Srovnání kosmetických výsledků, kvality života a spokojenosti pacientek dosažených kulatým blokem a retroglandulárními onkoplastickými operacemi pro zachování prsu

Úvod V posledních čtyřech desetiletích onkologické chirurgie prsu, na základě prospektivních srovnávacích studií Umberta Veronesiho a Bernarda Fishera, se konzervace orgánů stala vysoce významnou v případě časného karcinomu prsu s aplikací mikroskopicky negativního chirurgického okraje a adjuvantního ozáření celého prsu (WBI) , která prokazatelně nabízí stejnou šanci na přežití jako mastektomie.[1,2] V praxi však zjevné přínosy konzervace orgánů zastíněné potřebou druhého chirurgického zákroku, 5-30 %, (opakované řízené reexcize nebo mastektomie) kvůli mikroskopicky pozitivním chirurgickým okrajům; 3-5 týdnů dlouhá, logisticky náročná radioterapie; a kosmeticky poškozená nebo zdeformovaná prsa, která tvoří téměř 30 % operací. [3-5] Posledně jmenované lze vysvětlit naší publikovanou předchozí prospektivní studií, že pacienti uvádějí významně netolerovatelné kosmetické výsledky po 10% ztrátě objemu z vnitřních kvadrantů a přibližně 15-20% ztrátě objemu z laterálních kvadrantů, kdy její asociace s adjuvantní WBI. [6] Kromě redukce objemu je při tradičním prsu zachovávajícím chirurgickém zákroku (BCS) ložisko tumoru ponecháno jako dutina, jejíž zadní stěna se skládá z velkého prsního svalu a prsní fascie, zatímco její přední stěna je tvořena kůží. . Již v časném pooperačním stadiu se po odstranění seromu kůže stáhne a přilne k prsním svalům nebo k fasciím. Tento proces je urychlen ireverzibilním kompletním reziduálním parenchymem a změnou struktury, elasticity a mikrocirkulace kůže během WBI. To může mít za následek 10-20% zmenšení prsou. Prs vykazuje typickou deformitu s přímo zakřivenou řeznou linií nad nádorem v důsledku výše zmíněného sekundárního hojení ran. Oproti kontralaterální straně se její objem zmenšil, bradavka se v důsledku adheze horního vnějšího kvadrantu při ztrátě objemu tohoto kvadrantu vykloubila do axilárního záhybu a při excizi hranice dolních kvadrantů dochází k typické tvorbě ptačího zobáku; zatímco centrální excize obvykle vede k tzv. prsu ve tvaru koblihy s centrální retrakcí. Další výzvou je rekonstrukce prsu po BCS, protože je komplikovanější a dosahuje horších kosmetických výsledků než konstrukce prsu po mastektomii. [7] Aby se předešlo výše uvedeným nevýhodám BCS, byla v posledním desetiletí vyvinuta sofistikovaná orgánová konzervační operace prsu s adaptací technik plastické chirurgie, kterou Werner Audretsch nazval Onkoplastická chirurgie (OPS). [8] Tyto operace jsou objemově redukující operace prsou nebo jejich změny, které vycházejí ze znalosti anatomie prsu - zejména z jeho krevního oběhu (např. Würingerovo septum) a jeho strukturální a estetické podjednotky (např. inframamární záhyb (IMF), komplex bradavek a dvorce (NAC)). Operace vyžadují speciální znalosti plastické chirurgie. OPS založený na objemovém vytěsnění pomocí a mobilizaci žlázových pilířů k vyplnění dutiny rány s využitím výhod ptózy prsu, zúžení celkového průměru báze a „stopy“ a přemístění NAC, který zůstal po radikálním odstranění nádoru . Na OPS je vhodné provést skutečnou kvadrantektomii i s lepším estetickým výsledkem než předoperačně. Podle jednotlivých segmentů prsu lze aplikovat různé onkoplastické techniky, které dávají onkoplastickému chirurgovi nebývalou svobodu nabídnout individuální řešení. OPS lze klasifikovat na základě jejich technické složitosti nebo podle úrovně objemu (<20 % / 20-50 %), který je třeba vyměnit (Úroveň I./II.). [9] Po OPS se zbývající jizvy způsobené ozářením stávají téměř neviditelnými a vzhledem k chybějící dutině rány nedochází k adhezi.

Nejoblíbenějšími onkoplastickými technikami I. úrovně jsou periareolární nebo kulaté blokové techniky nebo retroglandulární technika, která byla poprvé publikována v mezinárodní literatuře současnými autory. Tyto techniky jsou pro ty maligní nádory (cT < 3 cm), které by mohly být lokalizovány centrálně v každém kvadrantu a vyžadují širokou chirurgickou excizi méně než 20 % celého prsu. [10, 11] Literatura opírající se o onkoplastické prs zachovávající techniky se obvykle omezuje na retrospektivní kohortové studie, přičemž její prospektivní randomizované srovnání s tradiční prs zachovávající operací nelze z etických důvodů provést.

Účelem současné klinické studie je vědecky analyzovat a porovnat klinické, onkologické a estetické výsledky standardizovaných chirurgických technik zachovávajících onkoplastický prs, kulatý blok versus retroglandulární, v jednom centru pro jednostranné, solitární, maligní nádory prsu v responzivním- adaptivní (RAR) prospektivní randomizovaná studie s dlouhodobým sledováním.

Cíl studie Cílem této klinické studie je analyzovat náležité dlouhodobé sledování, klinické, onkologické, estetické výsledky a pacienty uváděnou kvalitu života a spokojenost v responzivně-adaptivní (RAR) [12] prospektivní, randomizované studie na velkém počtu pacientek, které podstoupily kulatý blok a retroglandulární onkoplastiku zachovávající prsa.

Podle hypotézy studie může být záchovná operace prsu onkologicky úspěšná a bezpečná s nízkou mírou komplikací vedoucích k vysoké spokojenosti pacientek a dobré kvalitě života, která může být zachována po dlouhou dobu po WBI s aplikací moderního onkoplastického prsu konzervujícího ordinací. V této studii předpokládáme, že na rozdíl od nejstarších a většinou studovaných onkoplastických operací s kruhovým blokem je retroglandulární technika, poprvé uváděná v literatuře současnými autory, také adekvátní pro onkologicky bezpečné, radikální odstranění nádoru s nízkou mírou komplikací. vhodné pro adjuvantní léčbu a schopné nabídnout lepší kosmetické výsledky (NAC se nezkresluje a nevznikne patologická jizva) než kulatý blok OPS a vysokou míru spokojenosti pacienta, kterou lze dlouhodobě udržet.

Pacienti a metoda Účast v této studii je dobrovolná. V této současné prospektivní randomizované studii adaptivní na odpověď (RAR) se aplikované chirurgické výkony v literatuře, stejně jako na našem oddělení, počítají jako rutinní intervence se standardizovanými technikami. Použitelné kulaté blokové a retroglandulární onkoplastické záchovné operace prsu neznamenají pro pacientky nové chirurgické postupy, a to ani v jejich technikách, ani v jejich indikacích; prospektivní vyšetření slouží pouze jako záruka pro kvantitativní a kvalitativní sběr dat. Vyšetření nemá vliv na aplikované onkologické terapie; ty jsou nadále prováděny na základě odborných rozhodnutí předoperační a pooperační multidisciplinární komise onkologie prsu.

Studie nijak nemění komplexní onkologickou léčbu s ohledem na protokol NCI.

V této studii klasifikace adaptivní na odpověď znamená, že výběr optimálního chirurgického postupu pro pacienta není ovlivněn klinickou studií. Rozhodovací model je stejný jako na našem oddělení, stejně jako u pacientů, kteří se studie neúčastní, takže podskupiny volené podle onkologické morbidity, lokalizace nádoru (vhodnější je technika round-block u těch, které jsou blíže k povrchu, zatímco ty umístěné hlouběji, blíže k m. pectoralis major jsou pro retroglandulární výkon adekvátní), velikost prsou, struktura a ptóza parenchymu. Aplikované a studované chirurgické techniky, stejně jako klinické vyšetření, nevyžadují symetrizaci.

Současná studie z výše uvedených důvodů nezahrnuje intervenci ve vědeckém termínu, neliší se tedy od rutinně používaného léčebného protokolu.

Primární cíl studie Korelační analýza onkologické kontroly, kosmetického výsledku, spokojenosti pacientů a kvality života dosažené různými chirurgickými technikami; a tato sledování za jeden, dva, tři, čtyři a pět let.

Sekundární cíle studie Stanovit poměr časných a pozdních operací u komplikací a operační zátěž (délka operace a hospitalizace).

Na základě výsledků, jakmile získá vědecké potvrzení, by se retroglandulární, onkoplastická prs šetřící technika, navržená autory poprvé, mohla stát onkoplastickou technikou I. úrovně.

Pacienti:

- ve věku do 65 let, trpící jednostranným (cT < 3 cm) in situ nebo invazivním karcinomem prsu, kteří jsou způsobilí k operacím zachovávajícím prsa, kteří neprodělali žádnou předchozí operaci prsu, nezávisle na axilární operaci (biopsie sentinelové lymfatické uzliny nebo disekce axilární blokády )

Vylučující faktory:

• V případě, že se pacient dobrovolně nepřihlásí k vyšetření nebo kontrolám
• Věk nad 65 let nebo špatný celkový zdravotní stav, kdy by předpokládaná délka života byla kratší než 2 roky i bez nádoru
• Maligní invazivní nádor v minulosti (kromě nemelanomových kožních nádorů)
• Mastektomie provedena z důvodu pozitivního resekčního okraje
• Předchozí operace prsu (např. estetická chirurgie, prsní lifting) a/nebo radioterapie na prsu nebo v axile
• Zhoubný nádor není patologickým vyšetřením zcela odstraněn
• Závažné nechirurgické (např. radioterapie) komplikace, která by mohla ovlivnit estetické a funkční výsledky
• Autoimunitní onemocnění
• Nádor vyžadující mastektomii nebo primární nádor klinicky větší než 3 cm nebo mastitis carcinomatosa, lymphangitis carcinomatosa
• Dlouhodobé užívání steroidů, které změnilo kvalitu a strukturu pokožky
• Pacient v pěstounské péči nebo psychicky nespolupracující pacient

Předoperační vyšetření:

• Vyšetření
• Tripletové vyšetření prsu
• Předoperační jádrová biopsie nebo FNAB
• Stagingová vyšetření: RTG hrudníku, ultrazvuk břicha, kostní scintigrafie
• Axilární ultrazvuk a cytologické vyšetření v případě potřeby
• Požadované dodatečné zobrazení na základě onkologického stagingu (cílený rentgen, CT, MRI, PET)
• Rutinní hematologické a krevní testy
• Měření šířky jugulum-bradavka, šířky střední čáry bradavky a šířky podprsní záhyby bradavky
• Měření horizontálního a vertikálního průměru dvorce
• Regnault Klasifikace ptózy prsů
• Fotodokumentace (standardně 5 směrů a AP se zdviženými pažemi) a aplikace programu BCCT.core (ohledně předpisů na ochranu dat) [13]
• Vyplnění dotazníku BREAST-Q [14]

Zaznamenaná data:

Věk, tělesná hmotnost, výška, BMI, před/pooperační velikosti košíčků, přítomnost předoperační asymetrie prsů a její závažnost (BCCT.core softwarová data), anamnéza, medikace, kuřácké návyky, onkologická data, cTNM, pTN, patologická data, molekulárně genetický podtyp, neoadjuvantní a adjuvantní terapie, typ axilární léčby, lokoregionální recidiva rakoviny, metastázy.

Pooperační komplikace byly klasifikovány podle klasifikace Clavien-Dindo[15, 16] Komplikace I. stupně (lehké záněty, nechirurgický hematom nebo sufúze, tvorba seromu, částečná ztráta kůže/NAC, omezená tuková nekróza, SSI a lymfedém) nevyžaduje medikaci ani chirurgická léčba. Komplikace II. stupně je komplikace I. stupně, která vyžaduje medikamentózní nebo chirurgickou interakci (antibiotická terapie, resutura kvůli SSI a mnohočetná punkce kvůli chronickému seromu). Komplikace III. stupně vyžaduje invazivní chirurgický zákrok (evakuace hematomu, chronický zánět, který vyžaduje reoperaci, těžká tuková nekróza, úplná nekróza kůže/NAC a dehiscence rány). Komplikace IV. stupně znamená dočasné selhání orgánů. Komplikace V. stupně je taková, která vede ke smrti.

V této studii se shromažďují následující údaje: předoperační šířka jugulum-bradavka, šířka střední čáry bradavky, šířka bradavky-IMF, vertikální a horizontální šířka dvorce, Regnaultova klasifikace ptózy prsu a opakování výše uvedených měření během sledování ( každých 6 měsíců) s paralelní fotodokumentací pomocí BCCT.core program a záznam dat dotazníku BREAST-Q a 5 bodové Likertovy škály.[17]

Metody Zařazené pacientky, které vyžadují na jedné straně kulatý blok nebo retroglandulární onkoplastický prs šetřící chirurgický výkon, vyplnily dotazník BREAST Q a podstoupily předoperační fotodokumentaci, softwarovou analýzu BCCT.core a detekci ptózy prsu podle Regnault Classification. V případě neoadjuvantní terapie je postup stejný a výběr pacienta a záznam dat se provádí předoperačně.

Vývojový diagram

OPS, onkoplastika prsu záchovná operace Pacientky po záchovné operaci prsu dostávají adjuvantní léčbu na základě rozhodnutí multidisciplinární rady pro karcinom prsu Ústavu. Sběr dat: měření pacientů, fotodokumentace, plnění BCCT.core softwarovou databázi a pooperační dotazník kvality života PRSEM Q zhotovený pooperačně ve 4.-6. týdnu, poté ve 3. pooperačním měsíci a poté každých 6 měsíců. Onkologické sledování se provádí podle směrnice Ústavu a sledování trvá do konce 5. roku. Během tohoto období není povolena korekce prsu.

Chirurgická léčba Léčba pacientek vyšetřovaných ve studii se opírala o techniky oddělení prsu a sarkomů Národního onkologického ústavu včetně standardizovaného onkoplastického prsu zachovávajícího kulatý blok nebo standardizované retroglandulární onkoplastiky, která byla poprvé popsána v literatuře naše pracovní skupina. (Viz jejich podrobný popis: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principy a praxe onkoplastické chirurgie prsu. Medicina Kiadó Zrt, 2019., 10.4. Periareolární onkoplastická technika; 10.13. Retroglandulární onkoplastický prs zachovávající operační technika) [18]

Technika kulatého bloku onkoplastika prsu Operační výkon plánovaný po přesné lokalizaci karcinomu v operační poloze. U nehmatných nádorů je předoperační značení povinné (izotopové). S ohledem na výše uvedené skutečnosti značíme ve stoji dvojité kulaté čáry a střední čáru, stopu a čáru mezi medioklavikulárním bodem a bradavkou a její distální prodloužení přes IMF. Po dezinfekci a izolaci deepitelizujeme mezeru mezi dvojitými kulatými liniemi a vypreparujeme dermis z nejlepší lokalizace, kde se k nádoru dostaneme. Před řezem doporučujeme infiltrovat linii rány fyziologickým roztokem zředěným adrenalinem (1:1000), aby se zabránilo kontinuálnímu krvácení do subdermálního plexu, které může narušit výkon. Pokud se nádor nachází blízko kůže, pak deepitelizaci neprovádíme, excidujeme ho kůží. Každou stěnu lůžka nádoru označíme sponkami. Po onkologicky bezpečné resekci (hranice resekce, označení nádorového lůžka, intraoperační vzorková mamografie/ultrazvuk a kontrola patologické „bezpečné hranice“ makroskopicky) vypreparujeme okolní parenchym – tzv. parenchymatické pilíře – z prsní fascie a kůže a mobilizovat to. Linka pod kůží znamená vrstvu pod podkožím, nad povrchovou fascií, takže zajišťuje správné prokrvení kůže. Mobilizace pilířů parenchymu by měla být provedena adekvátně vstřebatelnými stehy, aby se zabránilo mrtvému ​​prostoru, pronikání kůže a deformaci prsu. Poté by měla být linie řezu umístěna 5 mm od vnější kruhové linie, takže by měl být ponechán pilíř dermis a kůže je podle potřeby vypreparována z parenchymu. Vnější kruhová linie by měla být utažena nevstřebatelným běžícím Benelliho stehem tak, aby se vešel do dvorce, a poté by měly být umístěny přerušené stehy, aby byl běžící intrakutánní steh bez napětí. Subkutánní drén by měl být ponechán v případě potřeby do 2. pooperačního dne. Používáme mírný kompresní obvaz po dobu 12 hodin. Rána by měla být překryta podle obecných chirurgických pravidel, pokud je to možné, pomocí Steri-stripu (na něm navržený lokální mupirocinový krém), stehy se odstraní po 2-3 týdnech.

Retroglandulární onkoplastická prsa zachovávající technika Vyznačíme střední čáru a otisk prsu ve stoje. Po dezinfekci a izolaci na operačním sále výše uvedeným způsobem infiltrujeme subdermální plexus a poté kůži mírně laterálně nařízneme v IMF o délce cca 7 cm. Vypreparujeme elektrokauterem parenchym s prsní fascií od m. pectoralis major minimálně po mamilu. Pokud to vyžaduje lokalizace nádoru, dokud není dosaženo celé stopy. Nařízneme fascii spolu s parenchymem, který obsahuje nádor a makroskopicky 10 mm bezpečnou zónu. Pokud je nádor hmatný, otočíme parenchym mírně naruby, pokud ne, lokalizujeme jej při maximálním měření zjištěném podle označení ROLL. Vzorek označíme a následně odešleme na patologické vyšetření, v případě potřeby peroperační mamografii a/nebo histologické vyšetření. Po označení lůžka tumoru přímo adaptujeme okolní pilíře parenchymu vstřebatelnými stehy, případně invertujícími stehy, nebo pokud to vyžaduje, přizpůsobíme lůžko tumoru tzv. dual plane mobilizací. Biopsie sentinelové uzliny se provádí ze stejného řezu, v případě disekce axily ji provádíme v samostatné ca. 6 cm dlouhá incizní linie umístěná v axilárním záhybu. Po revizi uzavřeme fascii vstřebatelným běžícím stehem přes Redonův drén, poté subkutánním běžícím stehem vstřebatelným stehem a nakonec intrakutánním kožním uzávěrem. Redon plánoval být odstraněn 50 ml/den.

Chirurgickou lokalizační technikou ústavu v případě nehmatného karcinomu je rutinně používaná ultrazvukově řízená nebo stereotaxická izotopová technika značení (ROLL), jejíž marker je shodný s radioaktivně značeným roztokem 99Tc albuminu při biopsii sentinelové lymfatické uzliny.

Podle platného protokolu Národního onkologického ústavu může být operací axily buď biopsie sentinelové uzliny nebo axilární lymfadenektomie/disekce axilární blokády, v případě potřeby s radioterapií axilární a nadklíčkové oblasti v závislosti na regionálním stadiu karcinomu prsu. . (viz také Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principy a praxe onkoplastické chirurgie prsu. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Tradiční operace prsou, 8.1.2. disekce axilárních lymfatických uzlin; 9. Biopsie sentinelové lymfatické uzliny u rakoviny prsu)[18]

Použití a sběr kosmetických výsledků Následující údaje shromážděné ve stoje označující střední čáru a IMF předoperačně, pooperačně ve 4.–6. týdnu, poté ve 3. pooperačním měsíci a poté každých 6 měsíců: šířka jugulum-bradavka, šířka střední čáry bradavky, horizontála a vertikální šířka dvorce a bradavky-šířka IMF Vyšetření ptózy prsu prováděné podle Regnault Classification na začátku a po symetrizaci.

Primární estetická fáze bude dokumentována standardní fotodokumentací s použitím platného softwaru BCCT.core, který ji změří a umožní nám ji porovnat. fotodokumentace probíhala standardním způsobem v 5 polohách (předozadní (ap), 45 stupňů šikmo a 90 stupňů laterálně), ve směru ap oběma směry paže nahoru a dolů s přísným dodržováním zásad ochrany osobních údajů. Pacienti jsou na snímcích bez tváří anonymní, fotodokumentace provedena bez šperků. Uvedený software počítá měření týkající se fotodokumentace a dává 4bodovou hodnotící stupnici (1: výborně, 2: dobře, 3: přijatelné, 4: nepřijatelné). Tyto číselné výsledky lze statisticky analyzovat.

Kvalita života se měří pomocí validovaného dotazníku BREAST-Q. Podle toho dáváme skóre na škále 1-100 měřící proměnné „spokojenost s prsy“, „nepohodlí při radioterapii“, „psychosexuální pohoda“ a „fyzická pohoda“. Předoperačně používáme předoperační dotazník a pooperačně pooperační dotazník. Vyšší míra ukazuje lepší kvalitu života. [14] Dotazníky se vyplňují před výkonem a po operaci 4.-6. týden, pooperačně pak ve 3. měsíci a každých 6. měsíců.

Používáme Likertovu škálu (1. rozhodně ne, 2: ne, 3: zdržet se hlasování, 4: souhlasím, 4: rozhodně souhlasím) pro hodnocení subjektivního estetického výsledku na základě fotodokumentace (předoperační, pooperační 4-6. týden, 3. měsíc, každých 6 měsíců 5 let) . Na základě fotodokumentace provádějí hodnocení tři nezúčastnění prsní chirurgové samostatně bez komunikace. Výsledky se shromáždí a zprůměrují.

Sledování Sledování je obdobné jako chirurgické a onkologické sledování v Národním onkologickém ústavu, není tedy pro pacienty zátěží. Primární kontrola a registrace dat provedena předoperačně, druhá kontrola provedena 4 -6.týden po onkoplastice pak 3.pooperační měsíce s fotodokumentací, tělesnými měřeními, výpočtem tělesné hmotnosti a dotazníkem BREAST-Q.

Poté každých 6 měsíců do 5. roku prováděna fotodokumentace, tělesné míry, výpočet tělesné hmotnosti a dotazníkové vyšetření PRSŮ-Q.

Bioetické pozadí studie Jedná se o neintervenční klinickou studii prováděnou příslušnými regionálními výzkumnými etickými komisemi v souladu s lékařským zákonem 164/A. § (2).

Toto neintervenční klinické hodnocení se provádí se souhlasem Etické komise Národního onkologického ústavu dle 23/2002. (V.9.) Lékařský předpis.

Výzkumníci se zavazují chránit data pacienta, fotodokumentaci v souladu se správnou klinickou praxí WHO (na základě Helsinské deklarace) a platnými ustanoveními Obecného nařízení o ochraně údajů (GDPR) ohledně mezinárodních etických a vědeckých požadavků na kvalitu návrh, provádění, dokumentace a zásady podávání zpráv o testech prováděných na lidech.

Sběr a registrace dat Provádí se pomocí registračního listu pro počítačové zpracování a dotazníku BREAST-Q, což je mezinárodně ověřený a autorizovaný zrcadlově přeložený dotazník. Digitální fotodokumentace (standardní 5 směr se sklopenými rameny a směr ap se zvednutými rameny) BCCT.core zhotovil s minimálně 9 megapixelovou fotodokumentací, ap a laterální směry se spuštěným a zvednutým ramenem, aby bylo možné numericky vypočítat s ověřeným postupem estetický výsledek.

Plánovaný počet pacientů Plánovaný počet pacientů (vypočítaný počet pacientů plus 10 %): 110x2=220+ 22 případů ∑242 případů by mělo být zahrnuto.

Plánovaná doba zařazení pacienta: 1 rok. Plánovaná doba sledování Plánovaná doba sledování po rekonstrukci a symetrizaci je 5 let. Interim analýza provedena po 2 letech střední doby sledování. Finální analýza se provádí 5 let po uzavření období zařazení pacienta.