Strømlinjeformet genetisk testing i prostatakreft

Gentesting er en del av den kliniske omsorgen for kvinner med bryst- og eggstokkreft. Retningslinjer har ført til økt deltakelse i genetisk testing blant kvalifiserte kvinner. Identifisering av patogene varianter (PV-er) i kreftfølsomhetsgener har viktige implikasjoner for behandling, behandling og risikoreduksjon for pasienter og deres familiemedlemmer. Menn er like sannsynlig som kvinner å bære en PV i et kreftrisikogen og menn med prostatakreft har spesielt høy risiko for å bære en PV. NCCNs retningslinjer anbefaler genetisk testing av kimlinje hos menn med metastatisk prostatakreft eller med Gleason 7+ prostatakreft. Disse retningslinjene vil sannsynligvis utvides gitt nyere studier som tyder på at 17 % av prostatakreftpasienter kan ha en kreftmotstands-PV og at gjeldende henvisningskriterier savner mange av disse pasientene. Prostatakreftpasienter med en PV i BRCA1 eller BRCA2 (BRCA) har mer aggressive prostatakreft, er i faresonen for andre primære kreftformer (f.eks. mannlige bryst og bukspyttkjertel) og deres familiemedlemmer er utsatt for en rekke kreftformer. Dermed har genetisk testing av prostatakreftpasienter implikasjoner for behandling, behandling og risikoreduksjon for pasienten og hans familiemedlemmer.

Til tross for disse fordelene og eksisterende henvisningsretningslinjer er det få menn med prostatakreft som testes. Dette reflekterer lav henvisning og deltakelse til genetisk veiledning, siden menn som går til genetisk veiledning blir testet like høyt som kvinner. Lav deltakelse skyldes sannsynligvis undervurdering av den personlige helserelevansen av testing og mangel på henvisning til genetisk rådgivning fra lege. Dermed kan kravet om å innhente individuell genetisk rådgivning før genetisk testing være en barriere for mottak av retningslinjekonsistent genetisk testing. Nyere bevis tyder på at tradisjonell omfattende, pasientsentrert, pedagogisk fokusert genetisk rådgivning før test ofte ikke samsvarer med pasientenes behov. Videre, ettersom retningslinjene for genetisk henvisning fortsetter å utvide seg, vil etterspørselen etter genetisk rådgivning overgå leveringskapasiteten. Dermed er alternative tilnærminger som øker bevisstheten og letter tilgang til genetisk testing nødvendig for å maksimere vår evne til å utvide fordelene ved testing til prostatakreftpasienter og deres familiemedlemmer, samtidig som de imøtekommer økt etterspørsel og sparer knappe genetiske rådgivningsressurser.

Vi vil teste en proaktiv og strømlinjeformet pre-test genetisk utdanning (ST) utskriftsintervensjon designet for å fremskynde, forenkle og målrette levering av genetiske tester for prostatakreftpasienter. Deltakere randomisert til ST vil ha muligheten til å gå direkte til genetisk testing utenom tradisjonell genetisk rådgivning før test. Deltakere i vanlig omsorg (UC) vil bli informert om at de oppfyller retningslinjene for henvisning til genetisk veiledning og vil bli gitt kontaktinformasjon for å planlegge en standard telefonsamtale før test av genetisk veiledning. Alle deltakere med en PV eller variant av usikker betydning (VUS) vil bli planlagt for en telefonsamtale med genetisk veiledning. ST-deltakere som viser seg å ikke bære en PV eller VUS, vil få dette resultatet avslørt via klinisk brev, mens avsløring for alle UC-deltakere vil skje i henhold til standard klinisk behandling av den genetiske rådgiveren på telefon. Ved å proaktivt identifisere kvalifiserte pasienter, gi strømlinjeformet informasjon og legge til rette for genetisk testing, vil ST-intervensjonen øke bevisstheten, lette informerte testbeslutninger, fjerne barrieren for genetisk rådgivning før test og forbedre leveringskapasiteten for genetisk testing.

Vi vil registrere kvalifiserte prostatapasienter diagnostisert fra 2010-2019 som blir fulgt innen stråling og medisinske onkologiske klinikker ved MedStar Georgetown University Hospital og MedStar Washington Hospital Center. Våre spesifikke mål er:

1. Evaluer virkningen av ST vs. UC på opptak av genetisk testing. H1.1: Pasienter randomisert til ST vil ha større sannsynlighet for å fullføre genetisk testing sammenlignet med UC. H1.2: Deltakere randomisert til ST vil ta bedre informerte genetiske testbeslutninger (preget av høy kunnskap, risikoforståelse og samsvar med holdninger) sammenlignet med UC. H1.3: Få pasienter i ST-armen vil velge tradisjonell genetisk rådgivning før testing.
2. Evaluer pasienttilfredshet og psykososiale utfall i ST vs. UC. H2.1: Sammenlignet med UC, vil de som er randomisert til ST være mer fornøyd med sin genetiske testbeslutning og vil ha mindre beslutningsangst.
3. Evaluer virkningen av ST vs. UC på opptak av kaskadetesting hos upåvirkede familiemedlemmer. I eksplorative analyser designet for å gi effektstørrelsesestimater, vil vi sammenligne armene på frekvensen av genetisk testing hos slektninger til pasienter som er funnet å bære en PV.

Kjønn og minoriteter. Deltakerne vil være voksne menn. Gitt rasemessig/etnisk sammenbrudd av klinikkene vi rekrutterer fra. Vi forventer at minst 30 % av deltakerne vil være medlemmer av rase-/etniske minoritetsgrupper.

Rekruttering. Arbeid med våre kliniske samarbeidspartnere og Survey, Recruitment and Biospecimen Collection Shared Resource (SRBSR) vil innhente kontaktinformasjon til potensielt kvalifiserte pasienter fra kliniske databaser og/eller EMR. Vi sender et introduksjonsbrev som beskriver studien (fra studiens MPIer og pasientens lege), postkort/telefonnummer for bortvalg, informert samtykkedokument og en utskriftsversjon av grunnundersøkelsen til alle potensielt kvalifiserte deltakere. Vi vil også sende elektroniske versjoner av dette materialet på e-post. To uker etter denne utsendelsen vil en forskningsassistent (RA) ringe pasienter som verken har meldt seg ut eller fullført grunnundersøkelsen. For menn som ikke har returnert samtykkedokumentet, vil vi bruke et IRB-godkjent muntlig samtykke for å fullføre grunnundersøkelsen og be om tilbakelevering av det skriftlige samtykket før randomisering. Etter fullføring av trykt eller elektronisk samtykke og grunnundersøkelsen vil RA randomisere deltakerne. Menn randomisert til ST vil få tilsendt en prioritert postpakke med detaljert undervisningsmateriale for genetisk testing. Menn som er randomisert til UC vil få tilsendt et brev som informerer dem om at de oppfyller retningslinjene for genetisk veiledning og får kontaktinformasjon for å avtale en avtale med genetisk veiledning med en genetisk veileder fra LCCC.

Randomisering. Etter fullføring av grunnundersøkelsen og samtykkedokumentet, vil en RA randomisere deltakere via datamaskingenererte tilfeldige tall i blokker på 8 og et forhold på 1:1. Deltakerne vil bli varslet om sitt tilfeldige oppdrag via brev og e-post.

Vurderinger. Vi vil administrere baseline (T0) en 1- til 2-måneders (T1) oppfølging telefon/elektroniske undersøkelser. Opptak av genetiske tester vil bli vurdert via kliniske journaler og grunnleggende klinisk og demografisk informasjon abstrahert fra EMR.

Strømlinjeformet testing (ST) intervensjon. Menn som er randomisert til ST vil få tilsendt en prioritert postpakke med ST trykte undervisningsmateriell og informasjon om hvordan man går videre med genetisk testing. ST-deltakere vil ha muligheten til å gå direkte til genetisk testing eller planlegge en telefonsamtale med genetisk veiledning. Innholdet i ST-intervensjonen er beskrevet i avsnitt 5.0 ovenfor.

Vanlig omsorg (UC). Etter fullføring av grunnlinjeundersøkelsen vil UC-deltakere få tilsendt et brev fra legen sin som indikerer at de oppfyller kvalifikasjonskriteriene for genetisk testing, og anbefaler at de planlegger genetisk rådgivning og oppgir et kontakttelefonnummer for å planlegge økten. Pasienter kan velge gratis telefongenetisk rådgivning.

Genetisk testing. Deltakere som velger genetisk testing vil bli tilbudt et standard multigenpanel med minst 40 gener, inkludert BRCA og gener assosiert med potensielle differensialdiagnoser (f.eks. Lynch syndrom). All testing vil bli utført av Invitae, et CLIA-sertifisert klinisk laboratorium som ikke er tilknyttet GLCCC. Invitae tilbyr genetisk testing gratis til kvalifiserte prostatakreftpasienter. Før de fortsetter med genetisk testing, vil deltakerne bli bedt om å signere og returnere et samtykkeskjema for klinisk genetisk testing, hvoretter vi sender dem et hjemme-DNA-sett for spyttinnsamling som vil bli returnert direkte til Invitae (fraktkostnadene er pre- betalt).

Dataanalyse: Vi vil karakterisere deltakerne ved å sammenligne dem med avvisere på viktige demografiske og kliniske variabler avledet fra EMR. Etter å ha utført univariat analyse på avhengige variabler, vil vi bruke alle nødvendige normaliserings- eller variansstabiliserende transformasjoner. Vi vil følge Consorts retningslinjer for Intent-to-Treat-analyser (ITT). Vi vil sammenligne grupper ved baseline med χ2 og t-tester og vil inkludere kovariater som er assosiert med gruppe (p

Mål 1: Evaluer virkningen av proaktiv strømlinjeformet utdanning og testing (ST) vs. vanlig omsorg (UC) på genetisk testing. Analyse: H1.1: Pasienter randomisert til ST vil ha større sannsynlighet for å fullføre genetisk testing sammenlignet med UC. Vi vil bruke logistisk regresjon for å teste denne hypotesen. Etter å ha lagt inn signifikante kovariater, vil vi legge til intervensjonsarm for å teste den samlede intervensjonseffekten. H1.2: Deltakere randomisert til ST vil ta bedre informerte genetiske testbeslutninger (preget av høy kunnskap, risikoforståelse og positive holdninger) sammenlignet med UC. Ved å bruke multippel regresjon vil vi legge inn kontroll/forvirrende variabler og intervensjon for å teste gruppens innvirkning på våre informerte beslutningsutfall (kunnskap, testing av holdninger, risikoforståelse). H1.3: Få pasienter i ST-armen vil velge tradisjonell genetisk rådgivning før testing. Vi vil gjennomføre beskrivende analyser som beskriver andelen ST-deltakere som velger genetisk veiledning vs. går direkte til testing vs. velger mot testing.

Mål 2: Evaluere pasienttilfredshet og psykososiale utfall i ST vs. UC. Analyse: H2.1: Sammenlignet med UC vil de som er randomisert til ST være mer fornøyde med sin genetiske testbeslutning og vil ha mindre beslutningsangrer. Etter å ha identifisert grunnlinjekonfoundere for hvert utfall, vil vi generere lineære regresjonsmodeller der vi legger inn: 1) konfoundere; 2) genetisk testresultat (dummy-kodet for å generere sammenligninger av bærere vs. ikke-bærere og ikke-bærere vs. ikke-testede); 3) gruppeoppgave. I tilfelle vi ikke har et tilstrekkelig antall PV-bærere for disse analysene, vil vi kategorisere testresultater i to nivåer (testet vs. uprøvd) og evaluere resultatene blant PV-bærere mer beskrivende. Resultatene av mål 2-analyser vil primært være fokusert på å generere effektstørrelsesestimater for vår planlagte studie av nydiagnostiserte prostatakreftpasienter.

Mål 3: Evaluer virkningen av ST vs. UC på opptak av kaskadetesting hos upåvirkede familiemedlemmer. I utforskende analyser designet for å gi effektstørrelsesestimater for vår planlagte R01, vil vi bruke t-test for å sammenligne ST med UC på antall slektninger til PV-bærere som gjennomgår kaskade genetisk testing.

Effekt: Effektestimat er for 2-halede tester (α=.05). Studien er basert på vårt primære resultat av pasientens genetiske testing. Vi forventer ingen avgang siden data vil bli abstrahert fra klinikkjournaler. Vi vil registrere 120 deltakere for å oppnå 80 % kraft til å oppdage en klinisk meningsfull økning på 25 % i testopptak fra 20 % i UC til 45 % i ST. For sekundære utfall, forutsatt 10 % avgang, vil vi ha 80 % kraft til å oppdage beskjedne effektstørrelser på d=0,54 SD-er.