圆形阻滞和腺后肿瘤保乳手术的美容效果、生活质量和患者满意度的比较

简介 在过去四十年的肿瘤乳腺手术中，根据 Umberto Veronesi 和 Bernard Fisher 的前瞻性比较研究，在应用显微镜阴性手术切缘和辅助全乳照射 (WBI) 的早期乳腺癌病例中，器官保护变得非常重要，这被证明提供与乳房切除术相同的生存机会。 [1,2] 然而，在实践中，由于显微镜下手术切缘阳性，5-30% 的二次手术（重复定向再切除或乳房切除术）的需要掩盖了器官保留的明显好处；长达 3-5 周的后勤要求高的放疗；美容受损或变形的乳房仍然占手术的近 30%。 [3-5] 后者可以通过我们之前发表的前瞻性研究来解释，即当与辅助性 WBI。 [6] 除了体积缩小，在传统的保乳手术（BCS）中，瘤床会留下空腔，其后壁由胸大肌和胸筋膜组成，而其前壁由皮肤组成. 已经在术后早期，随着血清肿的去除，皮肤收缩并粘附在乳房肌肉或筋膜上。 WBI期间完整残留薄壁组织的不可逆性以及皮肤结构、弹性和微循环的变化加速了这一过程。 这可能导致乳房缩小 10-20%。 由于上述二次伤口愈合过程，乳房显示出典型的畸形，在肿瘤上方有直接弯曲的切口线。 与对侧相比体积缩小，外上象限体积减少，乳头脱位至腋窝皱襞，下象限切除后出现典型的鸟喙形成；而中央切除通常会导致所谓的甜甜圈形乳房，中央收缩。 额外的挑战是 BCS 后乳房的重建，因为它比乳房切除术后的乳房重建更复杂并且美容效果更差。 [7] 为了避免 BCS 的上述缺点，在过去十年中，随着整形外科技术的改进，开发了一种复杂的器官保留乳房手术，Werner Audretsch 将其命名为肿瘤整形外科 (OPS)。 [8] 这些手术是基于乳房解剖学知识——尤其是其血液循环（例如， Würinger 隔膜）及其结构和美学亚基（例如 乳房下皱襞 (IMF)、乳头和乳晕复合体 (NAC)）。 手术需要特殊的整形外科知识。 基于体积置换的OPS利用和动员腺柱来填充创腔，利用乳房下垂的优势，缩小整体底部直径和“足迹”，并重新定位根治性切除肿瘤后留下的NAC . OPS 适用于进行真正的四分之一切除术，即使美学效果比术前更好。 根据乳房的每个部分，可以应用各种肿瘤整形技术，为肿瘤整形外科医生提供前所未有的自由来提供个性化的解决方案。 OPS 可以根据其技术复杂性或需要更换的体积水平 (<20% / 20-50%) 进行分类（I./II. 级）。 [9] 在 OPS 之后，辐射造成的残留疤痕变得几乎看不见，并且由于没有创腔，不会发生粘连。

最流行的 I 级肿瘤整形技术是乳晕周围或圆块技术，或腺后技术，这是当前作者首次在国际文献中发表的。 这些技术适用于那些可能位于每个象限中心并且需要广泛手术切除小于整个乳房 20% 的恶性肿瘤 (cT< 3cm)。 [10, 11] 依赖肿瘤整形保乳技术的文献通常仅限于回顾性队列研究，而由于伦理原因无法与传统保乳手术进行前瞻性随机比较。

当前临床研究的目的是科学地分析和比较标准化肿瘤整形保乳手术技术（圆块与腺后）在一个中心的反应性单侧、孤立性恶性乳腺肿瘤的临床、肿瘤学和美学结果。具有长期随访的适应性 (RAR) 前瞻性随机试验。

研究目的 本临床研究的目的是分析长期随访、临床、肿瘤学、美学结果以及患者报告的生活质量和满意度，采用前瞻性、随机化的响应适应性 (RAR) [12]对大量接受圆阻滞和腺后肿瘤保乳手术的患者进行研究。

根据该研究的假设，保乳手术在肿瘤学上是成功和安全的，并发症发生率低，患者满意度高，生活质量好，在 WBI 后应用现代肿瘤保乳术可以长期维持手术。 我们在这项研究中假设，与最早和研究最多的圆块肿瘤整形手术相比，当前作者首先在文献中报道的腺后技术也足以进行肿瘤学安全的根治性肿瘤切除，并发症发生率低，适合辅助治疗，比圆块OPS美容效果更好（NAC不变形，不产生病理性瘢痕），患者满意度高，可长期维持。

患者和方法 参与本研究是自愿的。 在当前的反应适应性 (RAR) 前瞻性随机研究中，应用的外科手术在文献中被视为常规干预，与我们部门一样，采用标准化技术。 适用的圆块和腺后肿瘤保乳手术对患者来说并不意味着新的手术方式，不是技术上的，也不是适应症上的；前瞻性检查仅作为定量和定性数据收集的保证。 检查不影响应用的肿瘤治疗；仍根据本机构术前术后多学科乳腺肿瘤委员会专业决策执行。

考虑到 NCI 协议，该研究不会以任何方式改变复杂的肿瘤治疗。

在这项研究中，响应适应性分类意味着为患者选择最佳手术程序不受临床研究的影响。 决策模型与我们科室相同，与未参与研究的患者相同，因此根据肿瘤发病率、肿瘤位置（圆区组技术更合适）选择亚组对于那些靠近表面的那些，而那些位于更深，更靠近胸大肌的那些适合腺后手术），乳房大小，实质结构和下垂。 除了临床检查外，应用和研究的手术技术不需要对称化。

由于上述原因，目前的研究不包括科学术语的干预，因此它与常规使用的治疗方案没有区别。

研究的主要终点肿瘤控制、美容效果、患者满意度和各种手术技术实现的生活质量的相关性分析；以及一年、两年、三年、四年和五年的后续行动。

该研究的次要终点是确定早期和晚期手术的并发症比率，以及手术应变（手术时间和住院时间）。

基于这些结果，一旦得到科学证实，作者首次提出的腺后肿瘤保乳技术有望成为I级肿瘤整形技术。

患者：

- 65岁以下，患有单侧（cT<3cm）原位或浸润性乳腺癌，适合保乳手术，既往无乳房手术，独立于腋窝手术（前哨淋巴结活检或腋窝阻滞清扫术） )

排除因素：

• 如果患者不自愿参加检查或随访
• 年龄超过 65 岁或一般健康状况不佳，即使没有肿瘤，估计预期寿命也不到 2 年
• 既往史恶性浸润性肿瘤（非黑色素瘤皮肤肿瘤除外）
• 由于切缘阳性而进行的乳房切除术
• 先前的乳房手术（例如 美容手术、隆胸）和/或乳房或腋窝放疗
• 恶性肿瘤经病理检查未完全切除
• 严重的非手术（例如 放射治疗）并发症，这可能会影响美学和功能结果
• 自身免疫性疾病
• 需要乳房切除术的肿瘤，或临床上大于 3 cm 的原发肿瘤，或癌性乳腺炎、癌性淋巴管炎
• 长期使用类固醇，改变了皮肤的质量和结构
• 被寄养的病人，或精神上不合作的病人

术前检查：

• 身体检查
• 乳腺三联体检查
• 术前核心活检或 FNAB
• 分期检查：胸片、腹部超声、骨闪烁显像
• 必要时进行腋窝超声和细胞学检查
• 需要根据肿瘤分期进行额外成像（靶向 X 射线、CT、MRI、PET）
• 常规血液学和验血分析
• 测量颈-乳头宽度、乳头中线宽度和乳头乳房下皱襞宽度
• 测量乳晕的水平和垂直直径
• 乳房下垂的Regnault分类
• 照片文档（标准 5 个方向和举起手臂的 ap）和 BCCT.core 程序的应用（关于数据保护法规）[13]
• 填写 BREAST-Q 问卷 [14]

记录数据：

年龄、体重、身高、BMI、术前/术后罩杯大小、术前乳房不对称及其严重程度（BCCT.core 软件数据）、既往史、用药、吸烟习惯、肿瘤学数据、cTNM、pTN、病理学数据、分子遗传亚型、新辅助和辅助治疗、腋窝治疗类型、局部区域癌症复发、转移。

术后并发症按照 Clavien-Dindo 分类 [15, 16] I 级并发症（轻度炎症、非手术血肿或渗出、血清肿形成、部分皮肤/NAC 丢失、有限脂肪坏死、SSI 和淋巴水肿）不需要药物治疗或手术治疗。 II 级并发症是 I 级并发症，需要药物治疗或手术相互作用（抗生素治疗、SSI 导致的再缝合和慢性血清肿导致的多次穿刺）。 III 级并发症需要侵入性手术操作（血肿清除、需要再次手术的慢性炎症、严重的脂肪坏死、全皮肤/NAC 坏死和伤口裂开）。 IV级并发症是指暂时性器官衰竭。 V 级并发症是导致死亡的并发症。

本试验收集以下数据：术前颈-乳头宽度、乳头-中线宽度、乳头-IMF宽度、乳晕垂直和水平宽度、乳房下垂的Regnault分类，然后在随访期间重复上述测量（每 6 个月），并附有平行照片文档，使用 BCCT.core BREAST-Q 问卷和 5 点李克特量表的程序和数据记录。 [17]

方法纳入需要单侧圆块或腺后肿瘤保乳手术的患者，填写BREAST Q问卷，并根据Regnault分类进行术前照片记录、BCCT.core软件分析和乳房下垂检测。 在新辅助治疗的情况下，程序是相同的，患者选择和数据记录在术前进行。

流程图

OPS，oncoplastic breast conserving surgery 保乳手术后的患者根据研究所多学科乳腺癌委员会的决定接受辅助治疗。 数据收集：患者的测量值、照片文档、填写 BCCT.core 软件数据库和术后生活质量BREAST Q问卷在术后第4-6周制作，然后在术后第3个月制作，之后每6个月制作一次。 按照研究所指南进行的肿瘤学随访，随访持续至第5年末。 在此期间，不允许矫正乳房。

手术治疗 研究中检查的患者的治疗依赖于美国国家癌症研究所乳腺和肉瘤科的技术，包括标准化的圆块肿瘤保乳手术或标准化的腺后肿瘤整形技术，该技术首先在文献中由我们的工作组。 （参见这些的详细描述：Z Mátrai、G Gulyás、T Kovács、M Kásler 肿瘤整形乳房手术的原则和实践。 Medicina Kiadó Zrt, 2019., 10.4. 乳晕周围肿瘤整形技术； 10.13. 腺后肿瘤保乳手术技术）[18]

圆块肿瘤保乳技术 在手术位置准确定位癌症后计划的手术程序。 如果是不可触及的肿瘤，则必须进行术前标记（同位素）。 考虑到前面提到的事实，我们在站立位置标记双圆线和中线，锁骨中点和乳头之间的足迹和线，以及它通过 IMF 的远端延伸。 消毒和隔离后，我们将双圆线之间的间隙去上皮化，并从我们可以到达肿瘤的最佳位置解剖真皮。 我们建议在切口前用肾上腺素稀释生理盐水（1:1000）浸润创口线，避免皮下神经丛持续出血，干扰手术。 如果肿瘤靠近皮肤，那么我们不会进行去上皮化，而是连同皮肤一起切除。 我们用夹子标记瘤床的每一面墙。 在肿瘤学安全切除后（切除边界、瘤床标记、术中标本乳房 X 线摄影/超声和宏观控制病理“安全边界”），我们从胸筋膜和皮肤解剖周围的实质 - 所谓的实质柱，我们调动它。 皮下线是指皮下组织下的一层，位于浅筋膜之上，因此可以为皮肤提供适当的血液供应。 应使用可吸收缝线充分游离实质柱，以避免死腔、皮肤侵入和乳房畸形。 在此之后，切口线应放置在距外圆线 5 mm 处，因此应留下真皮柱，并根据需要从实质中分离皮肤。 应使用不可吸收的连续贝内利缝合线收紧外圆线以适合乳晕，然后放置间断缝线以使连续皮内缝合无张力。 如果需要，应保留皮下引流管直至术后第 2 天。 我们使用轻微压缩绷带 12 小时。 伤口应按一般手术规则覆盖，如果可能，使用Steri-strip（建议外用莫匹罗星乳膏），2-3周后拆线。

腺后肿瘤保乳术 我们在站立位标记中线和乳房足迹。 手术室消毒隔离后，用上述方法浸润真皮下神经丛，然后在IMF稍外侧切开皮肤，长约7cm。 我们用电刀从胸大肌至少到乳头解剖带有胸筋膜的薄壁组织。 如果肿瘤的定位需要直到达到整个足迹。 我们将筋膜连同包含肿瘤和宏观 10 毫米安全区的实质一起切开。 如果肿瘤是可触及的，我们将实质稍微由内向外翻转，如果不是，我们将其定位在根据 ROLL 标记检测到的最大测量值处。 我们标记标本，然后将其送去进行病理检查，如果需要进行术中乳房 X 光检查和/或组织学检查。 标记瘤床后，我们直接用可吸收缝合线或倒置缝合线适应周围的实质柱，或者如果需要，我们用所谓的双平面动员适应瘤床。 前哨淋巴结活检是从同一切口进行的，而在腋窝淋巴结清扫的情况下，我们在单独的 ca 中进行。 6厘米长的切口线置于腋窝皱襞处。 翻修后，我们在 Redon 引流管上用可吸收连续缝合线闭合筋膜，然后用可吸收缝合线进行皮下连续缝合，最后进行皮内皮肤闭合。 Redon 计划每天去除 50 毫升。

该研究所手术所需的定位技术，在不可触及的癌症情况下，是常规使用的超声引导或立体定向同位素标记技术（ROLL），其标记物与前哨淋巴结活检中放射性标记的99Tc白蛋白溶液相同。

根据国家癌症研究所的有效方案，腋窝手术可以是前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫术/腋窝阻滞清扫术，如果需要，根据乳腺癌的区域分期进行腋窝和锁骨上区域的放射治疗. （另见 Z Mátrai、G Gulyás、T Kovács、M Kásler 肿瘤整形乳房手术的原则和实践。 Medicina Kiadó Zrt，2019 年。 8. fejezet：传统乳房手术，8.1.2。 腋窝淋巴结清扫术； 9. 乳腺癌前哨淋巴结活检）[18]

使用和收集美容效果 术前、术后第 4-6 周、术后第 3 个月、之后每 6 个月以站立姿势标记中线和 IMF 收集以下数据：颈-乳头宽度、乳头-中线宽度、水平和乳晕和乳头的垂直宽度-IMF 宽度 乳房下垂检查根据 Regnault 分类在对称化开始和之后进行。

主要审美阶段将使用有效的 BCCT.core 软件通过标准照片文档进行记录，使其可测量，以便我们进行比较。 照片文档在 5 个位置（前后 (ap)、45 度倾斜和 90 度横向）执行标准方式，在 ap 方向上，手臂上下双向，严格遵守个人隐私政策。 照片上的患者是匿名的，没有他们的脸，照片记录也没有佩戴珠宝。 上述软件计算与照片文档相关的测量值，并给出 4 分等级（1：优秀，2：良好，3：可接受，4：不可接受）。 这些数值结果可以进行统计分析。

生活质量通过 BREAST-Q 验证问卷进行测量。 据此，我们给出了 1-100 分的分数，衡量“对乳房的满意度”、“放射治疗带来的不适”、“性心理健康”和“身体健康”的变量。 我们在术前使用术前问卷，在术后使用术后问卷。 更高的比率表明更好的生活质量。 [14] 在手术前和手术后第 4-6 周填写问卷，然后在术后第 3 个月和每 6 个月填写问卷。

我们使用李克特量表 (1. 绝对不是，2：否，3：弃权，4：同意，4：绝对同意）根据照片记录评估主观审美结果（术前、术后第 4-6 周、第 3 个月、每 6 个月一次，持续 5 年） . 根据照片资料三，非参与的乳腺外科医生在没有沟通的情况下单独进行评估。 收集结果并取平均。

随访 随访与美国国家癌症研究所的手术和肿瘤随访相似，因此对患者没有负担 术前进行了初步检查和数据登记，进行了二次检查 4肿瘤整形手术后 -6 周，然后是术后第 3 个月，包括照片记录、身体测量、体重计算和 BREAST-Q 问卷。

此后，每 6 个月进行一次照片记录、身体测量、体重计算和 BREAST-Q 问卷检查，直到第 5 年。

研究的生物伦理背景 这是一项非干预性临床研究，由主管区域研究伦理委员会根据医疗法 164 / A. §​​ (2) 进行。

根据 23/2002，这项非介入性临床试验是在国家癌症研究所伦理委员会的许可下进行的。 (V.9.) 医疗法规。

研究人员承诺根据 WHO 临床试验质量管理规范（基于赫尔辛基宣言）和通用数据保护条例 (GDPR) 中有关国际伦理和科学质量要求的适用规定，保护患者的数据、照片文件人体试验的设计、实施、记录和报告原则。

数据收集与登记 由计算机处理登记表和BREAST-Q问卷进行，BREAST-Q问卷是国际认可的镜像翻译问卷。 数字照片文档（标准 5 方向，低臂和 ap 方向，高臂）BCCT.core 使用至少 9 兆像素的照片文档，ap 和横向方向，低和高臂，以经过验证的程序计算美学结果。

计划患者数 计划患者数（计算的患者数+10%）：110x2=220+22例∑242例应纳入。

患者纳入的计划时间：1 年。 计划随访时间 重建和对称化后的计划随访时间为 5 年。 中期分析在 2 年中位随访期后进行。 最终分析在患者纳入期结束后 5 年进行。