Comparaison des résultats esthétiques, de la qualité de vie et de la satisfaction des patients obtenus avec les chirurgies oncoplastiques conservatrices du sein en bloc rond et rétroglandulaire

Introduction Au cours des quatre dernières décennies de chirurgie oncologique du sein, sur la base des études comparatives prospectives d'Umberto Veronesi et Bernard Fisher, la conservation des organes est devenue très importante dans le cas du cancer du sein précoce avec l'application d'une marge chirurgicale microscopiquement négative et d'une irradiation adjuvante du sein entier (WBI) , qui offre les mêmes chances de survie que la mastectomie.[1,2] Cependant, dans la pratique, les avantages apparents de la conservation des organes sont ombragés par la nécessité d'une seconde intervention chirurgicale, 5 à 30 % (réexcision dirigée répétée ou mastectomie) en raison de marges chirurgicales microscopiquement positives ; la radiothérapie longue de 3 à 5 semaines et exigeante sur le plan logistique ; et les seins esthétiquement détériorés ou déformés qui représentent près de 30% des chirurgies. [3-5] Ce dernier peut être expliqué par notre précédente étude prospective publiée selon laquelle les patients rapportent des résultats esthétiques significativement intolérables après une perte de volume de 10 % des quadrants internes et une perte de volume d'environ 15 à 20 % des quadrants latéraux, lorsque son association avec WBI adjuvant. [6] Outre la réduction de volume, lors d'une chirurgie mammaire conservatrice (BCS) traditionnelle, le lit tumoral est laissé sous forme de cavité, dont la paroi postérieure est composée du muscle grand pectoral et du fascia pectoral, tandis que sa paroi antérieure est composée de peau . Déjà au stade postopératoire précoce, avec l'ablation du sérome, la peau se rétracte et adhère aux muscles de la poitrine ou au fascia. Ce processus est accéléré par l'irréversibilité du parenchyme résiduel complet et la modification de la structure, de l'élasticité et de la microcirculation de la peau au cours du WBI. Cela pourrait entraîner un rétrécissement de 10 à 20 % du sein. Le sein présente une déformation typique avec la ligne d'incision directement incurvée au-dessus de la tumeur à la suite du processus de cicatrisation secondaire mentionné ci-dessus. Par rapport au côté controlatéral, son volume a diminué, le mamelon s'est disloqué vers le pli axillaire en raison de l'adhérence du quadrant supéro-externe en cas de perte de volume de ce quadrant et la formation typique d'un bec d'oiseau se produit en cas d'excision de la bordure des quadrants inférieurs ; tandis qu'une excision centrale se traduit généralement par un sein dit en forme de beignet avec une rétraction centrale. Un défi supplémentaire est la reconstruction du sein post-BCS car elle est plus compliquée et donne de moins bons résultats esthétiques que la construction mammaire post-mastectomie. [7] Afin d'éviter les inconvénients énumérés ci-dessus du BCS, une chirurgie mammaire sophistiquée de conservation des organes a été développée avec l'adaptation des techniques de chirurgie plastique au cours de la dernière décennie, qui a été nommée chirurgie oncoplastique (OPS) par Werner Audretsch. [8] Ces chirurgies sont des chirurgies de réduction de volume des seins ou leurs altérations, qui sont basées sur la connaissance de l'anatomie du sein - en particulier sur sa circulation sanguine (par ex. septum de Würinger), et ses sous-unités structurelles et esthétiques (par ex. pli sous-mammaire (IMF), complexe mamelon et aréole (NAC)). Les interventions chirurgicales nécessitent des connaissances particulières en chirurgie plastique. L'OPS basé sur le déplacement de volume en utilisant et en mobilisant les piliers glandulaires pour remplir la cavité de la plaie en utilisant les avantages de la ptose mammaire, en rétrécissant le diamètre de base global et "l'empreinte", et en repositionnant le NAC, qui a été laissé après l'ablation radicale de la tumeur . L'OPS est apte à réaliser une véritable quadrantectomie, même avec un meilleur résultat esthétique qu'en préopératoire. Selon chaque segment du sein, différentes techniques oncoplastiques peuvent être appliquées, donnant au chirurgien oncoplastique une liberté sans précédent pour proposer une solution personnalisée. Les OPS peuvent être classés en fonction de leur complexité technique ou du niveau de volume (<20% / 20-50%) à remplacer (Niveau I./II.). [9] Après l'OPS, les cicatrices restantes causées par les radiations deviennent presque invisibles et, en raison de l'absence de cavité de la plaie, l'adhérence ne se produit pas.

Les techniques oncoplastiques de niveau I les plus populaires sont les techniques périaréolaires ou à blocs ronds, ou la technique rétroglandulaire, qui a été publiée pour la première fois dans la littérature internationale par les auteurs actuels. Ces techniques sont destinées aux tumeurs malignes (cT < 3 cm) qui pourraient éventuellement être situées au centre de chaque quadrant et nécessitent une large excision chirurgicale de moins de 20 % de l'ensemble du sein. [10, 11] La littérature s'appuyant sur les techniques oncoplastiques conservatrices du sein est généralement limitée à des études de cohorte rétrospectives, tandis que sa comparaison prospective randomisée avec la chirurgie conservatrice mammaire traditionnelle ne peut être effectuée pour des raisons éthiques.

Le but de l'étude clinique en cours est d'analyser et de comparer scientifiquement les résultats cliniques, oncologiques et esthétiques des techniques chirurgicales oncoplastiques standardisées conservatrices du sein, bloc rond versus rétroglandulaire, dans un centre pour les tumeurs mammaires unilatérales, solitaires et malignes dans une réponse- essai randomisé prospectif adaptatif (RAR) avec suivi à long terme.

Objectif de l'étude L'objectif de cette étude clinique est d'analyser le suivi à long terme, les résultats cliniques, oncologiques, esthétiques et la qualité de vie et la satisfaction rapportées par les patients dans une étude prospective réactive-adaptative (RAR) [12], randomisée étude chez un grand nombre de patientes qui reçoivent des chirurgies oncoplastiques conservatrices du sein en bloc rond et rétroglandulaire.

Selon l'hypothèse de l'étude, la chirurgie conservatrice du sein peut être oncologiquement réussie et sûre avec de faibles taux de complications entraînant un taux élevé de satisfaction des patientes et une bonne qualité de vie, qui peuvent être maintenues pendant une longue période après WBI avec l'application de la conservation mammaire oncoplastique moderne. chirurgies. Nous supposons dans cette étude que, par rapport à la chirurgie oncoplastique à bloc rond la plus ancienne et la plus étudiée, la technique rétroglandulaire, rapportée pour la première fois dans la littérature par les auteurs actuels, est également adéquate pour l'ablation radicale de la tumeur oncologiquement sûre qui s'accompagne de faibles taux de complications, adapté aux traitements adjuvants et capable d'offrir de meilleurs résultats esthétiques (la NAC ne se déforme pas et la cicatrice pathologique ne se développera pas) que les OPS à bloc rond et un taux élevé de satisfaction des patients qui peut être maintenu à long terme.

Patients et méthode La participation à cette étude est volontaire. Dans cette étude prospective randomisée à réponse adaptative (RAR) actuelle, les opérations chirurgicales appliquées comptent comme des interventions de routine dans la littérature, autant que dans notre service, avec des techniques standardisées. Les chirurgies conservatrices mammaires rondes et oncoplastiques rétroglandulaires applicables ne signifient pas de nouveaux gestes chirurgicaux pour les patientes, ni dans leurs techniques, ni dans leurs indications ; l'examen prospectif ne sert que de garantie pour la collecte des données quantitatives et qualitatives. L'examen n'influence pas les thérapies oncologiques appliquées; ceux-ci sont toujours exécutés en fonction des décisions professionnelles du comité multidisciplinaire d'oncologie du sein préopératoire et postopératoire de l'établissement.

L'étude ne modifie en rien le traitement oncologique complexe, compte tenu du protocole du NCI.

Dans cette étude, la classification adaptative de la réponse signifie que le choix de la procédure chirurgicale optimale pour le patient n'est pas influencé par l'étude clinique. Le modèle de prise de décision est le même que dans notre service, le même que pour les patients qui ne participent pas à l'étude, donc les sous-groupes choisis en fonction de la morbidité oncologique, de la localisation de la tumeur (la technique du bloc rond est plus appropriée pour ceux qui sont plus proches de la surface, tandis que ceux situés plus profondément, plus près du muscle grand pectoral sont adéquats pour la procédure rétroglandulaire), la taille des seins, la structure et la ptose du parenchyme. Les techniques chirurgicales appliquées et étudiées comme en dehors de l'examen clinique, ne nécessitent pas de symétrisation.

L'étude actuelle n'inclut pas d'intervention dans un terme scientifique pour les raisons énumérées ci-dessus, de sorte qu'elle ne diffère pas du protocole de traitement couramment utilisé.

Le critère de jugement principal de l'étude Analyse de corrélation du contrôle oncologique, du résultat esthétique, de la satisfaction des patients et de la qualité de vie obtenue par différentes techniques chirurgicales ; et ces suivis dans un, deux, trois, quatre et cinq ans.

Critères secondaires de l'étude Déterminer le ratio de complications des chirurgies précoces et tardives, et la contrainte chirurgicale (la durée de la chirurgie et de l'hospitalisation).

Sur la base des résultats, une fois confirmée scientifiquement, la technique de conservation rétroglandulaire oncoplastique du sein, proposée pour la première fois par les auteurs, pourrait devenir une technique oncoplastique de niveau I.

Les patients:

- De moins de 65 ans, atteintes d'un cancer du sein unilatéral (cT < 3cm) in situ ou invasif, aptes à une chirurgie mammaire conservatrice, n'ayant jamais subi de chirurgie mammaire antérieure, indépendamment de la chirurgie axillaire (biopsie ganglionnaire sentinelle ou curage axillaire en bloc) )

Hors facteurs :

• Si le patient ne se porte pas volontaire pour l'examen ou les suivis
• Âge supérieur à 65 ans ou mauvais état de santé général, où l'espérance de vie estimée serait inférieure à 2 ans même sans tumeur
• Tumeur maligne invasive dans les antécédents (sauf pour les tumeurs cutanées autres que les mélanomes)
• Mastectomie réalisée en raison d'une marge de résection positive
• Chirurgie mammaire antérieure (par ex. chirurgie esthétique, lifting mammaire) et/ou radiothérapie mammaire ou axillaire
• La tumeur maligne n'est pas complètement éliminée avec un examen pathologique
• Sévère non chirurgicale (par ex. radiothérapie) complication pouvant influencer les résultats esthétiques et fonctionnels
• Maladies auto-immunes
• Tumeur nécessitant une mastectomie, ou tumeur primaire cliniquement supérieure à 3 cm, ou mastite carcinomateuse, lymphangite carcinomateuse
• Utilisation à long terme de stéroïdes, qui a modifié la qualité et la structure de la peau
• Patient placé en famille d'accueil ou patient psychiquement non coopératif

Examens préopératoires :

• Examen physique
• Examen triplet du sein
• Biopsie au trocart préopératoire ou FNAB
• Bilan des examens : radiographie thoracique, échographie abdominale, scintigraphie osseuse
• Échographie axillaire et examen cytologique si nécessaire
• Imagerie supplémentaire requise en fonction de la stadification oncologique (radiographie ciblée, CT, IRM, TEP)
• Analyses hématologiques et sanguines de routine
• Mesures de la largeur du jugulaire-mamelon, de la largeur de la ligne médiane du mamelon et de la largeur du pli sous-mammaire du mamelon
• Mesures du diamètre horizontal et vertical de l'aréole
• Classification Regnault de la ptose des seins
• Documentation photo (standard 5 directions et ap bras levés) et application du programme BCCT.core (concernant la réglementation sur la protection des données) [13]
• Remplir le questionnaire BREAST-Q [14]

Données enregistrées :

Âge, masse corporelle, taille, IMC, tailles de bonnets pré/postopératoires, présence d'une asymétrie mammaire préopératoire et sa gravité (BCCT.core données logicielles), antécédents, médication, habitudes tabagiques, données oncologiques, cTNM, pTN, données pathologiques, sous-type génétique moléculaire, thérapie néoadjuvante et adjuvante, type de traitement axillaire, récidive locorégionale du cancer, métastase.

Les complications postopératoires ont été classées selon la classification de Clavien-Dindo [15, 16] Les complications de grade I (inflammations légères, hématome ou suffusion non chirurgical, formation de sérome, perte partielle de peau/NAC, nécrose graisseuse limitée, ISO et lymphœdème) ne nécessitent pas de médicaments ou traitement chirurgical. La complication de grade II est une complication de grade I qui nécessite une interaction médicamenteuse ou chirurgicale (antibiothérapie, resuture due à une ISO et ponction multiple due à un sérome chronique). Les complications de grade III nécessitent une intervention chirurgicale invasive (évacuation d'hématome, inflammation chronique nécessitant une réintervention, nécrose graisseuse sévère, nécrose cutanée/NAC complète et déhiscence de la plaie). Une complication de grade IV signifie une défaillance temporaire d'un organe. La complication de grade V est celle qui entraîne la mort.

Les données suivantes sont recueillies dans cet essai : largeur préopératoire jugulaire-mamelon, largeur mamelon-ligne médiane, largeur mamelon-IMF, largeur verticale et horizontale de l'aréole, Classification Regnault de la ptose mammaire puis répétition des mesures ci-dessus lors du suivi ( tous les 6 mois) avec une documentation photographique parallèle, en utilisant BCCT.core programme et enregistrement des données du questionnaire BREAST-Q et de l'échelle de Likert à 5 points.[17]

Méthodes Les patientes inscrites qui nécessitent une chirurgie conservatrice du sein en bloc rond ou rétroglandulaire oncoplastique d'un côté, ont rempli le questionnaire BREAST Q et ont subi une documentation photographique préopératoire, une analyse du logiciel BCCT.core et une détection de la ptose mammaire selon la classification Regnault. En cas de thérapie néoadjuvante, la procédure est la même et la sélection des patients et l'enregistrement des données sont effectués en préopératoire.

Organigramme

OPS, chirurgie oncoplastique conservatrice du sein Les patientes après chirurgie conservatrice du sein bénéficient d'un traitement adjuvant sur décision de la commission pluridisciplinaire du cancer du sein de l'Institut. Collecte des données : mensurations des patients, la documentation photographique, remplissage du BCCT.core base de données logicielle et le questionnaire de qualité de vie postopératoire BREAST Q réalisé en postopératoire à la 4ème-6ème semaine puis au 3ème mois postopératoire puis après tous les 6 mois. Le suivi oncologique effectué par la direction de l'Institut, et le suivi dure jusqu'à la fin de la 5ème année. Pendant cette période, la correction du sein n'est pas autorisée.

Traitement chirurgical Le traitement des patientes examinées dans l'étude reposait sur les techniques du département du sein et des sarcomes de l'Institut national du cancer, y compris la chirurgie conservatrice oncoplastique standardisée du sein, ou la technique oncoplastique rétroglandulaire standardisée, qui a été décrite pour la première fois dans la littérature par notre groupe de travail. (Voir la description détaillée de ceux-ci : Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principes et pratique de la chirurgie oncoplastique du sein. Medicina Kiadó Zrt, 2019., 10.4. Technique oncoplastique périaréolaire ; 10.13. technique chirurgicale rétroglandulaire oncoplastique conservatrice du sein) [18]

La technique oncoplastique conservatrice du sein round block L'acte chirurgical prévu après la localisation exacte du cancer en position chirurgicale. En cas de tumeurs non palpables, les marquages ​​préopératoires sont obligatoires (isotope). Compte tenu des faits mentionnés précédemment, nous marquons en position debout les doubles lignes rondes et médiane, l'empreinte et la ligne entre le point médioclaviculaire et le mamelon, et son prolongement distal à travers l'IMF. Après désinfection et isolement, on désépithélise l'espace entre les doubles lignes rondes, et on dissèque le derme à partir de la meilleure localisation où l'on peut atteindre la tumeur. Nous suggérons d'infiltrer la ligne de la plaie avec une solution saline diluée à l'adrénaline (1:1000) avant l'incision pour éviter le saignement continu du plexus sous-cutané, qui peut perturber la procédure. Si la tumeur est située près de la peau, nous n'effectuons pas de désépithélisation, nous l'excisons avec la peau. Nous marquons chaque paroi du lit tumoral avec des clips. Après une résection sûre sur le plan oncologique (bord de résection, marquage du lit tumoral, mammographie/échographie peropératoire et contrôle macroscopique de la "bord de sécurité" pathologique), nous disséquons le parenchyme environnant - les piliers du parenchyme - du fascia pectoral et de la peau, et nous le mobiliser. La ligne sous la peau signifie, la couche sous le sous-cutané, au-dessus du fascia superficiel, donne ainsi un apport sanguin approprié à la peau. La mobilisation des piliers du parenchyme doit être effectuée de manière adéquate avec des sutures résorbables pour éviter l'espace mort, l'intrusion cutanée et la déformation mammaire. Après cela, la ligne d'incision doit être placée à 5 mm de la ligne ronde extérieure, de sorte qu'un pilier de derme doit être laissé et la peau est disséquée du parenchyme au besoin. La ligne ronde externe doit être resserrée avec une suture de Benelli courante non résorbable pour s'adapter à l'aréole, puis des sutures interrompues placées pour rendre la suture intracutanée courante sans tension. Un drain sous-cutané doit être laissé si nécessaire jusqu'au 2ème jour postopératoire. Nous utilisons un léger bandage compressif pendant 12 heures. La plaie doit être recouverte selon les règles chirurgicales générales, si possible à l'aide de Steri-strip (crème topique de mupirocine suggérée dessus), les sutures retirées au bout de 2-3 semaines.

La technique de conservation oncoplastique rétroglandulaire du sein Nous marquons la ligne médiane et l'empreinte du sein en position debout. Après désinfection et isolement au bloc opératoire, on infiltre le plexus sous-cutané de la manière décrite ci-dessus puis on incise la peau légèrement latéralement dans l'IMF, d'environ 7 cm de long. Nous disséquons à l'électrocauther le parenchyme avec le fascia pectoral depuis le muscle grand pectoral au moins jusqu'à la mamille. Si la localisation de la tumeur nécessite jusqu'à ce que toute l'empreinte soit atteinte. Nous incisons le fascia avec le parenchyme qui contient la tumeur et la zone de sécurité macroscopiquement de 10 mm. Si la tumeur est palpable, on retourne légèrement le parenchyme, sinon on le localise à la mesure maximale détectée selon le marquage ROLL. Nous marquons le spécimen et l'envoyons ensuite à un examen pathologique, si nécessaire une mammographie peropératoire et/ou un examen hystologique. Après marquage du lit tumoral, nous adaptons directement les piliers parenchymateux environnants avec des sutures résorbables, ou des sutures inversantes, ou si besoin, nous adaptons le lit tumoral avec une mobilisation dite biplan. La biopsie du ganglion sentinelle est réalisée à partir de la même incision, alors qu'en cas de curage axillaire, nous la réalisons dans un ca séparé. Ligne d'incision de 6 cm de long placée dans le pli axillaire. Après révision, nous fermons le fascia avec du fil résorbable sur le drain de Redon puis du fil sous-cutané avec du fil résorbable et enfin une suture intracutanée. Le Redon prévoyait d'enlever 50 ml/jour.

La technique de localisation chirurgicale requise de l'Institut, en cas de cancer non palpable, est la technique de marquage isotopique échoguidé ou stéréotaxique (ROLL) couramment utilisée, dont le marqueur est le même que la solution d'albumine 99Tc radiomarquée dans la biopsie du ganglion sentinelle.

Selon le protocole en vigueur de l'Institut national du cancer, la chirurgie de l'aisselle peut être soit une biopsie du ganglion sentinelle, soit une lymphadénectomie axillaire/dissection du bloc axillaire, si nécessaire avec radiothérapie de la région axillaire et supraclaviculaire en fonction du stade régional du cancer du sein. . (voir aussi dans Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principes et pratique de la chirurgie oncoplastique du sein. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet : Chirurgie mammaire traditionnelle, 8.1.2. dissection des ganglions lymphatiques axillaires ; 9. Biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein)[18]

Exploitation et collecte des résultats esthétiques Les données suivantes recueillies en position debout marquant la ligne médiane et l'IMF en préopératoire puis en postopératoire à la 4ème-6ème semaine puis au 3ème mois postopératoire puis tous les 6 mois : largeur jugulaire-mamelon, largeur mamelon-ligne médiane, horizontal et largeur verticale de l'aréole et largeur mamelon-IMF L'examen de la ptose mammaire réalisé selon la Classification Regnault au début et après symétrisation.

L'étape esthétique primaire sera documentée avec une documentation photographique standard à l'aide d'un logiciel BCCT.core valide, ce qui la rendra mesurable et nous permettra de la comparer. la documentation photographique a été réalisée de manière standard en 5 positions (antéro-postérieure (ap), oblique à 45 degrés et latérale à 90 degrés), dans la direction ap dans les deux sens, les bras vers le haut et vers le bas, dans le strict respect des politiques de confidentialité personnelles. Les patients sont anonymes sur les photos sans leur visage, et la documentation photographique réalisée sans bijoux. Le logiciel mentionné compte les mesures relatives à la documentation photographique et donne une échelle de notation à 4 points (1 : excellent, 2 : bon, 3 : acceptable, 4 : non acceptable). Ces résultats numériques peuvent être analysés statistiquement.

La qualité de vie est mesurée par le questionnaire validé BREAST-Q. En fonction de cela, nous attribuons un score sur une échelle de 1 à 100 mesurant les variables "satisfaction du sein", "inconfort par radiothérapie", "bien-être psychosexuel" et "bien-être physique". Nous utilisons en préopératoire un questionnaire préopératoire et en postopératoire un questionnaire postopératoire. Des taux plus élevés indiquent une meilleure qualité de vie. [14] Les questionnaires sont remplis avant l'intervention et après l'intervention 4e-6e semaines puis en postopératoire au 3e mois et tous les 6e mois.

Nous utilisons l'échelle de Likert (1. certainement pas, 2 : non, 3 : abstention, 4 : d'accord, 4 : tout à fait d'accord) pour évaluer le résultat esthétique subjectif sur la base de la documentation photographique (préopératoire, postopératoire 4-6e semaines, 3e mois, tous les 6 mois pendant 5 ans) . Sur la base de la documentation photographique, trois chirurgiens du sein non impliqués effectuent l'évaluation séparément sans communication. Les résultats sont collectés et moyennés.

Suivi Le suivi est similaire au suivi chirurgical et oncologique à l'Institut national du cancer, il n'est donc pas un fardeau pour les patients Le premier bilan et l'enregistrement des données sont effectués en préopératoire, le deuxième bilan est effectué 4 -6ème semaines après la procédure oncoplastique puis 3ème mois postopératoire avec documentation photo, mesures corporelles, calcul de la masse corporelle et questionnaire BREAST-Q.

Après cela, la documentation photographique, les mesures corporelles, le calcul de la masse corporelle et l'examen du questionnaire BREAST-Q sont effectués tous les 6 mois jusqu'à la 5e année.

Le contexte bioéthique de l'étude Il s'agit d'une étude clinique non interventionnelle menée par les comités régionaux d'éthique de la recherche compétents conformément à la loi médicale 164 / A. § ​​(2).

Cet essai clinique non interventionnel est réalisé avec l'autorisation du Comité d'éthique de l'Institut national du cancer selon le 23/2002. (V.9.) Règlement médical.

Les chercheurs s'engagent à protéger les données du patient, la documentation photographique conformément aux bonnes pratiques cliniques de l'OMS (basées sur la déclaration d'Helsinki) et aux dispositions applicables du règlement général sur la protection des données (RGPD) concernant les exigences internationales de qualité éthique et scientifique relatives à les principes de conception, de conduite, de documentation et de rapport des tests effectués sur des humains.

Collecte et enregistrement des données Elle s'effectue à l'aide de la fiche d'enregistrement pour traitement informatique et du questionnaire BREAST-Q qui est un questionnaire traduit en miroir validé et autorisé au niveau international. Documentation photo numérique (standard 5 directions avec bras abaissés et direction ap avec bras levés) Le BCCT.core réalisé avec une documentation photo d'au moins 9 mégapixels, directions ap et latérales avec bras abaissé et levé pour calculer numériquement avec une procédure validée le résultat esthétique.

Nombre prévu de patients Le nombre prévu de patients (nombre de patients calculé plus 10 %) : 110x2=220+ 22 cas ∑242 cas doit être inclus.

Durée prévue d'inclusion des patients : 1 an. Durée de suivi prévue La durée de suivi prévue après reconstruction et symétrisation est de 5 ans. Analyse intermédiaire effectuée après une période de suivi médiane de 2 ans. L'analyse finale est réalisée 5 ans après la clôture de la période d'inclusion des patients.