, som inte har genomgått någon tidigare bröstoperation, oberoende av axillär kirurgi (sentinel lymfkörtelbiopsi eller axillär blockdissektion) )

Exklusive faktorer:

• Om patienten inte anmäler sig frivilligt till undersökningen eller uppföljningarna
• Ålder över 65 år eller dåligt allmänt hälsotillstånd, där den beräknade livslängden skulle vara mindre än 2 år även utan en tumör
• Malign invasiv tumör i tidigare historia (förutom icke-melanom hudtumörer)
• Mastektomi utförd på grund av positiv resektionsmarginal
• Tidigare bröstoperationer (t.ex. estetisk kirurgi, bröstlyft) och/eller strålbehandling på bröstet eller i armhålan
• Malign tumör avlägsnas inte helt med patologisk undersökning
• Svår icke-kirurgisk (t.ex. strålbehandling) komplikationer, som kan påverka de estetiska och funktionella resultaten
• Autoimmuna sjukdomar
• Tumör som kräver mastektomi, eller kliniskt större än 3 cm primär tumör, eller mastitis carcinomatosa, lymphangitis carcinomatosa
• Långvarig steroidanvändning, vilket förändrade hudens kvalitet och struktur
• Patient under fosterhem, eller psykiskt icke-samarbetsvillig patient

Preoperativa undersökningar:

• Fysisk undersökning
• Trippelundersökning av bröstet
• Preoperativ kärnbiopsi eller FNAB
• Stadieindelningsundersökningar: lungröntgen, bukultraljud, benscintigrafi
• Axillärt ultraljud och cytologisk undersökning vid behov
• Krävs ytterligare avbildning baserad på onkologisk stadieindelning (riktad röntgen, CT, MRI, PET)
• Rutinmässig hematologisk analys och blodprovsanalys
• Mått på jugulum-nipple bredd, bröstvårtan mittlinje bredd och bröstvårtan inframammary-fold bredd
• Mått på areolas horisontella och vertikala diameter
• Regnault Klassificering av bröstptos
• Fotodokumentation (standard 5 riktningar och ap med upphöjda armar) och tillämpningen av programmet BCCT.core (avseende dataskyddsbestämmelser) [13]
• Fylla i BREAST-Q frågeformuläret [14]

Inspelad data:

Ålder, kroppsmassa, längd, BMI, pre-/postoperativa koppstorlekar, förekomst av preoperativ bröstasymmetri och dess svårighetsgrad (BCCT.core mjukvarudata), tidigare historia, medicinering, rökvanor, onkologiska data, cTNM, pTN, patologiska data, molekylär genetisk subtyp, neoadjuvant och adjuvant terapi, typ av axillär behandling, lokoregional cancerrecidiv, metastaser.

Postoperativa komplikationer klassificerades efter Clavien-Dindo Classification[15, 16] Grad I komplikation (lätta inflammationer, icke-kirurgiska hematom eller sufffusion, serombildning, partiell hud-/NAC-förlust, begränsad fettnekros, SSI och lymfödem) kräver inte medicinering eller kirurgisk behandling. Grad II komplikation är en grad I komplikation som kräver medicinering eller kirurgisk interaktion (antibiotisk behandling, återuppbyggnad på grund av SSI och multipel punktering på grund av kroniskt serom). Komplikation av grad III kräver invasiv kirurgisk åtgärd (evakuering av hematom, kronisk inflammation som kräver reoperation, allvarlig fettnekros, helhuds-/NAC-nekros och sårlossning). Grad IV komplikation innebär tillfällig organsvikt. Grad V komplikation är en som leder till döden.

Följande data samlas in i denna studie: preoperativ jugulum-nipple bredd, bröstvårta-mittlinje bredd, bröstvårta-IMF bredd, vertikal och horisontell bredd av vårtgården, Regnault Klassificering av bröstptos och sedan upprepa ovanstående mätningar under uppföljningen ( var sjätte månad) med parallell bilddokumentation, med hjälp av BCCT.core program- och dataregistrering av BREAST-Q frågeformuläret och 5-punkts Likert-skala.[17]

Metoder Inskrivna patienter som behöver rundblockad eller retroglandulär onkoplastisk bröstbevarande operation på ena sidan, de fyllde i BREST Q-enkät och har genomgått preoperativ fotodokumentation, BCCT.core-programvaraanalys och bröstptosdetektion enligt Regnault-klassificeringen. Vid neoadjuvant terapi är proceduren densamma och patienturval och dataregistrering utförs preoperativt.

Flödesschema

OPS, oncoplastic breast conserving surgery Patienterna efter bröstbevarande operation får adjuvant terapi baserat på beslut av institutets multidisciplinära bröstcancernämnd. Datainsamling: mätningar av patienterna, fotodokumentationen, fyllning av BCCT.core mjukvarudatabas och postoperativ livskvalitet BREAST Q frågeformulär som gjordes postoperativt under den 4:e-6:e veckan, sedan i den 3:e postoperativa månaden och sedan efter var 6:e ​​månad. Den onkologiska uppföljningen utförs av institutets riktlinje, och uppföljningen pågår till slutet av det 5:e året. Under denna period är korrigering av bröstet inte tillåtet.

Kirurgisk terapi Behandlingen av patienterna som undersöktes i studien förlitade sig på teknikerna från bröst- och sarkomavdelningen vid National Cancer Institute inklusive standardiserad rundblockad onkoplastisk bröstbevarande kirurgi, eller den standardiserade retroglandulära onkoplastiska tekniken, som först beskrevs i litteraturen av vår arbetsgrupp. (Se den detaljerade beskrivningen av dessa: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principer och praxis för onkoplastisk bröstkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019., 10.4. Periareolär onkoplastisk teknik; 10.13. Retroglandulär onkoplastisk bröstbevarande kirurgisk teknik) [18]

Det runda blocket onkoplastiska bröstbevarande tekniken Det kirurgiska ingreppet planeras efter den exakta lokaliseringen av cancern i kirurgisk position. Vid icke-palperbara tumörer är de preoperativa markeringarna obligatoriska (isotop). Med tanke på de tidigare nämnda fakta, markerar vi i stående position de dubbla runda linjerna och mittlinjen, fotavtrycket och linjen mellan den medioklavikulära punkten och bröstvårtan, och dess distala förlängning genom IMF. Efter desinfektion och isolering avepiteliserar vi gapet mellan de dubbla runda linjerna, och vi dissekerar dermis från den bästa lokaliseringen där vi kan nå tumören. Vi föreslår att infiltrera sårlinjen med adrenalin utspädd koksaltlösning (1:1000) före snittet för att undvika kontinuerlig blödning från subdermal plexus, vilket kan störa proceduren. Om tumören ligger nära huden så utför vi inte de-epitelisering, vi skär ut den med huden. Vi markerar varje vägg i tumörbädden med klämmor. Efter onkologiskt säker resektion (resektionskant, tumörbäddsmarkering, intraoperativ provmammografi/ultraljud och kontroll av den patologiska "säkra gränsen" makroskopiskt) dissekerar vi det omgivande parenkymet - så kallade parenkympelare - från pectoral fascia och huden, och vi mobilisera den. Linjen under huden betyder, lagret under subkutis, ovanför den ytliga fascian, så ger lämplig blodtillförsel till huden. Mobiliseringen av parenkympelarna bör göras adekvat med absorberbara suturer för att undvika döda utrymmen, hudintrång och bröstdeformitet. Efter detta ska snittlinjen placeras 5 mm från den yttre runda linjen, så en dermispelare bör lämnas, och huden dissekeras från parenkymet efter behov. Den yttre runda linjen ska dras åt med en icke-absorberbar löpande Benelli-sutur för att passa vårtgården och sedan placeras avbrutna suturer för att göra den löpande intrakutana suturen spänningsfri. Ett subkutant dränering bör lämnas vid behov till den 2:a postoperativa dagen. Vi använder ett lätt kompressionsbandage i 12 timmar. Såret bör täckas enligt de allmänna kirurgiska reglerna, om möjligt med Steri-strip (aktuell mupirocinkräm föreslås på den), suturerna tas bort efter 2-3 veckor.

Den retroglandulära onkoplastiska bröstbevarande tekniken Vi markerar mittlinjen och bröstets fotavtryck i stående position. Efter desinfektion och isolering i operationsavdelningen infiltrerar vi det subdermala plexuset på ovannämnda sätt, sedan skär vi huden något lateralt i IMF, cirka 7 cm lång. Vi dissekerar med electrocauther parenkymet med pectoral fascia från pectoralis majormuskeln åtminstone fram till mamillan. Om tumörens lokalisering kräver tills hela fotavtrycket nås. Vi snittar fascian tillsammans med parenkymet som innehåller tumören och makroskopiskt 10 mm säker zon. Om tumören är palpabel vänder vi parenkymet något ut och in, om inte lokaliserar vi det till det maximala mätvärdet som detekteras enligt ROLL-märkningen. Vi märker provet och skickar det sedan till patologisk undersökning, vid behov intraoperativ mammografi och/eller hystologisk undersökning. Efter markering av tumörbädden anpassar vi direkt de omgivande parenkympelarna med absorberbara suturer, eller inverterande suturer, eller om det så kräver anpassar vi tumörbädden med så kallad dubbelplansmobilisering. Sentinellymfkörtelbiopsi görs från samma snitt, medan vi vid axillär dissektion utför den i ett separat ca. 6 cm lång snittlinje placerad i axillärvecket. Efter revision stänger vi fascian med absorberbar löpsutur över Redon drain sedan subkutan löpsutur med absorberbar sutur och slutligen intrakutan hudförslutning. Redon planerade att tas bort 50 ml/dag.

Den kirurgiska lokaliseringstekniken för institutet, i händelse av icke-palperbar cancer, är den rutinmässigt använda ultraljudsstyrda eller stereotaktiska isotopmärkningstekniken (ROLL), vilken markör är densamma som den radiomärkta 99Tc-albuminlösningen i sentinel lymfkörtelbiopsi.

Enligt det giltiga protokollet från National Cancer Institute kan operationen av axillen vara antingen sentinel lymfkörtelbiopsi eller axillär lymfadenektomi/ axillär blockdissektion, om det behövs med strålbehandling av axillär och supraklavikulär region beroende på det regionala stadiet av bröstcancern. . (se även i Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principer och praxis för onkoplastisk bröstkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Traditionell bröstkirurgi, 8.1.2. axillär lymfkörteldissektion; 9. Sentinel lymfkörtelbiopsi vid bröstcancer)[18]

Användning och insamling av kosmetiska resultat Följande data samlas in i stående position som markerar mittlinjen och IMF preoperativt och sedan postoperativt under den 4:e-6:e veckan och sedan i den 3:e postoperativa månaden och sedan efter var 6:e ​​månad: jugulum-nipple bredd, bröstvårta-mittlinje bredd, horisontell och vertikal bredd på vårtgården och bröstvårtan-IMF bredd Bröstptosundersökningen utförd enligt Regnault Klassificering i början och efter symmetri.

Det primära estetiska stadiet kommer att dokumenteras med standardfotodokumentation med giltig BCCT.core-mjukvara som gör det mätbart vilket gör att vi kan jämföra det. fotodokumentationen utfördes som standard i 5 positioner (antero-posterior (ap), 45 grader snett och 90 grader i sidled), i ap-riktning båda riktningarna armarna upp och ner med strikt efterlevnad av personlig integritetspolicy. Patienterna är anonyma på bilderna utan sina ansikten, och bilddokumentationen utförd utan smycken. Den nämnda programvaran räknar mått avseende fotodokumentationen och ger en 4-gradig betygsskala (1: utmärkt, 2: bra, 3: acceptabelt, 4: ej acceptabelt). Dessa numeriska resultat kan analyseras statistiskt.

Livskvaliteten mäts med BREAST-Q validerat frågeformulär. Enligt detta ger vi ett betyg i en skala 1-100 som mäter variablerna "tillfredsställelse med bröstet", "obehag vid strålbehandling", "psykosexuellt välbefinnande" och "fysiskt välbefinnande". Vi använder preoperativt ett preoperativt frågeformulär och postoperativt ett postoperativt frågeformulär. Högre priser visar bättre livskvalitet. [14] Frågeformulären fylls i före ingreppet och efter operationen 4:e-6:e veckan, sedan postoperativt under 3:e månaden och var 6:e ​​månad.

Vi använder Likert-skalan (1. definitivt inte, 2: nej, 3: avstår från att rösta, 4: håller med, 4: håller definitivt med) för att utvärdera det subjektiva estetiska resultatet baserat på fotodokumentationen (preoperativ, postoperativ vecka 4-6, 3:e månad, var 6:e ​​månad 5 år lång) . Baserat på fotodokumentationen tre gör icke inblandade bröstkirurger utvärderingen separat utan kommunikation. Resultaten samlas in och medelvärdesberäknas.

Uppföljning Uppföljningen liknar den kirurgiska och onkologiska uppföljningen på National Cancer Institute, så det är inte en belastning för patienterna Primärkontroll och dataregistrering utförs preoperativt, andra kontroll utförs 4 -6:e veckorna efter det onkoplastiska ingreppet sedan 3:e postoperativa månaderna med fotodokumentation, kroppsmått, kroppsmassaberäkning och BRÖST-Q frågeformulär.

Därefter utfördes fotodokumentation, kroppsmått, kroppsmassaberäkning och BREAST-Q-enkätundersökning var 6:e ​​månad fram till 5:e året.

Studiens bioetiska bakgrund Det är en icke-interventionell klinisk studie som genomförs av behöriga regionala forskningsetiska kommittéer i enlighet med medicinsk lag 164 / A. § ​​(2).

Denna icke-interventionella kliniska prövning utförs med tillstånd från National Cancer Institutes etiska kommitté enligt 23/2002. (V.9.) Medicinsk föreskrift.

Forskarna förbinder sig att skydda patientens data, fotodokumentation i enlighet med WHO:s goda kliniska sed (baserad på Helsingforsdeklarationen) och tillämpliga bestämmelser i den allmänna dataskyddsförordningen (GDPR) avseende de internationella etiska och vetenskapliga kvalitetskraven hänförliga till principerna för utformning, genomförande, dokumentation och rapportering av tester som utförs på människor.

Datainsamling och registrering Det utförs med registreringsbladet för datorbehandling och BREAST-Q frågeformulär som är ett internationellt validerat och auktoriserat spegelöversatt frågeformulär. Digital fotodokumentation (standard 5-riktning med sänkta armar och ap-riktning med upphöjda armar) BCCT.core tillverkad med minst 9 megapixel fotodokumentation, ap och laterala riktningar med sänkt och upphöjd arm för att beräkna numeriskt med en validerad procedur det estetiska resultatet.

Planerat antal patienter Det planerade antalet patienter (beräknat patientantal plus 10%): 110x2=220+ 22 fall ∑242 fall ska inkluderas.

Planerad tid för patientinkludering: 1 år. Planerad uppföljningstid Planerad uppföljningstid efter rekonstruktion och symmetri är 5 år. Interimanalys utförd efter 2 års medianuppföljningsperiod. Slutlig analys utförs 5 år efter avslutad patientinklusionsperiod.