前立腺がんにおける合理化された遺伝子検査

遺伝子検査は、乳がんおよび卵巣がんの女性の臨床ケアの一部です。 ガイドラインにより、適格な女性の遺伝子検査への参加が増加しています。 がん感受性遺伝子の病的バリアント (PV) を特定することは、患者とその家族にとって重要な治療、管理、およびリスク軽減の意味を持ちます。 男性は、がんリスク遺伝子に PV を保有する可能性が女性と同じくらい高く、前立腺がんの男性は PV を保有するリスクが特に高くなります。 NCCN ガイドラインでは、転移性前立腺がんまたはグリーソン 7+ 前立腺がんの男性における生殖細胞遺伝子検査を推奨しています。 これらのガイドラインは、前立腺がん患者の 17% ががん感受性 PV を抱えている可能性があり、現在の紹介基準ではこれらの患者の多くが見落とされていることが最近の研究で示唆されていることを考えると、拡大される可能性があります。 BRCA1 または BRCA2 (BRCA) の PV を有する前立腺がん患者は、より進行性の前立腺がんを患っており、他の原発がん (男性の乳がんや膵臓がんなど) のリスクがあり、その家族はさまざまながんのリスクがあります。 したがって、前立腺がん患者の遺伝子検査は、患者とその家族の治療、管理、およびリスク軽減に影響を与えます。

これらの利点と既存の紹介ガイドラインにもかかわらず、前立腺がんの男性はほとんど検査されていません。 これは、遺伝カウンセリングに参加する男性が女性と同じくらい高い割合で検査を受けるため、遺伝カウンセリングへの紹介と参加が少ないことを反映しています。 参加率が低いのは、検査の個人の健康への関連性が過小評価されていることと、医師の遺伝カウンセリングへの紹介がないことが原因である可能性があります。 したがって、遺伝子検査の前に個別の遺伝カウンセリングを受けるという要件は、ガイドラインと一致する遺伝子検査を受けることへの障壁となる可能性があります。 最近の証拠は、従来の包括的で患者中心の、教育に重点を置いた検査前遺伝カウンセリングが患者のニーズに合わないことが多いことを示唆しています。 さらに、遺伝的紹介ガイドラインが拡大し続けるにつれて、遺伝カウンセリングの需要は提供能力を上回るでしょう。 したがって、認知度を高め、遺伝子検査へのアクセスを容易にする代替アプローチが、前立腺がん患者とその家族に検査の利点を拡大すると同時に、需要の増加に対応し、希少な遺伝カウンセリングリソースを節約する能力を最大限に高めるために必要です。

私たちは、前立腺がん患者に対する遺伝子検査の提供を迅速化し、簡素化し、ターゲットを絞るように設計された、積極的かつ合理化された検査前遺伝子教育 (ST) 印刷介入をテストします。 ST に無作為に割り付けられた参加者は、従来の検査前遺伝カウンセリングを迂回して直接遺伝子検査に進むことができます。 通常ケア（UC）の参加者には、遺伝カウンセリングの紹介に関するガイドラインを満たしていることが通知され、標準的な電話による検査前の遺伝カウンセリングセッションをスケジュールするための連絡先情報が提供されます。 PVまたは重要性が不確かなバリアント（VUS）を持つすべての参加者は、電話遺伝カウンセリングの開示セッションが予定されています。 PVまたはVUSを保有していないことが判明したST参加者は、この結果を臨床レターで開示しますが、すべてのUC参加者の開示は、電話による遺伝カウンセラーによる標準的な臨床ケアに従って行われます。 適格な患者を積極的に特定し、合理化された情報を提供し、遺伝子検査を促進することにより、ST介入は意識を高め、情報に基づいた検査の決定を促進し、検査前の遺伝カウンセリングの障壁を取り除き、遺伝子検査の提供能力を向上させます。

2010 年から 2019 年に診断され、MedStar ジョージタウン大学病院と MedStar ワシントン病院センターの放射線および腫瘍内科クリニックでフォローされている適格な前立腺患者を登録します。 私たちの具体的な目的は次のとおりです。

1. 遺伝子検査の取り込みに対する ST と UC の影響を評価します。 H1.1: ST にランダム化された患者は、UC と比較して遺伝子検査を完了する可能性が高くなります。 H1.2: ST に無作為に割り付けられた参加者は、UC と比較して、より情報に基づいた遺伝子検査の決定 (高度な知識、リスクの理解、および態度との一致によって特徴付けられる) を行います。 H1.3: ST 群の患者のうち、検査前に従来の遺伝カウンセリングを選択する患者はほとんどいません。
2. ST 対 UC で患者の満足度と心理社会的転帰を評価します。 H2.1: UC と比較して、ST に無作為に割り付けられた人は、遺伝子検査の決定により満足し、決定の後悔が少なくなります。
3. 影響を受けていない家族のカスケード テストの取り込みに対する ST と UC の影響を評価します。 効果の大きさの推定値を提供するように設計された探索的分析では、PV を保有していることが判明した患者の血縁者における遺伝子検査の割合を比較します。

ジェンダーとマイノリティ。 参加者は成人男性となります。 私たちが募集している診療所の人種/民族的内訳を考えると. 参加者の少なくとも 30% が人種/民族的マイノリティ グループのメンバーになることを期待しています。

募集。 私たちの臨床協力者および調査、募集、生物標本収集共有リソース（SRBSR）と協力して、臨床データベースおよび/またはEMRから潜在的に適格な患者の連絡先情報を取得します。 研究を説明する紹介状 (研究 MPI および患者の主治医から)、オプトアウトはがき/電話番号、インフォームド コンセント文書、ベースライン調査の印刷版を、潜在的に適格なすべての参加者に郵送します。 また、これらの資料の電子版を電子メールで送信します。 この郵送の 2 週間後に、研究助手 (RA) がオプトアウトもベースライン調査も完了していない患者に電話をかけます。 同意書を返却していない男性については、IRB が承認した口頭での同意を使用してベースライン調査を完了し、無作為化の前に書面による同意の返却を要求します。 印刷物または電子的な同意とベースライン調査の完了後、RA は参加者を無作為化します。 ST に無作為に割り付けられた男性には、詳細な遺伝子検査教材を含む優先メール パケットが送信されます。 UC に無作為に割り付けられた男性には、遺伝カウンセリングのガイドラインを満たしていることを通知する手紙が郵送され、LCCC 遺伝カウンセラーとの遺伝カウンセリングの予約をスケジュールするための連絡先情報が提供されます。

ランダム化。 ベースライン調査と同意文書の完了に続いて、RA は、コンピューターで生成された乱数を使用して、8 のブロックと 1:1 の比率で参加者を無作為化します。 参加者には、手紙と電子メールでランダムな割り当てが通知されます。

評価。 ベースライン (T0) と 1 ～ 2 か月 (T1) のフォローアップ電話/電子調査を実施します。 遺伝子検査の取り込みは、臨床記録とEMRから抽出​​された基本的な臨床および人口統計情報を介して評価されます。

合理化されたテスト (ST) 介入。 ST に無作為に割り付けられた男性には、ST 印刷教材と遺伝子検査の進め方に関する情報を含む優先メール パケットが送信されます。 ST参加者は、遺伝子検査に直接進むか、電話による遺伝カウンセリングセッションをスケジュールするかを選択できます。 ST 介入の内容は、上記のセクション 5.0 で説明されています。

通常ケア (UC)。 ベースライン調査の完了後、UC 参加者には医師から、遺伝子検査の適格基準を満たしていることを示す手紙が送られ、遺伝カウンセリングをスケジュールするように勧められ、セッションをスケジュールするための連絡先電話番号が提供されます。 患者は、無料の電話遺伝カウンセリングを選択できます。

遺伝子検査。 遺伝子検査を選択した参加者には、BRCA および潜在的な鑑別診断 (リンチ症候群など) に関連する遺伝子を含む、少なくとも 40 の遺伝子の標準的な多重遺伝子パネルが提供されます。 すべての検査は、GLCCC とは無関係の CLIA 認定の臨床検査室である Invitae によって実施されます。 Invitae は、資格のある前立腺がん患者に遺伝子検査を無料で提供しています。 遺伝子検査を進める前に、参加者は臨床遺伝子検査の同意書に署名して返送する必要があります。その後、唾液採取用の在宅 DNA キットを郵送し、Invitae に直接返送します（送料は有料）。

データ分析: EMR から得られた主要な人口統計学的および臨床的変数について、参加者を拒否者と比較することにより、参加者を特徴付けます。 従属変数に対して単変量解析を実行した後、必要な正規化または分散安定化変換を適用します。 Intent-to-Treat分析（ITT）のConsortガイドラインに従います。 ベースラインのグループを χ2 および t 検定と比較し、グループに関連する共変量を含めます (p

目的 1: プロアクティブな合理化された教育と検査 (ST) と通常のケア (UC) の遺伝子検査への影響を評価します。 分析: H1.1: ST にランダム化された患者は、UC と比較して遺伝子検査を完了する可能性が高くなります。 この仮説を検証するために、ロジスティック回帰を使用します。 有意な共変量を入力した後、全体的な介入効果をテストするために介入アームを追加します。 H1.2: ST に無作為に割り付けられた参加者は、UC と比較して、より情報に基づいた遺伝子検査の決定 (高度な知識、リスク理解、および前向きな姿勢によって特徴付けられる) を行います。 重回帰を使用して、制御/交絡変数と介入を入力して、情報に基づいた意思決定の結果 (知識、テスト態度、リスク理解) に対するグループの影響をテストします。 H1.3: ST 群の患者のうち、検査前に従来の遺伝カウンセリングを選択する患者はほとんどいません。 遺伝カウンセリングを選択する ST 参加者の割合を説明する記述的分析を実施します。

目的 2: ST 対 UC における患者の満足度と心理社会的転帰を評価する。 分析: H2.1: UC と比較して、ST に無作為に割り付けられた人は、遺伝子検査の決定により満足し、決定の後悔が少なくなります。 各結果のベースラインの交絡因子を特定した後、以下を入力する線形回帰モデルを生成します。1) 交絡因子。 2) 遺伝子検査結果 (保因者と非保因者、および非保因者と未検査の比較を生成するためにコード化されたダミー); 3) グループ割り当て。 これらの分析に不十分な数の PV キャリアがある場合、テスト結果を 2 つのレベル (テスト済みと未テスト) に分類し、PV キャリア間の結果をより記述的に評価します。 目的 2 分析の結果は、主に、新たに診断された前立腺癌患者の計画された試験の効果サイズの推定値を生成することに焦点を当てます。

目的 3: 影響を受けていない家族のカスケード テストの取り込みに対する ST と UC の影響を評価します。 計画された R01​​ の効果サイズの推定値を提供するように設計された探索的分析では、t 検定を使用して、カスケード遺伝子検査を受ける PV 保因者の親族の数の ST と UC を比較します。

検出力: 検出力の推定値は両側検定 (α=.05) のものです。 この研究は、患者の遺伝子検査の取り込みに関する主要な結果に基づいています。 データはクリニックの記録から抽出されるため、減少はないと予想されます。 UC の 20% から ST の 45% へのテスト取り込みの 25% の臨床的に意味のある増加を検出する 80% の検出力を達成するために、120 人の参加者を登録します。 副次的な結果については、10% の減少を想定すると、d=.54 SD の適度な効果サイズを検出する検出力が 80% になります。