Sammenligning av kosmetiske resultater, livskvalitet og pasienttilfredshet oppnådd med rundblokk og retroglandulære onkoplastiske brystbevarende operasjoner

Innledning I løpet av de siste fire tiårene med onkologisk brystkirurgi, basert på Umberto Veronesi og Bernard Fishers prospektive komparative studier, ble organkonservering svært signifikant i tilfelle av tidlig brystkreft med påføring av mikroskopisk negativ kirurgisk margin og adjuvant helbrystbestråling (WBI) , som er bevist å gi samme overlevelsessjanse som mastektomi.[1,2] I praksis er imidlertid de tilsynelatende fordelene med organkonservering skyggelagt av behovet for andre operasjoner, 5-30 %, (gjentatt rettet reeksisjon eller mastektomi) på grunn av mikroskopisk positive kirurgiske marginer; den 3-5 ukene lange, logistisk krevende strålebehandlingen; og de kosmetisk svekkede eller forvrengte brystene som fortsatt er nesten 30 % av operasjonene. [3-5] Sistnevnte kan forklares av vår publiserte tidligere prospektive studie at pasientene rapporterer signifikant utålelige kosmetiske resultater etter 10 % volumtap fra de indre kvadrantene og ca. 15–20 % volumtap fra laterale kvadranter, når det assosieres med adjuvans WBI. [6] Bortsett fra volumreduksjon, under en tradisjonell brystbevarende kirurgi (BCS) blir tumorsengen etterlatt som et hulrom, hvis bakre vegg består av pectoralis major-muskelen og pectoral fascia, mens dens fremre vegg består av hud . Allerede i det tidlige postoperative stadiet, med fjerning av seromet, trekker huden seg tilbake og fester seg til brystmusklene eller til fascien. Denne prosessen akselereres av det irreversible av det komplette gjenværende parenkymet og endringen av hudens struktur, elastisitet og mikrosirkulasjon under WBI. Dette kan føre til 10-20 % krymping av brystet. Brystet viser en typisk deformitet med den direkte buede snittlinjen over svulsten som følge av sekundær sårhelingsprosess nevnt ovenfor. Sammenlignet med den kontralaterale siden krympet volumet, brystvorten forskjøvet til aksillærfolden på grunn av adhesjonen til den øvre ytre kvadranten i tilfelle denne kvadrantens volumtap og typisk fuglenebbdannelse oppstår i tilfelle av nedre kvadranters grenseeksisjon; mens en sentral eksisjon vanligvis resulterer i et såkalt smultringformet bryst med en sentral tilbaketrekking. Ytterligere utfordring er rekonstruksjonen av brystet etter BCS fordi det er mer komplisert og oppnår dårligere kosmetiske resultater enn brystkonstruksjonen etter mastektomi. [7] For å forhindre de ovennevnte ulempene ved BCS, ble det utviklet en sofistikert organbevarende brystkirurgi med tilpasning av plastikkirurgiske teknikker i løpet av det siste tiåret, som ble kalt Oncoplastic Surgery (OPS) av Werner Audretsch. [8] Disse operasjonene er volumreduserende brystløftoperasjoner eller deres endringer, som er basert på kunnskap om brystanatomi - spesielt på blodsirkulasjonen (f.eks. Würinger's Septum), og dens strukturelle og estetiske underenheter (f.eks. inframammary fold (IMF), brystvorte og areola kompleks (NAC)). Operasjonene krever spesiell kunnskap om plastisk kirurgi. OPS basert på volumforskyvning ved bruk av og mobilisering av kjertelpilarene for å fylle sårhulen ved å bruke fordelene med brystptose, innsnevring av den totale basediameteren og "fotavtrykket", og reposisjonering av NAC, som etterlot seg etter radikal fjerning av svulsten . OPS er egnet til å utføre ekte kvadrantektomi, selv med et bedre estetisk resultat enn det er preoperativt. I henhold til hvert segment av brystet kan ulike onkoplastiske teknikker brukes, noe som gir onkoplastisk kirurg en enestående frihet til å tilby en personlig løsning. OPS-ene kan klassifiseres basert på deres tekniske kompleksitet eller på nivået av volum (<20% / 20-50%) som må erstattes (nivå I./II.). [9] Etter OPS blir de gjenværende arrene forårsaket av stråling nesten usynlige, og på grunn av mangel på sårhule oppstår ikke adhesjon.

De mest populære nivå I. oncoplastic teknikkene er periareolar eller round-block teknikker, eller retroglandular teknikk, som først ble publisert i internasjonal litteratur av de nåværende forfatterne. Disse teknikkene er for de ondartede svulstene (cT < 3 cm) som muligens kan være lokalisert sentralt i hver kvadrant og krever bred kirurgisk utskjæring mindre enn 20 % av hele brystet. [10, 11] Litteraturen basert på onkoplastiske brystbevarende teknikker er vanligvis begrenset til retrospektive kohortstudier, mens dens prospektive randomiserte sammenligning med tradisjonell brystbevarende kirurgi ikke kan utføres på grunn av etiske årsaker.

Formålet med den nåværende kliniske studien er å vitenskapelig analysere og sammenligne de kliniske, onkologiske og estetiske resultatene av de standardiserte onkoplastiske brystbevarende kirurgiske teknikkene, rundblokk versus retroglandulær, i ett senter for ensidige, ensomme, ondartede brystsvulster i en responsiv- adaptiv (RAR) prospektiv randomisert studie med langtidsoppfølging.

Målet med studien Målet med denne kliniske studien er å analysere langsiktig oppfølging, de kliniske, onkologiske, estetiske resultatene og pasientenes rapporterte livskvalitet og tilfredshet i en responsiv-adaptiv (RAR) [12] prospektiv, randomisert studie på et stort antall pasienter som får rundblokk og retroglandulære onkoplastiske brystbevarende operasjoner.

I følge studiens hypotese kan brystbevarende kirurgi være onkologisk vellykket og trygg med lave komplikasjonsrater som resulterer i høy pasienttilfredshet og god livskvalitet, som kan opprettholdes i lang tid etter WBI med bruk av moderne onkoplastisk brystbevaring. operasjoner. Vi antar i denne studien at mot av de tidligste og mest studerte rundblokk-onkoplastiske kirurgiene, er den retroglandulære teknikken, først rapportert i litteraturen av de nåværende forfatterne, også tilstrekkelig for onkologisk sikker, radikal svulstfjerning som kommer med lave komplikasjonsfrekvenser, egnet for adjuvante behandlinger og i stand til å tilby bedre kosmetiske resultater (NAC forvrenges ikke, og patologisk arr vil ikke utvikles) enn rundblokk-OPS og høy grad av pasienttilfredshet som kan opprettholdes på lang sikt.

Pasienter og metode Det er frivillig å delta i denne studien. I denne nåværende respons-adaptive (RAR) prospektive randomiserte studien teller de anvendte kirurgiske operasjonene som rutineintervensjoner i litteraturen, like mye som i vår avdeling, med standardiserte teknikker. De gjeldende rundblokkede og retroglandulære onkoplastiske brystbevarende operasjonene betyr ikke nye kirurgiske prosedyrer for pasientene, ikke i deres teknikker eller i deres indikasjoner; den prospektive undersøkelsen tjener kun som en garanti for den kvantitative og kvalitative datainnsamlingen. Undersøkelsen påvirker ikke de anvendte onkologiske terapiene; disse utføres fortsatt basert på institusjonens preoperative og postoperative multidisiplinære brystonkologiske komités faglige beslutninger.

Studien endrer ikke den komplekse onkologiske behandlingen på noen måter, tatt i betraktning NCI-protokollen.

I denne studien betyr den respons-adaptive klassifiseringen at valget av den optimale kirurgiske prosedyren for pasienten ikke påvirkes av den kliniske studien. Beslutningsmodellen er den samme som den er i vår avdeling, den samme som for pasienter som ikke deltar i studien, så undergruppene valgt i henhold til onkologisk sykelighet, plasseringen av svulsten (rundblokkteknikken er mer hensiktsmessig for de som er nærmere overflaten, mens de som ligger dypere, nærmere pectoralis major-muskelen er tilstrekkelige for den retroglandulære prosedyren), bryststørrelsen, strukturen og ptosis av parenkym. De anvendte og studerte kirurgiske teknikkene, som bortsett fra den kliniske undersøkelsen, krever ikke symmetri.

Den nåværende studien inkluderer ikke intervensjon i et vitenskapelig begrep på grunn av de ovennevnte årsakene, så det er ikke forskjellig fra den rutinemessig brukte behandlingsprotokollen.

Studiens primære endepunkt Korrelasjonsanalyse av onkologisk kontroll, kosmetisk resultat, pasienttilfredshet og livskvalitet oppnådd ved ulike kirurgiske teknikker; og disse oppfølgingene om ett, to, tre, fire og fem år.

Studiens sekundære endepunkter For å bestemme komplikasjonens forhold mellom tidlige og sene operasjoner, og den kirurgiske belastningen (lengden på operasjonen og sykehusinnleggelsen).

Basert på resultatene, når den først har fått vitenskapelig bekreftelse, kan den retroglandulære, onkoplastiske brystbevarende teknikken, foreslått av forfatterne for første gang, bli en nivå I onkoplastisk teknikk.

Pasienter:

- Under 65 år, lider av ensidig (cT< 3 cm) in situ eller invasiv brystkreft, som er egnet for brystbevarende operasjoner, som ikke har hatt noen tidligere brystoperasjoner, uavhengig av aksillær kirurgi (sentinel lymfeknutebiopsi eller aksillær blokkdisseksjon) )

Ekskluderer faktorer:

• I tilfelle pasienten ikke melder seg frivillig til undersøkelsen eller oppfølgingene
• Alder over 65 år eller dårlig generell helsetilstand, der forventet levealder vil være mindre enn 2 år selv uten en svulst
• Ondartet invasiv svulst i tidligere historie (unntatt hudsvulster som ikke er melanom)
• Mastektomi utført på grunn av positiv reseksjonsmargin
• Tidligere brystoperasjoner (f.eks. estetisk kirurgi, brystløft) og/eller strålebehandling på brystet eller i aksillen
• Ondartet svulst fjernes ikke fullstendig med patologisk undersøkelse
• Alvorlig ikke-kirurgisk (f.eks. strålebehandling) komplikasjon, som kan påvirke de estetiske og funksjonelle resultatene
• Autoimmune sykdommer
• Tumor som krever mastektomi, eller klinisk større enn 3 cm primær tumor, eller mastitis carcinomatosa, lymphangitt carcinomatosa
• Langvarig steroidbruk, som endret hudens kvalitet og struktur
• Pasient i fosterhjem, eller psykisk ikke-samarbeidende pasient

Preoperative undersøkelser:

• Fysisk undersøkelse
• Triplettundersøkelse av brystet
• Preoperativ kjernebiopsi eller FNAB
• Iscenesettelsesundersøkelser: røntgen thorax, abdominal ultralyd, benscintigrafi
• Aksillær ultralyd og cytologisk undersøkelse ved behov
• Nødvendig tilleggsavbildning basert på den onkologiske iscenesettelsen (målrettet røntgen, CT, MR, PET)
• Rutinemessig hematologisk og blodprøveanalyse
• Målinger av brystvortens bredde, brystvortens midtlinjebredde og brystvortens inframamma-foldbredde
• Målinger av areolas horisontale og vertikale diameter
• Regnault Klassifisering av brystptose
• Bildedokumentasjon (standard 5 retninger og ap med hevede armer) og anvendelsen av BCCT.core-programmet (angående databeskyttelsesforskrifter) [13]
• Fylle ut BREAST-Q spørreskjemaet [14]

Registrerte data:

Alder, kroppsmasse, høyde, BMI, pre-/postoperative koppstørrelser, tilstedeværelse av preoperativ brystasymmetri og dens alvorlighetsgrad (BCCT.core programvaredata), tidligere historie, medisinering, røykevaner, onkologiske data, cTNM, pTN, patologiske data, molekylærgenetisk subtype, neoadjuvant og adjuvant terapi, type aksillær behandling, lokoregionalt kreftresidiv, metastaser.

Postoperative komplikasjoner ble klassifisert etter Clavien-Dindo Classification[15, 16] Grad I komplikasjon (lette betennelser, ikke-kirurgisk hematom eller suffusjon, seromdannelse, delvis hud-/NAC-tap, begrenset fettnekrose, SSI og lymfødem) krever ikke medisinering eller kirurgisk behandling. Grad II komplikasjon er en grad I komplikasjon som krever medisinering eller kirurgisk interaksjon (antibiotisk terapi, gjenoppbygging på grunn av SSI og multippel punktering på grunn av kronisk serom). Grad III komplikasjon krever invasiv kirurgisk handling (hematomevakuering, kronisk betennelse som krever reoperasjon, alvorlig fettnekrose, full hud/NAC nekrose og såravfall). Grad IV komplikasjon betyr midlertidig organsvikt. Grad V-komplikasjon er en som fører til døden.

Følgende data er samlet inn i denne studien: preoperativ jugulum-brystvortebredde, brystvorte-midtlinjebredde, brystvorte-IMF-bredde, vertikal og horisontal bredde av areola, Regnault-klassifisering av brystptosen og deretter gjenta målingene ovenfor under oppfølgingen ( hver 6. måned) med parallell bildedokumentasjon, ved å bruke BCCT.core program og dataregistrering av BREAST-Q spørreskjema og 5 punkts Likert-skala.[17]

Metoder Registrerte pasienter som trenger rundblokk eller retroglandulær onkoplastisk brystbevarende kirurgi på den ene siden, fylte ut BREAST Q spørreskjema og har gjennomgått preoperativ fotodokumentasjon, BCCT.core-programvareanalyse og brystptosedeteksjon i henhold til Regnault Classification. Ved neoadjuvant terapi er prosedyren den samme og pasientvalg og dataregistrering utføres preoperativt.

Flytskjema

OPS, onkoplastisk brystbevarende kirurgi Pasientene etter brystbevarende kirurgi får adjuvant terapi basert på vedtak fra det tverrfaglige brystkreftstyret ved Instituttet. Datainnsamling: målinger av pasientene, fotodokumentasjonen, fylling av BCCT.core programvaredatabase og postoperativ livskvalitet BREAST Q spørreskjema laget postoperativt i 4.-6. uke, deretter i 3. postoperative måned og deretter etter hver 6. måned. Den onkologiske oppfølgingen utføres av Instituttets retningslinje, og oppfølgingen varer til slutten av 5. år. I denne perioden er korrigering av brystet ikke tillatt.

Kirurgisk terapi Behandlingen av pasientene som ble undersøkt i studien var avhengig av teknikkene til bryst- og sarkomavdelingen ved National Cancer Institute inkludert standardisert rundblokk onkoplastisk brystbevarende kirurgi, eller den standardiserte retroglandulære onkoplastiske teknikken, som først ble beskrevet i litteraturen av arbeidsgruppen vår. (Se den detaljerte beskrivelsen av disse: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019., 10.4. Periareolar oncoplastic teknikk; 10.13. Retroglandulær onkoplastisk brystbevarende kirurgisk teknikk) [18]

Den runde blokken onkoplastisk brystbevarende teknikk Den kirurgiske prosedyren planlagt etter nøyaktig lokalisering av kreften i kirurgisk stilling. Ved ikke-palpable svulster er preoperative markeringer obligatoriske (isotop). Tatt i betraktning de tidligere nevnte fakta, markerer vi i stående stilling de doble runde linjene og midtlinjen, fotavtrykket og linjen mellom det medioclavikulære punktet og brystvorten, og dets distale forlengelse gjennom IMF. Etter desinfeksjon og isolering de-epiteliserer vi gapet mellom de doble runde linjene, og vi dissekerer dermis fra den beste lokaliseringen der vi kan nå svulsten. Vi foreslår å infiltrere sårlinjen med adrenalinfortynnet saltvann (1:1000) før snittet for å unngå kontinuerlig blødning fra subdermal plexus, som kan forstyrre prosedyren. Hvis svulsten ligger nær huden, utfører vi ikke de-epitelisering, vi fjerner den med huden. Vi merker hver vegg i svulstsengen med klips. Etter onkologisk sikker reseksjon (reseksjonsgrense, tumorsengmarkering, intraoperativ prøvemammografi/ultralyd og kontroll av den patologiske "sikre grensen" makroskopisk), dissekerer vi de omkringliggende parenkymet- såkalte parenkympilarer- fra brystfascien og huden, og vi mobilisere det. Linjen under huden betyr, laget under subcutis, over den overfladiske fascien, så gir passende blodtilførsel til huden. Mobiliseringen av parenkympilarene bør gjøres tilstrekkelig med absorberbare suturer for å unngå dødrom, hudinntrenging og brystdeformitet. Etter dette skal snittlinjen legges 5 mm fra den ytre runde linjen, så en dermis-søyle skal stå igjen, og huden dissekeres fra parenkymet etter behov. Den ytre runde linjen skal strammes med en ikke-absorberbar løpende Benelli-sutur for å passe til areola, og deretter plasseres avbrutt suturer for å gjøre den løpende intrakutane suturen spenningsløs. Et subkutant dren bør etterlates ved behov frem til 2. postoperativ dag. Vi bruker en lett kompresjonsbandasje i 12 timer. Såret skal dekkes i henhold til de generelle kirurgiske reglene, hvis mulig, ved hjelp av Steri-strip (aktuelt mupirocinkrem foreslått på den), suturene fjernes etter 2-3 uker.

Den retroglandulære onkoplastiske brystbevaringsteknikken Vi markerer midtlinjen og brystets fotavtrykk i stående stilling. Etter desinfeksjon og isolasjon i operasjonsstuen infiltrerer vi den subdermale plexus på den ovenfor nevnte måten, deretter snitter vi huden litt lateralt i IMF, rundt 7 cm lang. Vi dissekerer med elektrokauter parenkymet med brystfascien fra brystmuskelen i det minste til mamilla. Hvis svulstens lokalisering krever inntil hele fotavtrykket er nådd. Vi snitter fascien sammen med parenkymet som inneholder svulsten og makroskopisk 10 mm sikker sone. Hvis svulsten er følbar, snur vi parenkymet litt på vrangen, hvis ikke, lokaliserer vi den til den maksimale målingen som er oppdaget i henhold til ROLL-merkingen. Vi merker prøven og sender den deretter til patologisk undersøkelse, ved behov intraoperativ mammografi og/eller hystologisk undersøkelse. Etter merking av svulstbedet tilpasser vi de omkringliggende parenkympilarene direkte med absorberbare suturer, eller inverterende suturer, eller om det krever det tilpasser vi svulstbedet med såkalt dual plan mobilization. Sentinel-lymfeknutebiopsien utføres fra samme snitt, mens vi ved aksillærdisseksjon utfører den i en egen ca. 6 cm lang snittlinje plassert i aksillærfolden. Etter revisjon lukker vi fascia med absorberbar løpende sutur over Redon drain, deretter subkutan løpende sutur med absorberbar sutur og til slutt intrakutan hudlukking. Redon planla å bli fjernet 50 ml/dag.

Den kirurgiske nødvendige lokaliseringsteknikken til instituttet, i tilfelle ikke-palpabel kreft, er den rutinemessig brukte ultralydveiledet eller stereotaksiske isotopmerkingsteknikken (ROLL), hvilken markør er den samme som den radiomerkede 99Tc-albuminløsningen i sentinel lymfeknutebiopsi.

I henhold til den gyldige protokollen til National Cancer Institute, kan operasjonen av aksillen være enten vaktpostlymfeknutebiopsi eller aksillær lymfadenektomi / aksillær blokkdisseksjon, om nødvendig med strålebehandling av aksillær- og supraklavikulær-regionen avhengig av det regionale stadiet av brystkreften. . (se også i Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Tradisjonell brystkirurgi, 8.1.2. Disseksjon av aksillær lymfeknute; 9. Sentinel lymfeknutebiopsi ved brystkreft)[18]

Bruk og innsamling av kosmetiske resultater Følgende data samlet inn i stående stilling som markerer midtlinjen og IMF preoperativt og deretter postoperativt i 4.-6. uke og deretter i 3. postoperative måned og deretter etter hver 6. måned: jugulum-nippelbredde, brystvorte-midtlinjebredde, horisontal og vertikal bredde av areola og brystvorte-IMF bredde Bryst ptosis undersøkelse utført i henhold til Regnault Classification i begynnelsen og etter symmetri.

Det primære estetiske stadiet vil bli dokumentert med standard fotodokumentasjon ved å bruke gyldig BCCT.core-programvare som gjør det målbart som lar oss sammenligne det. fotodokumentasjonen utført på standard måte i 5 posisjoner (antero-posterior (ap), 45 grader skrå og 90 grader lateral), i ap retning begge veier armer opp og ned med streng overholdelse av personlige retningslinjer for personvern. Pasientene er anonyme på bildene uten ansikt, og bildedokumentasjonen utført uten smykker. Den nevnte programvaren teller mål i forhold til bildedokumentasjonen og gir en 4-punkts karakterskala (1: utmerket, 2: bra, 3: akseptabelt, 4: ikke akseptabelt). Disse numeriske resultatene kan analyseres statistisk.

Livskvaliteten måles med BREAST-Q validert spørreskjema. I henhold til dette gir vi en skår i en 1-100 skala som måler variablene «tilfredshet med brystet», «ubehag ved strålebehandling», «psykoseksuelt velvære» og «fysisk velvære». Vi bruker preoperativt et preoperativt spørreskjema og postoperativt et postoperativt spørreskjema. Høyere priser viser bedre livskvalitet. [14] Spørreskjemaene fylles ut før inngrepet og etter operasjonen 4.-6. uke, deretter postoperativt i 3. måned og hver 6. måned.

Vi bruker Likert-skalaen (1. definitivt ikke, 2: nei, 3: avstår, 4: enig, 4: absolutt enig) for å vurdere det subjektive estetiske resultatet basert på bildedokumentasjonen (preoperativ, postoperativ 4-6. uke, 3. måned, hver 6. måned 5 år lang) . Basert på bildedokumentasjonen tre, gjør ikke-involverte brystkirurger evalueringen separat uten kommunikasjon. Resultatene samles inn og gjennomsnittsberegnes.

Oppfølging Oppfølgingen er lik den kirurgiske og onkologiske oppfølgingen i National Cancer Institute, så det er ikke en belastning for pasientene Primærkontroll og dataregistrering utført preoperativt, andre kontroll utført 4 -6. uker etter det onkoplastiske prosedyren deretter 3. postoperative måneder med bildedokumentasjon, kroppsmål, kroppsmasseberegning og BREAST-Q spørreskjema.

Etter dette utføres bildedokumentasjon, kroppsmål, kroppsmasseberegning og BREAST-Q spørreskjemaundersøkelse hver 6. måned frem til 5. år.

Studiens bioetiske bakgrunn Det er en ikke-intervensjonell klinisk studie som utføres av de kompetente regionale forskningsetiske komiteer i samsvar med medisinsk lov 164 / A. § ​​(2).

Denne ikke-intervensjonelle kliniske studien utføres med tillatelse fra den etiske komiteen ved National Cancer Institute i henhold til 23/2002. (V.9.) Medisinsk forskrift.

Forskerne forplikter seg til å beskytte pasientens data, fotodokumentasjon i samsvar med WHOs god klinisk praksis (basert på Helsingfors-erklæringen) og gjeldende bestemmelser i General Data Protection Regulation (GDPR) angående de internasjonale etiske og vitenskapelige kvalitetskravene iht. design, oppførsel, dokumentasjon og rapporteringsprinsipper for tester utført på mennesker.

Datainnsamling og registrering Det utføres med registreringsarket for databehandling og BREAST-Q spørreskjema som er et internasjonalt validert og autorisert speiloversatt spørreskjema. Digital fotodokumentasjon (standard 5-retning med senkede armer og ap-retning med hevede armer) BCCT.core laget med minst 9 megapiksler fotodokumentasjon, ap- og sideretninger med senket og hevet arm for å beregne numerisk med en validert prosedyre det estetiske resultatet.

Planlagt antall pasienter Planlagt antall pasienter (beregnet pasientantall pluss 10%): 110x2=220+ 22 tilfeller ∑242 tilfeller bør inkluderes.

Planlagt tid for pasientinkludering: 1 år. Planlagt oppfølgingstid Planlagt oppfølgingstid etter rekonstruksjon og symmetri er 5 år. Interimanalyse utført etter 2 års median oppfølgingsperiode. Endelig analyse utføres 5 år etter avsluttet pasientinkluderingsperiode.