Confronto tra i risultati estetici, la qualità della vita e la soddisfazione del paziente ottenuti con interventi chirurgici di conservazione del seno oncoplastico round-block e retroghiandolare

Introduzione Negli ultimi quattro decenni di chirurgia mammaria oncologica, sulla base degli studi comparativi prospettici di Umberto Veronesi e Bernard Fisher, la conservazione dell'organo è diventata molto significativa nel caso di carcinoma mammario in fase iniziale con l'applicazione del margine chirurgico microscopicamente negativo e l'irradiazione adiuvante dell'intero seno (WBI) , che ha dimostrato di offrire le stesse possibilità di sopravvivenza della mastectomia.[1,2] Tuttavia, in pratica, gli apparenti benefici della conservazione dell'organo sono sfumati dalla necessità di un secondo intervento chirurgico, 5-30%, (riescissione diretta ripetuta o mastectomia) a causa di margini chirurgici microscopicamente positivi; la radioterapia lunga 3-5 settimane, logisticamente impegnativa; e il seno esteticamente compromesso o distorto che rimane quasi il 30% degli interventi chirurgici. [3-5] Quest'ultimo può essere spiegato dal nostro precedente studio prospettico pubblicato secondo cui i pazienti riportano risultati estetici significativamente intollerabili dopo una perdita di volume del 10% dai quadranti interni e una perdita di volume di circa il 15-20% dai quadranti laterali, quando si associa a WBI adiuvante. [6] A parte la riduzione del volume, durante una tradizionale chirurgia conservativa del seno (BCS) il letto tumorale viene lasciato come una cavità, la cui parete posteriore è composta dal muscolo grande pettorale e dalla fascia pettorale, mentre la sua parete anteriore è composta da pelle . Già nella prima fase postoperatoria, con la rimozione del sieroma, la pelle si ritrae e aderisce ai muscoli del seno o alla fascia. Questo processo è accelerato dall'irreversibilità del parenchima residuo completo e dal cambiamento della struttura, dell'elasticità e della microcircolazione della pelle durante il WBI. Ciò potrebbe comportare un restringimento del 10-20% del seno. Il seno mostra una tipica deformità con la linea di incisione direttamente curva sopra il tumore come risultato del processo di guarigione della ferita secondaria sopra menzionato. Rispetto al lato controlaterale il suo volume si è ridotto, il capezzolo è dislocato alla piega ascellare per l'adesione del quadrante superiore-esterno in caso di perdita di volume di questo quadrante e si verifica la tipica formazione a becco d'uccello in caso di escissione del bordo dei quadranti inferiori; mentre un'escissione centrale di solito si traduce in un cosiddetto seno a forma di ciambella con una retrazione centrale. Un'ulteriore sfida è la ricostruzione del seno post-BCS perché è più complicata e raggiunge risultati estetici peggiori rispetto alla costruzione del seno post-mastectomia. [7] Al fine di prevenire gli svantaggi sopra elencati della BCS, nell'ultimo decennio è stata sviluppata una sofisticata chirurgia mammaria di conservazione degli organi con l'adattamento delle tecniche di chirurgia plastica, che è stata chiamata Chirurgia Oncoplastica (OPS) da Werner Audretsch. [8] Questi interventi chirurgici sono interventi di lifting del seno per ridurre il volume o le loro alterazioni, che si basano sulla conoscenza dell'anatomia del seno, in particolare sulla sua circolazione sanguigna (ad es. setto di Würinger), e le sue subunità strutturali ed estetiche (es. piega sottomammaria (IMF), capezzolo e complesso areolare (NAC)). Gli interventi chirurgici richiedono particolari conoscenze di chirurgia plastica. L'OPS basato sullo spostamento del volume utilizzando e mobilizzando i pilastri ghiandolari per riempire la cavità della ferita sfruttando i vantaggi della ptosi mammaria, restringendo il diametro della base complessiva e l '"impronta" e riposizionando il NAC, che ha lasciato dopo la rimozione radicale del tumore . L'OPS è adatto per eseguire vere e proprie quadrantectomie, anche con un risultato estetico migliore rispetto a quello preoperatorio. A seconda di ogni segmento del seno, possono essere applicate varie tecniche oncoplastiche, dando al chirurgo oncoplastico una libertà senza precedenti di offrire una soluzione personalizzata. Le OPS possono essere classificate in base alla loro complessità tecnica o al livello di volume (<20% / 20-50%) da sostituire (Livello I./II.). [9] Dopo l'OPS, le cicatrici rimanenti causate dalle radiazioni diventano quasi invisibili e, a causa della mancanza di cavità della ferita, l'adesione non si verifica.

Le più diffuse tecniche oncoplastiche di I livello sono le tecniche periareolari o round-block, o tecniche retroghiandolari, che sono state pubblicate per la prima volta nella letteratura internazionale dagli attuali autori. Queste tecniche sono per quei tumori maligni (cT< 3 cm) che potrebbero essere localizzati centralmente in ogni quadrante e richiedono un'ampia escissione chirurgica inferiore al 20% dell'intero seno. [10, 11] La letteratura basata sulle tecniche di conservazione della mammella oncoplastica è solitamente limitata a studi di coorte retrospettivi, mentre il suo confronto prospettico randomizzato con la tradizionale chirurgia conservativa del seno non può essere eseguito per motivi etici.

Lo scopo dell'attuale studio clinico è quello di analizzare e confrontare scientificamente i risultati clinici, oncologici ed estetici delle tecniche chirurgiche standardizzate di conservazione della mammella oncoplastica, round-block contro retroghiandolare, in un centro per tumori mammari unilaterali, solitari, maligni in un responsivo- studio prospettico randomizzato adattivo (RAR) con follow-up a lungo termine.

Scopo dello studio Lo scopo di questo studio clinico è analizzare il dovuto follow-up a lungo termine, i risultati clinici, oncologici, estetici e la qualità di vita e la soddisfazione riferite dai pazienti in uno studio prospettico responsivo-adattivo (RAR) [12], randomizzato studio su un gran numero di pazienti che ricevono interventi chirurgici di conservazione del seno oncoplastico round-block e retroghiandolare.

Secondo l'ipotesi dello studio, la chirurgia conservativa del seno può essere oncologicamente efficace e sicura con bassi tassi di complicanze con conseguente alto tasso di soddisfazione del paziente e buona qualità della vita, che può essere mantenuta per lungo tempo dopo il WBI con l'applicazione della moderna conservazione oncoplastica del seno interventi chirurgici. Assumiamo in questo studio che, rispetto alla prima e più studiata chirurgia oncoplastica a blocco rotondo, la tecnica retroghiandolare, riportata per la prima volta in letteratura dagli attuali autori, sia adeguata anche per la rimozione radicale del tumore oncologicamente sicura che si presenta con bassi tassi di complicanze, adatto per trattamenti adiuvanti e in grado di offrire migliori risultati estetici (NAC non si deforma e non si sviluppa cicatrice patologica) rispetto all'OPS round-block e un alto tasso di soddisfazione del paziente che può essere mantenuto a lungo termine.

Pazienti e metodo La partecipazione a questo studio è volontaria. In questo attuale studio randomizzato prospettico adattativo (RAR) gli interventi chirurgici applicati contano come interventi di routine in letteratura, tanto quanto nel nostro Dipartimento, con tecniche standardizzate. Gli interventi chirurgici conservativi del seno oncoplastico round-block e retroghiandolare applicabili non significano nuove procedure chirurgiche per i pazienti, né nelle loro tecniche, né nelle loro indicazioni; l'esame prospettico serve solo come garanzia per la raccolta dei dati quantitativi e qualitativi. L'esame non influenza le terapie oncologiche applicate; quelli sono ancora eseguiti sulla base delle decisioni professionali preoperatorie e postoperatorie del comitato multidisciplinare di oncologia mammaria dell'istituto.

Lo studio non modifica in alcun modo il complesso trattamento oncologico, considerando il protocollo NCI.

In questo studio la classificazione adattativa della risposta significa che la scelta della procedura chirurgica ottimale per il paziente non è influenzata dallo studio clinico. Il modello decisionale è lo stesso del nostro reparto, lo stesso dei pazienti che non partecipano allo studio, quindi i sottogruppi scelti in base alla morbilità oncologica, alla localizzazione del tumore (la tecnica round-block è più appropriata per quelli che sono più vicini alla superficie, mentre quelli situati più in profondità, più vicini al muscolo grande pettorale sono adeguati per la procedura retroghiandolare), la dimensione del seno, la struttura e la ptosi del parenchima. Le tecniche chirurgiche applicate e studiate come da parte dell'esame clinico, non richiedono simmetrizzazione.

Il presente studio non include l'intervento in termini scientifici a causa dei motivi sopra elencati, quindi non differisce dal protocollo di trattamento utilizzato di routine.

L'endpoint primario dello studio Analisi di correlazione tra controllo oncologico, risultato estetico, soddisfazione dei pazienti e qualità di vita raggiunta dalle varie tecniche chirurgiche; e questi follow-up in uno, due, tre, quattro e cinque anni.

Gli endpoint secondari dello studio Per determinare il rapporto di complicanze di interventi chirurgici precoci e tardivi e lo sforzo chirurgico (la durata dell'intervento chirurgico e del ricovero).

Sulla base dei risultati, una volta ottenuta la conferma scientifica, la tecnica conservativa del seno retroghiandolare oncoplastica, proposta dagli autori per la prima volta, potrebbe diventare una tecnica oncoplastica di I livello.

Pazienti:

- Di età inferiore ai 65 anni, affetti da carcinoma mammario monolaterale (cT < 3 cm) in situ o invasivo, idonei per interventi chirurgici conservativi del seno, che non hanno subito precedenti interventi chirurgici al seno, indipendentemente dalla chirurgia ascellare (biopsia del linfonodo sentinella o dissezione del blocco ascellare )

Fattori esclusi:

• Nel caso in cui il paziente non si offra volontario per l'esame o i follow-up
• Età superiore a 65 anni o cattive condizioni di salute generale, in cui le aspettative di vita stimate sarebbero inferiori a 2 anni anche senza un tumore
• Tumore maligno invasivo nella storia passata (ad eccezione dei tumori cutanei non melanoma)
• Mastectomia eseguita per margine di resezione positivo
• Precedente intervento chirurgico al seno (ad es. chirurgia estetica, lifting del seno) e/o radioterapia al seno o all'ascella
• Il tumore maligno non viene rimosso completamente con l'esame patologico
• Gravi non chirurgici (ad es. radioterapia) complicanza, che potrebbe influenzare i risultati estetici e funzionali
• Malattie autoimmuni
• Tumore che richiede mastectomia, o tumore primitivo clinicamente più grande di 3 cm, o mastite carcinomatosa, linfangite carcinomatosa
• Uso di steroidi a lungo termine, che ha cambiato la qualità e la struttura della pelle
• Paziente in affido o paziente psichicamente non collaborativo

Esami preoperatori:

• Esame fisico
• Triplo esame del seno
• Biopsia del nucleo preoperatoria o FNAB
• Esami di stadiazione: RX torace, ecografia addominale, scintigrafia ossea
• Ecografia ascellare ed esame citologico se necessario
• Imaging aggiuntivo richiesto in base alla stadiazione oncologica (raggi X mirati, TC, RM, PET)
• Analisi ematologiche e analisi del sangue di routine
• Misurazioni della larghezza del giugulo-capezzolo, della larghezza della linea mediana del capezzolo e della larghezza del solco sottomammario del capezzolo
• Misurazione del diametro orizzontale e verticale dell'areola
• Regnault Classificazione della ptosi mammaria
• Documentazione fotografica (standard 5 direzioni e ap con le braccia alzate) e l'applicazione del programma BCCT.core (riguardante la normativa sulla protezione dei dati) [13]
• Compilazione del questionario BREAST-Q [14]

Dati registrati:

Età, massa corporea, altezza, BMI, coppe pre/postoperatorie, presenza di asimmetria mammaria preoperatoria e relativa gravità (BCCT.core dati software), storia passata, farmaci, abitudine al fumo, dati oncologici, cTNM, pTN, dati patologici, sottotipo genetico molecolare, terapia neoadiuvante e adiuvante, tipo di trattamento ascellare, recidiva tumorale locoregionale, metastasi.

Le complicanze postoperatorie sono state classificate in base alla classificazione Clavien-Dindo[15, 16] Complicanza di grado I (lievi infiammazioni, ematoma o soffusione non chirurgica, formazione di sieroma, perdita parziale di pelle/NAC, necrosi grassa limitata, SSI e linfedema) che non richiedono farmaci o trattamento chirurgico. La complicanza di grado II è una complicanza di grado I che richiede un'interazione farmacologica o chirurgica (terapia antibiotica, risutura dovuta a SSI e puntura multipla dovuta a sieroma cronico). La complicanza di grado III richiede un'azione chirurgica invasiva (evacuazione dell'ematoma, infiammazione cronica che richiede un reintervento, necrosi severa del grasso, necrosi dell'intera cute/NAC e deiscenza della ferita). Complicazione di grado IV significa insufficienza d'organo temporanea. La complicanza di grado V è quella che porta alla morte.

In questo studio vengono raccolti i seguenti dati: larghezza giugulo-capezzolo preoperatoria, larghezza capezzolo-linea mediana, larghezza capezzolo-FMI, larghezza verticale e orizzontale dell'areola, Classificazione di Regnault della ptosi mammaria quindi ripetendo le misurazioni di cui sopra durante il follow-up ( ogni 6 mesi) con documentazione fotografica parallela, utilizzando BCCT.core programma e registrazione dei dati del questionario BREAST-Q e della scala Likert a 5 punti.[17]

Metodi Le pazienti arruolate che necessitano di chirurgia conservativa del seno oncoplastico retroghiandolare o round-block, hanno compilato il questionario BREAST Q e sono state sottoposte a documentazione fotografica preoperatoria, analisi del software BCCT.core e rilevamento della ptosi mammaria secondo la classificazione di Regnault. In caso di terapia neoadiuvante, la procedura è la stessa e la selezione del paziente e la registrazione dei dati vengono eseguite prima dell'intervento.

Diagramma di flusso

OPS, chirurgia conservativa della mammella oncoplastica Le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa della mammella ricevono una terapia adiuvante in base alla decisione del consiglio multidisciplinare per il cancro al seno dell'Istituto. Raccolta dati: le misurazioni dei pazienti, la documentazione fotografica, la compilazione del BCCT.core database del software e il questionario postoperatorio sulla qualità della vita BREAST Q fatto postoperatorio nella 4a-6a settimana poi nel 3o mese postoperatorio poi dopo ogni 6 mesi. Il follow-up oncologico effettuato dalla linea guida dell'Istituto, e il follow-up dura fino alla fine del 5° anno. Durante questo periodo, la correzione del seno non è consentita.

Terapia chirurgica Il trattamento delle pazienti esaminate nello studio si è basato sulle tecniche del Breast and Sarcoma Department del National Cancer Institute, inclusa la chirurgia conservativa oncoplastica del seno a blocco rotondo standardizzata o la tecnica oncoplastica retroghiandolare standardizzata, descritta per la prima volta in letteratura da nostro gruppo di lavoro. (Vedi la descrizione dettagliata di questi: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia oncoplastica del seno. Medicina Kiadó Zrt, 2019., 10.4. Tecnica oncoplastica periareolare; 10.13. Tecnica chirurgica conservativa della mammella oncoplastica retroghiandolare) [18]

La tecnica conservativa del seno oncoplastico round block L'intervento chirurgico pianificato dopo l'esatta localizzazione del tumore in posizione chirurgica. In caso di tumori non palpabili è obbligatoria la marcatura preoperatoria (isotopo). Considerando i fatti precedentemente menzionati, contrassegniamo in posizione eretta le doppie linee rotonde e mediane, l'impronta e la linea tra il punto medioclavicolare e il capezzolo e la sua estensione distale attraverso il FMI. Dopo la disinfezione e l'isolamento, disepitelizziamo lo spazio tra le doppie linee rotonde e sezioniamo il derma dalla migliore localizzazione in cui possiamo raggiungere il tumore. Si consiglia di infiltrare la linea della ferita con soluzione fisiologica diluita di adrenalina (1:1000) prima dell'incisione per evitare il sanguinamento continuo del plesso sottocutaneo, che può disturbare la procedura. Se il tumore si trova vicino alla pelle, allora non stiamo eseguendo la disepitelizzazione, lo asportiamo con la pelle. Contrassegniamo ogni parete del letto tumorale con clip. Dopo resezione oncologicamente sicura (bordo di resezione, marcatura del letto tumorale, mammografia/ecografia del campione intraoperatorio e controllo macroscopico del "confine sicuro" patologico), sezioniamo il parenchima circostante - i cosiddetti pilastri del parenchima - dalla fascia pettorale e dalla pelle, e noi mobilitarlo. La linea sotto la pelle significa, lo strato sotto il sottocute, sopra la fascia superficiale, quindi fornisce un adeguato apporto di sangue alla pelle. La mobilizzazione dei pilastri del parenchima deve essere eseguita adeguatamente con suture riassorbibili per evitare spazi morti, intrusioni cutanee e deformità mammarie. Successivamente, la linea di incisione deve essere posizionata a 5 mm dalla linea rotonda esterna, quindi deve essere lasciato un pilastro del derma e la pelle viene sezionata dal parenchima secondo necessità. La linea rotonda esterna deve essere tesa con una sutura Benelli continua non assorbibile per adattarsi all'areola, quindi vengono poste suture interrotte per rendere priva di tensione la sutura intracutanea continua. Un drenaggio sottocutaneo dovrebbe essere lasciato se necessario fino al 2o giorno postoperatorio. Usiamo un leggero bendaggio compressivo per 12 ore. La ferita dovrebbe essere coperta secondo le regole chirurgiche generali, se possibile, usando Steri-strip (crema topica di mupirocina suggerita su di esso), le suture rimosse dopo 2-3 settimane.

La tecnica di conservazione del seno oncoplastico retroghiandolare Segniamo la linea mediana e l'impronta del seno in posizione eretta. Dopo la disinfezione e l'isolamento in sala operatoria, infiltriamo il plesso sottocutaneo con la suddetta modalità quindi incidiamo la cute leggermente lateralmente nel FMI, lunga circa 7 cm. Sezioniamo con elettrocauterio il parenchima con la fascia pettorale dal muscolo grande pettorale almeno fino alla mamilla. Se la localizzazione del tumore richiede fino al raggiungimento dell'intera impronta. Incidiamo la fascia insieme al parenchima che contiene il tumore e una zona di sicurezza macroscopicamente di 10 mm. Se il tumore è palpabile, capovolgiamo leggermente il parenchima, altrimenti lo localizziamo alla massima misura rilevata secondo la marcatura ROLL. Contrassegniamo il campione e poi lo inviamo ad esame patologico, se necessario mammografia intraoperatoria e/o esame istologico. Dopo aver contrassegnato il letto tumorale, adattiamo direttamente i pilastri del parenchima circostante con suture riassorbibili o invertenti o, se necessario, adattiamo il letto tumorale con la cosiddetta mobilizzazione a doppio piano. La biopsia del linfonodo sentinella viene eseguita dalla stessa incisione, mentre in caso di dissezione ascellare, la eseguiamo in una separata ca. Linea di incisione lunga 6 cm posta nella piega ascellare. Dopo la revisione, chiudiamo la fascia con sutura continua assorbibile sopra il drenaggio Redon, quindi sutura continua sottocutanea con sutura assorbibile e infine chiusura intracutanea della pelle. Il Redon ha pianificato di esser tolto 50 ml/giorno.

La tecnica di localizzazione chirurgica richiesta dall'Istituto, in caso di tumore non palpabile, è la tecnica di marcatura isotopica stereotassica (ROLL) utilizzata di routine, il cui marcatore è lo stesso della soluzione di albumina 99Tc radiomarcata nella biopsia del linfonodo sentinella.

Secondo il protocollo valido del National Cancer Institute, l'intervento chirurgico dell'ascella può essere o biopsia del linfonodo sentinella o linfoadenectomia ascellare/dissezione del blocco ascellare, se necessario con radioterapia della regione ascellare e sopraclavicolare a seconda dello stadio regionale del carcinoma mammario . (vedi anche in Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia oncoplastica del seno. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Chirurgia tradizionale del seno, 8.1.2. Dissezione dei linfonodi ascellari; 9. Biopsia del linfonodo sentinella nel carcinoma mammario)[18]

Utilizzo e raccolta dei risultati estetici I seguenti dati raccolti in posizione eretta segnando la linea mediana e il FMI prima dell'intervento e poi dopo l'intervento nella 4a-6a settimana poi nel 3o mese postoperatorio poi dopo ogni 6 mesi: larghezza giugulo-capezzolo, larghezza capezzolo-linea mediana, orizzontale e larghezza verticale dell'areola e larghezza capezzolo-FMI L'esame della ptosi mammaria eseguito secondo la Classificazione di Regnault all'inizio e dopo la simmetrizzazione.

Lo stadio estetico primario sarà documentato con documentazione fotografica standard utilizzando un software BCCT.core valido che lo rende misurabile e ci consente di confrontarlo. la documentazione fotografica è stata eseguita nel modo standard in 5 posizioni (antero-posteriore (ap), 45 gradi obliqui e 90 gradi laterali), in direzione ap in entrambe le direzioni braccia su e giù con la stretta aderenza alle politiche sulla privacy personale. I pazienti sono anonimi sulle immagini senza i loro volti e la documentazione fotografica eseguita senza gioielli. Il software menzionato conta le misurazioni relative alla documentazione fotografica e fornisce una scala di valutazione a 4 punti (1: eccellente, 2: buono, 3: accettabile, 4: non accettabile). Questi risultati numerici possono essere analizzati statisticamente.

La qualità della vita è misurata dal questionario convalidato BREAST-Q. In base a ciò, diamo un punteggio in una scala da 1 a 100 che misura le variabili di "soddisfazione del seno", "disagio da radioterapia", "benessere psicosessuale" e "benessere fisico". Usiamo preoperatoriamente un questionario preoperatorio e postoperatorio un questionario postoperatorio. Tassi più alti mostrano una migliore qualità della vita. [14] I questionari vengono compilati prima della procedura e dopo l'intervento chirurgico 4a-6a settimana, quindi dopo l'intervento nel 3o mese e ogni 6 mesi.

Usiamo la scala Likert (1. assolutamente no, 2: no, 3: astenuto, 4: d'accordo, 4: decisamente d'accordo) per la valutazione del risultato estetico soggettivo in base alla documentazione fotografica (preoperatorio, postoperatorio 4-6a settimana, 3° mese, ogni 6 mesi lungo 5 anni) . Sulla base della documentazione fotografica, tre chirurghi mammari non coinvolti effettuano la valutazione separatamente senza comunicazione. I risultati vengono raccolti e mediati.

Follow-up Il follow-up è simile al follow-up chirurgico e oncologico presso il National Cancer Institute, quindi non è un onere per i pazienti Il controllo primario e la registrazione dei dati vengono eseguiti prima dell'intervento, il secondo controllo viene eseguito 4 -6 settimane dopo la procedura oncoplastica quindi 3 mesi postoperatori con documentazione fotografica, misurazioni del corpo, calcolo della massa corporea e questionario BREAST-Q.

Successivamente la documentazione fotografica, le misurazioni corporee, il calcolo della massa corporea e l'esame del questionario BREAST-Q eseguito ogni 6 mesi fino al 5° anno.

Il background bioetico dello studio Si tratta di uno studio clinico non interventistico condotto dai competenti comitati etici di ricerca regionali in conformità con la legge medica 164 / A. § ​​(2).

Questa sperimentazione clinica non interventistica viene eseguita con il permesso del Comitato Etico del National Cancer Institute secondo il 23/2002. (V.9.) Regolamento medico.

I Ricercatori si impegnano a proteggere i dati del paziente, la documentazione fotografica in conformità con la Buona Pratica Clinica dell'OMS (basata sulla Dichiarazione di Helsinki) e le disposizioni applicabili del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR) in merito ai requisiti internazionali di qualità etica e scientifica relativi a i principi di progettazione, conduzione, documentazione e rendicontazione dei test condotti sugli esseri umani.

Raccolta e registrazione dei dati Viene eseguita con il foglio di registrazione per l'elaborazione informatica e il questionario BREAST-Q che è un questionario tradotto speculare validato e autorizzato a livello internazionale. Documentazione fotografica digitale (standard 5 direzione con braccia abbassate e direzione ap con braccia alzate) Il BCCT.core realizzato con documentazione fotografica da almeno 9 megapixel, direzioni ap e laterali con braccio abbassato e alzato per calcolare numericamente con una procedura validata il risultato estetico.

Numero pianificato di pazienti Il numero pianificato di pazienti (numero di pazienti calcolato più 10%): 110x2=220+ 22 casi ∑242 casi devono essere inclusi.

Tempo pianificato di inclusione del paziente: 1 anno. Tempo di follow-up pianificato Il tempo di follow-up pianificato dopo la ricostruzione e la simmetrizzazione è di 5 anni. Analisi ad interim eseguita dopo un periodo di follow-up mediano di 2 anni. L'analisi finale viene eseguita 5 anni dopo la chiusura del periodo di inclusione del paziente.