Sammenligning af kosmetiske resultater, livskvalitet og patienttilfredshed opnået med rundblok- og retroglandulære onkoplastiske brystbevarende operationer

Introduktion I de sidste fire årtier med onkologisk brystkirurgi, baseret på Umberto Veronesi og Bernard Fishers prospektive sammenlignende undersøgelser, blev organbevaring meget signifikant i tilfælde af tidlig brystkræft med anvendelse af mikroskopisk negativ kirurgisk margin og adjuverende helbrystbestråling (WBI) , som har vist sig at give samme overlevelseschance som mastektomi.[1,2] Men i praksis er de tilsyneladende fordele ved organbevarelse skygget af behovet for anden operation, 5-30 %, (gentagen rettet re-excision eller mastektomi) på grund af mikroskopisk positive kirurgiske marginer; den 3-5 uger lange, logistisk krævende strålebehandling; og de kosmetisk svækkede eller forvrængede bryster, der forbliver næsten 30 % af operationerne. [3-5] Sidstnævnte kan forklares med vores offentliggjorte tidligere prospektive undersøgelse, at patienterne rapporterer signifikant utålelige kosmetiske resultater efter 10 % volumentab fra de indre kvadranter og ca. 15-20 % volumentab fra laterale kvadranter, når det er forbundet med adjuvans WBI. [6] Bortset fra volumenreduktion efterlades tumorlejet under en traditionel brystbevarende kirurgi (BCS) som et hulrum, hvis bagvæg består af pectoralis major-musklen og brystfascien, mens dens forvæg består af hud . Allerede i det tidlige postoperative stadium, med fjernelse af seromet, trækker huden sig tilbage og klæber til brystmusklerne eller til fascien. Denne proces accelereres af det irreversible af det komplette resterende parenkym og ændringen af ​​hudens struktur, elasticitet og mikrocirkulation under WBI. Dette kan resultere i 10-20% krympning af brystet. Brystet viser en typisk deformitet med den direkte buede snitlinje over tumoren som et resultat af sekundær sårhelingsproces nævnt ovenfor. Sammenlignet med den kontralaterale side krympede dens volumen, brystvorten dislokeret til aksillærfolden på grund af adhæsionen af ​​den øvre-ydre kvadrant i tilfælde af denne kvadrants volumentab og typisk fuglenæbdannelse forekommer i tilfælde af nedre kvadranters grænseudskæring; mens en central excision normalt resulterer i et såkaldt donutformet bryst med en central tilbagetrækning. Yderligere udfordring er rekonstruktionen af ​​post-BCS brystet, fordi det er mere kompliceret og opnår dårligere kosmetiske resultater end post-mastektomi brystkonstruktionen. [7] For at forhindre de ovennævnte ulemper ved BCS blev der udviklet en sofistikeret organbevarende brystkirurgi med tilpasning af plastikkirurgiske teknikker i det sidste årti, som blev navngivet Oncoplastic Surgery (OPS) af Werner Audretsch. [8] Disse operationer er volumenreducerende brystløft-operationer eller deres ændringer, som er baseret på viden om brystets anatomi - især på dets blodcirkulation (f.eks. Würinger's Septum) og dets strukturelle og æstetiske underenheder (f.eks. inframammary fold (IMF), brystvorte og areola kompleks (NAC)). Operationerne kræver særlig viden om plastikkirurgi. OPS baseret på volumenforskydning ved brug af og mobilisering af kirtelsøjlerne til at fylde sårhulen ved hjælp af fordelene ved brystptosis, indsnævring af den overordnede basediameter og "fodaftrykket" og genplacering af NAC, som efterlod sig efter den radikale fjernelse af tumoren . OPS er velegnet til at udføre ægte kvadrantektomi, selv med et bedre æstetisk resultat end det er præoperativt. I henhold til hvert segment af brystet kan forskellige onkoplastiske teknikker anvendes, hvilket giver den onkoplastiske kirurg en hidtil uset frihed til at tilbyde en personlig løsning. OPS'erne kan klassificeres baseret på deres tekniske kompleksitet eller på niveauet af volumen (<20% / 20-50%), der skal udskiftes (niveau I./II.). [9] Efter OPS bliver de resterende ar forårsaget af stråling næsten usynlige, og på grund af manglen på sårhule opstår der ikke vedhæftning.

De mest populære niveau I. onkoplastiske teknikker er de periareolære eller rundblok-teknikker eller retroglandulære teknikker, som først blev offentliggjort i den internationale litteratur af de nuværende forfattere. Disse teknikker er til de ondartede tumorer (cT < 3 cm), som muligvis kan være placeret centralt i hver kvadrant og kræver bred kirurgisk udskæring mindre end 20 % af hele brystet. [10, 11] Litteraturen baseret på onkoplastiske brystbevarende teknikker er normalt begrænset til retrospektive kohortestudier, mens dens prospektive randomiserede sammenligning med traditionel brystbevarende kirurgi ikke kan udføres på grund af etiske årsager.

Formålet med det aktuelle kliniske studie er videnskabeligt at analysere og sammenligne de kliniske, onkologiske og æstetiske resultater af de standardiserede onkoplastiske brystbevarende kirurgiske teknikker, rundblok versus retroglandulær, i ét center for unilaterale, solitære, maligne brysttumorer i en responsiv- adaptivt (RAR) prospektivt randomiseret forsøg med langtidsopfølgning.

Formålet med undersøgelsen Formålet med dette kliniske studie er at analysere behørig langtidsopfølgning, de kliniske, onkologiske, æstetiske resultater og patienters rapporterede livskvalitet og tilfredshed i en responsiv-adaptiv (RAR) [12] prospektiv, randomiseret undersøgelse på et stort antal patienter, som får rundblokerede og retroglandulære onkoplastiske brystbevarende operationer.

Ifølge undersøgelsens hypotese kan brystbevarende kirurgi være onkologisk succesfuld og sikker med lave komplikationsrater, hvilket resulterer i høj patienttilfredshed og god livskvalitet, som kan opretholdes i lang tid efter WBI med anvendelse af moderne onkoplastisk brystbevaring operationer. Vi antager i denne undersøgelse, at mod af de tidligste og mest undersøgte rundblok-onkoplastiske kirurgi, er den retroglandulære teknik, først rapporteret i litteraturen af ​​de nuværende forfattere, også tilstrækkelig til onkologisk sikker, radikal tumorfjernelse, der kommer med lave komplikationsrater, velegnet til adjuverende behandlinger og i stand til at tilbyde bedre kosmetiske resultater (NAC forvrænges ikke, og patologisk ar vil ikke udvikles) end rundblok OPS og høj patienttilfredshed, der kan opretholdes i lang tid.

Patienter og metode Deltagelsen i denne undersøgelse er frivillig. I denne nuværende respons-adaptive (RAR) prospektive randomiserede undersøgelse tæller de anvendte kirurgiske operationer som rutineinterventioner i litteraturen, lige så meget som i vores afdeling, med standardiserede teknikker. De anvendelige rundblok- og retroglandulære onkoplastiske brystbevarende operationer betyder ikke nye kirurgiske procedurer for patienterne, hverken i deres teknikker eller i deres indikationer; den fremtidige undersøgelse tjener kun som garanti for den kvantitative og kvalitative dataindsamling. Undersøgelsen påvirker ikke de anvendte onkologiske terapier; disse udføres stadig på baggrund af institutionens præoperative og postoperative multidisciplinære brystonkologiske udvalgs faglige beslutninger.

Undersøgelsen ændrer ikke på nogen måde den komplekse onkologiske behandling i betragtning af NCI-protokollen.

I denne undersøgelse betyder den respons-adaptive klassifikation, at valget af den optimale kirurgiske procedure for patienten ikke er påvirket af den kliniske undersøgelse. Beslutningsmodellen er den samme, som den er i vores afdeling, den samme som for patienter, der ikke deltager i undersøgelsen, så undergrupperne er valgt i henhold til den onkologiske sygelighed, tumorens placering (rundblokteknikken er mere passende for dem, der er tættere på overfladen, mens dem, der er placeret dybere, tættere på pectoralis major er tilstrækkelige til den retroglandulære procedure), bryststørrelsen, strukturen og ptosis af parenkym. De anvendte og undersøgte kirurgiske teknikker, som bortset fra den kliniske undersøgelse, kræver ikke symmetri.

Den nuværende undersøgelse inkluderer ikke intervention i et videnskabeligt udtryk på grund af ovennævnte årsager, så det er ikke forskelligt fra den rutinemæssigt anvendte behandlingsprotokol.

Studiets primære endepunkt Korrelationsanalyse af onkologisk kontrol, kosmetisk resultat, patienters tilfredshed og livskvalitet opnået ved forskellige kirurgiske teknikker; og disse opfølgninger om et, to, tre, fire og fem år.

Undersøgelsens sekundære endepunkter At bestemme komplikationens forhold mellem tidlige og sene operationer og den kirurgiske belastning (længden af ​​operationen og hospitalsindlæggelsen).

Baseret på resultaterne kan den retroglandulære, onkoplastiske brystbevarende teknik, foreslået af forfatterne for første gang, blive en niveau I onkoplastisk teknik, når den først har fået videnskabelig bekræftelse.

Patienter:

- Under 65 år, lider af ensidig (cT< 3 cm) in situ eller invasiv brystkræft, som er egnet til brystbevarende operationer, som ikke har fået foretaget nogen tidligere brystoperation, uafhængigt af aksillær kirurgi (sentinel lymfeknudebiopsi eller aksillær blokdissektion) )

Eksklusive faktorer:

• I tilfælde af at patienten ikke melder sig frivilligt til undersøgelsen eller opfølgningerne
• Alder over 65 år eller dårlig almen helbredstilstand, hvor den forventede levetid ville være mindre end 2 år selv uden en tumor
• Ondartet invasiv tumor i tidligere historie (undtagen ikke-melanom hudtumorer)
• Mastektomi udført på grund af positiv resektionsmargin
• Tidligere brystoperationer (f. æstetisk kirurgi, brystløft) og/eller strålebehandling på brystet eller i aksillen
• Ondartet tumor fjernes ikke fuldstændigt med patologisk undersøgelse
• Svær ikke-kirurgisk (f.eks. strålebehandling) komplikation, som kan påvirke de æstetiske og funktionelle resultater
• Autoimmune sygdomme
• Tumor, der kræver mastektomi, eller klinisk større end 3 cm primær tumor, eller mastitis carcinomatosa, lymphangitis carcinomatosa
• Langvarig steroidbrug, som ændrede hudens kvalitet og struktur
• Patient i plejefamilie eller psykisk ikke-samarbejdsvillig patient

Præoperative undersøgelser:

• Fysisk undersøgelse
• Triplet undersøgelse af brystet
• Præoperativ kernebiopsi eller FNAB
• Iscenesættelsesundersøgelser: røntgen af ​​thorax, abdominal ultralyd, knoglescintigrafi
• Axillær ultralyd og cytologisk undersøgelse hvis nødvendigt
• Påkrævet yderligere billeddannelse baseret på den onkologiske stadieinddeling (målrettet røntgen, CT, MR, PET)
• Rutinemæssig hæmatologisk og blodprøveanalyse
• Målinger af brystvortens bredde, brystvortens midtlinjebredde og brystvortens inframammary-fold bredde
• Mål af areolas vandrette og lodrette diameter
• Regnault Klassificering af brystptose
• Fotodokumentation (standard 5 retninger og ap med løftede arme) og anvendelsen af ​​BCCT.core-programmet (vedrørende databeskyttelsesforskrifter) [13]
• Udfyldelse af BREAST-Q-spørgeskemaet [14]

Registrerede data:

Alder, kropsmasse, højde, BMI, præ-/postoperative skålstørrelser, tilstedeværelse af præoperativ brystasymmetri og dens sværhedsgrad (BCCT.core softwaredata), tidligere historie, medicinering, rygevaner, onkologiske data, cTNM, pTN, patologiske data, molekylær genetisk subtype, neoadjuverende og adjuverende terapi, type af aksillær behandling, lokoregionalt cancertilbagefald, metastaser.

Postoperative komplikationer blev klassificeret efter Clavien-Dindo Classification[15, 16] Grad I komplikation (lette inflammationer, ikke-kirurgisk hæmatom eller suffusion, seromdannelse, delvist tab af hud/NAC, begrænset fedtnekrose, SSI og lymfødem) kræver ikke medicin eller kirurgisk behandling. Grad II komplikation er en grad I komplikation, der kræver medicin eller kirurgisk interaktion (antibiotisk terapi, gendannelse på grund af SSI og multipel punktering på grund af kronisk serom). Grad III-komplikation kræver invasiv kirurgisk handling (hæmatomevakuering, kronisk betændelse, som kræver reoperation, svær fedtnekrose, fuld hud/NAC-nekrose og sårudskillelse). Grad IV komplikation betyder midlertidig organsvigt. Grad V-komplikation er en komplikation, der fører til døden.

Følgende data indsamles i dette forsøg: præoperativ jugulum-nippelbredde, brystvorte-midtlinjebredde, brystvorte-IMF-bredde, lodret og horisontal bredde af areola, Regnault-klassificering af brystptosen og derefter gentagelse af ovenstående målinger under opfølgningen ( hver 6. måned) med parallel fotodokumentation ved hjælp af BCCT.core program- og dataregistrering af BREAST-Q-spørgeskemaet og 5-punkts Likert-skalaen.[17]

Metoder Tilmeldte patienter, som kræver rundblok eller retroglandulær onkoplastisk brystbevarende kirurgi på den ene side, udfyldte BREAST Q-spørgeskema og har gennemgået præoperativ fotodokumentation, BCCT.core-softwareanalyse og bryst-ptose-detektion i henhold til Regnault-klassifikationen. Ved neoadjuverende terapi er proceduren den samme, og patientvalg og dataregistrering udføres præoperativt.

Flowdiagram

OPS, onkoplastisk brystbevarende kirurgi Patienterne efter brystbevarende kirurgi modtager adjuverende terapi baseret på beslutning fra Instituttets tværfaglige brystkræftnævn. Dataindsamling: målinger af patienterne, fotodokumentationen, udfyldning af BCCT.kernen softwaredatabase og den postoperative livskvalitet BREAST Q spørgeskema lavet postoperativt i 4.-6. uge og derefter i 3. postoperative måned og derefter efter hver 6. måned. Den onkologiske opfølgning udføres af Instituttets retningslinje, og opfølgningen varer indtil udgangen af ​​5. år. I denne periode er korrigering af brystet ikke tilladt.

Kirurgisk terapi Behandlingen af ​​de patienter, der blev undersøgt i undersøgelsen, var baseret på teknikkerne fra Bryst- og Sarkomafdelingen på National Cancer Institute, herunder standardiseret rund blok onkoplastisk brystbevarende kirurgi eller den standardiserede retroglandulære onkoplastiske teknik, som først blev beskrevet i litteraturen af vores arbejdsgruppe. (Se den detaljerede beskrivelse af disse: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019., 10.4. Periareolar onkoplastisk teknik; 10.13. Retroglandulær onkoplastisk brystbevarende kirurgisk teknik) [18]

Den runde blok onkoplastisk brystbevarende teknik Den kirurgiske procedure planlagt efter den nøjagtige lokalisering af kræften i kirurgisk stilling. Ved ikke-palpable tumorer er de præoperative markeringer obligatoriske (isotop). I betragtning af de tidligere nævnte fakta markerer vi i stående stilling de dobbelte runde linjer og midterlinje, fodaftrykket og linjen mellem det medioclavikulære punkt og brystvorten, og dets distale forlængelse gennem IMF. Efter desinfektion og isolering afepiteliserer vi mellemrummet mellem de dobbelte runde linjer, og vi dissekerer dermis fra den bedste lokalisering, hvor vi kan nå tumoren. Vi foreslår at infiltrere sårlinjen med adrenalin fortyndet saltvand (1:1000) før snittet for at undgå kontinuerlig blødning af den subdermale plexus, som kan forstyrre proceduren. Hvis tumoren er placeret tæt på huden, så udfører vi ikke de-epitelisering, vi skærer den ud med huden. Vi markerer hver væg i tumorsengen med clips. Efter onkologisk sikker resektion (resektionskant, tumorlejemarkering, intraoperativ prøvemammografi/ultralyd og kontrol af den patologiske "sikre grænse" makroskopisk), dissekerer vi de omkringliggende parenkym- såkaldte parenkympiller- fra brystfascien og huden, og vi mobilisere det. Linjen under huden betyder, at laget under subcutis, over den overfladiske fascia, giver passende blodforsyning til huden. Mobiliseringen af ​​parenkympillerne bør udføres tilstrækkeligt med absorberbare suturer for at undgå dødrum, hudindtrængning og brystdeformitet. Herefter skal snitlinjen placeres 5 mm fra den yderste runde linje, så der skal efterlades en dermis-søjle, og huden dissekeres fra parenkymet efter behov. Den ydre runde linje skal strammes med en ikke-absorberbar løbende Benelli-sutur, så den passer til areola, og derefter placeres afbrudte suturer for at gøre den løbende intrakutane sutur spændingsløs. Et subkutant dræn skal efterlades om nødvendigt indtil 2. postoperative dag. Vi bruger en let kompressionsbandage i 12 timer. Såret skal dækkes i henhold til de generelle kirurgiske regler, hvis det er muligt, ved hjælp af Steri-strip (aktuel mupirocincreme foreslået på det), suturerne fjernes efter 2-3 uger.

Den retroglandulære onkoplastiske brystbevarende teknik Vi markerer midterlinjen og brystets fodaftryk i stående stilling. Efter desinfektion og isolering i operationsstuen infiltrerer vi den subdermale plexus på ovennævnte måde, hvorefter vi skærer huden lidt lateralt i IMF, omkring 7 cm lang. Vi dissekerer med electrocauther parenkymet med brystfascien fra pectoralis majormusklen i hvert fald indtil mamillaen. Hvis tumorens lokalisering kræver, indtil hele fodaftrykket er nået. Vi snitter fascien sammen med parenkymet, som indeholder tumoren og makroskopisk 10 mm sikker zone. Hvis tumoren er håndgribelig, vender vi parenkymet lidt vrangen ud, hvis ikke, lokaliserer vi det til den maksimale måling, der er påvist i henhold til ROLL-mærkningen. Vi mærker prøven og sender den derefter til patologisk undersøgelse, om nødvendigt intraoperativ mammografi og/eller hystologisk undersøgelse. Efter markering af tumorlejet tilpasser vi direkte de omgivende parenkymsøjler med absorberbare suturer, eller inverterende suturer, eller hvis det kræver det, tilpasser vi tumorlejet med såkaldt dobbeltplansmobilisering. Sentinel-lymfeknudebiopsien udføres fra samme snit, mens vi ved aksillær dissektion udfører den i en separat ca. 6 cm lang snitlinje placeret i aksillærfolden. Efter revision lukker vi fascien med absorberbar løbende sutur over Redon-drænet, derefter subkutan løbende sutur med absorberbar sutur og til sidst intrakutan hudlukning. Redon planlagde at blive fjernet 50 ml/dag.

Instituttets kirurgiske lokaliseringsteknik, i tilfælde af ikke-palpabel cancer, er den rutinemæssigt anvendte ultralydsstyrede eller stereotaktiske isotopmærkningsteknik (ROLL), hvilken markør er den samme som den radioaktivt mærkede 99Tc albuminopløsning i sentinel lymfeknudebiopsi.

I henhold til den gyldige protokol fra National Cancer Institute kan operationen af ​​aksillen være enten sentinel lymfeknudebiopsi eller aksillær lymfadenektomi/aksillær blokdissektion, om nødvendigt med strålebehandling af aksillær- og supraclavikulær region afhængigt af det regionale stadium af brystkræften . (se også i Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Traditionel brystkirurgi, 8.1.2. Dissektion af aksillær lymfeknude; 9. Sentinel lymfeknudebiopsi ved brystkræft)[18]

Brug og indsamling af kosmetiske resultater Følgende data indsamlet i stående stilling markerer midterlinjen og IMF præoperativt og derefter postoperativt i 4.-6. uge og derefter i 3. postoperative måned og derefter efter hver 6. måned: jugulum-nippelbredde, brystvorte-midtlinjebredde, vandret og lodret bredde af areola og brystvorte-IMF bredde Bryst ptosis undersøgelse udført i henhold til Regnault Klassifikation i begyndelsen og efter symmetri.

Det primære æstetiske stadie vil blive dokumenteret med standard fotodokumentation ved hjælp af gyldig BCCT.core-software, hvilket gør det målbart, hvilket giver os mulighed for at sammenligne det. fotodokumentationen udførte standardmåden i 5 positioner (antero-posterior (ap), 45 grader skrå og 90 grader lateral), i ap retning begge veje arme op og ned med nøje overholdelse af personlige fortrolighedspolitikker. Patienterne er anonyme på billederne uden deres ansigter, og billeddokumentationen udført uden smykker. Den nævnte software tæller mål i forhold til fotodokumentationen og giver en 4-punkts vurderingsskala (1: fremragende, 2: god, 3: acceptabel, 4: ikke acceptabel). Disse numeriske resultater kan analyseres statistisk.

Livskvaliteten måles ved hjælp af BREAST-Q valideret spørgeskema. Ifølge dette giver vi en score på en 1-100 skala, der måler variablerne "tilfredshed med brystet", "ubehag ved strålebehandling", "psykoseksuelt velvære" og "fysisk velvære". Vi bruger præoperativt et præoperativt spørgeskema og postoperativt et postoperativt spørgeskema. Højere rater viser bedre livskvalitet. [14] Spørgeskemaerne udfyldes før indgrebet og efter operationen 4.-6. uge derefter postoperativt i 3. måned og hver 6. måned.

Vi bruger Likert-skalaen (1. bestemt ikke, 2: nej, 3: undlader at stemme, 4: enig, 4: helt enig) for at vurdere det subjektive æstetiske resultat baseret på fotodokumentationen (præoperativ, postoperativ 4-6. uge, 3. måned, hver 6. måned 5 år lang) . Baseret på fotodokumentationen foretager de tre ikke-involverede brystkirurger evalueringen separat uden kommunikation. Resultaterne er indsamlet og gennemsnittet.

Opfølgning Opfølgningen svarer til den kirurgiske og onkologiske opfølgning i Kræftinstituttet, så det er ikke en belastning for patienterne Primærkontrol og dataregistrering foretaget præoperativt, anden kontrol udført 4 -6. uge efter det onkoplastiske indgreb derefter 3. postoperative måneder med fotodokumentation, kropsmål, kropsmasseberegning og BREAST-Q spørgeskema.

Herefter udføres fotodokumentation, kropsmål, kropsmasseberegning og BREAST-Q spørgeskemaundersøgelse hver 6. måned indtil 5. år.

Undersøgelsens bioetiske baggrund Det er et ikke-interventionelt klinisk studie, der udføres af de kompetente regionale forskningsetiske komiteer i overensstemmelse med lægelovens 164 / A. § ​​2. Stk.

Dette ikke-interventionelle kliniske forsøg udføres med tilladelse fra den etiske komité for National Cancer Institute i henhold til 23/2002. (V.9.) Lægeregulativ.

Forskerne forpligter sig til at beskytte patientens data, fotodokumentation i overensstemmelse med WHO Good Clinical Practice (baseret på Helsinki-erklæringen) og de gældende bestemmelser i General Data Protection Regulation (GDPR) vedrørende de internationale etiske og videnskabelige kvalitetskrav vedr. principperne om design, udførelse, dokumentation og rapportering af test udført på mennesker.

Dataindsamling og registrering Det udføres med registreringsarket til computerbehandling og BREAST-Q spørgeskema, som er et internationalt valideret og autoriseret spejloversat spørgeskema. Digital fotodokumentation (standard 5-retning med sænkede arme og ap-retning med hævede arme) BCCT.core lavet med mindst 9 megapixel fotodokumentation, ap- og sideretninger med sænket og hævet arm for at beregne numerisk med en valideret procedure det æstetiske resultat.

Planlagt antal patienter Det planlagte antal patienter (beregnet patientantal plus 10%): 110x2=220+ 22 tilfælde ∑242 tilfælde skal inkluderes.

Planlagt tid for patientinddragelse: 1 år. Planlagt opfølgningstid Den planlagte opfølgningstid efter rekonstruktion og symmetri er 5 år. Interimanalyse udført efter 2 års median opfølgningsperiode. Endelig analyse udføres 5 år efter afslutning af patientinklusionsperioden.