Teste genético simplificado no câncer de próstata

O teste genético faz parte do atendimento clínico para mulheres com câncer de mama e ovário. As diretrizes levaram ao aumento da participação em testes genéticos entre as mulheres elegíveis. A identificação de variantes patogênicas (PVs) em genes de suscetibilidade ao câncer tem importantes implicações de tratamento, gerenciamento e redução de risco para pacientes e seus familiares. Os homens são tão propensos quanto as mulheres a carregar um PV em um gene de risco de câncer e os homens com câncer de próstata têm um risco particularmente alto de carregar um PV. As diretrizes da NCCN recomendam testes genéticos germinativos em homens com câncer de próstata metastático ou com câncer de próstata Gleason 7+. É provável que essas diretrizes se expandam, dados estudos recentes sugerindo que 17% dos pacientes com câncer de próstata podem apresentar um PV de suscetibilidade ao câncer e que os critérios de encaminhamento atuais não atendem a muitos desses pacientes. Pacientes com câncer de próstata com PV em BRCA1 ou BRCA2 (BRCA) têm câncer de próstata mais agressivo, correm risco de outros cânceres primários (por exemplo, mama masculina e pancreático) e seus familiares correm risco de vários tipos de câncer. Assim, o teste genético de pacientes com câncer de próstata tem implicações para o tratamento, manejo e redução de risco para o paciente e seus familiares.

Apesar desses benefícios e das diretrizes de encaminhamento existentes, poucos homens com câncer de próstata são testados. Isso reflete o baixo encaminhamento e participação do aconselhamento genético, uma vez que os homens que frequentam o aconselhamento genético são testados na mesma proporção que as mulheres. A baixa participação provavelmente se deve à subestimação da relevância dos testes para a saúde pessoal e à falta de encaminhamento médico para aconselhamento genético. Assim, a exigência de obter aconselhamento genético individual antes do teste genético pode ser uma barreira para o recebimento de testes genéticos consistentes com as diretrizes. Evidências recentes sugerem que o aconselhamento genético pré-teste tradicional, abrangente, centrado no paciente e educacionalmente focado muitas vezes não atende às necessidades dos pacientes. Além disso, à medida que as diretrizes de referência genética continuam a se expandir, a demanda por aconselhamento genético ultrapassará a capacidade de entrega. Assim, abordagens alternativas que aumentem a conscientização e facilitem o acesso ao teste genético são necessárias para maximizar nossa capacidade de estender os benefícios do teste para pacientes com câncer de próstata e seus familiares, ao mesmo tempo em que acomodam o aumento da demanda e conservam os escassos recursos de aconselhamento genético.

Testaremos uma intervenção de impressão de educação genética (ST) pré-teste proativa e simplificada, projetada para acelerar, simplificar e direcionar a entrega de testes genéticos para pacientes com câncer de próstata. Os participantes randomizados para ST terão a opção de prosseguir diretamente para o teste genético, ignorando o aconselhamento genético pré-teste tradicional. Os participantes de cuidados habituais (UC) serão informados de que atendem às diretrizes para encaminhamento de aconselhamento genético e receberão informações de contato para agendar uma sessão padrão de aconselhamento genético pré-teste por telefone. Todos os participantes com PV ou variante de significado incerto (VUS) serão agendados para uma sessão de divulgação de aconselhamento genético por telefone. Os participantes ST que não são portadores de PV ou VUS terão este resultado divulgado por meio de carta clínica, enquanto a divulgação para todos os participantes UC será por atendimento clínico padrão pelo conselheiro genético por telefone. Ao identificar proativamente os pacientes elegíveis, fornecer informações simplificadas e facilitar o teste genético, a intervenção ST aumentará a conscientização, facilitará as decisões informadas sobre o teste, removerá a barreira do aconselhamento genético pré-teste e melhorará a capacidade de entrega do teste genético.

Inscreveremos pacientes de próstata elegíveis diagnosticados de 2010 a 2019 que estão sendo acompanhados em clínicas de radioterapia e oncologia médica no MedStar Georgetown University Hospital e no MedStar Washington Hospital Center. Nossos objetivos específicos são:

1. Avalie o impacto de ST vs. UC na aceitação de testes genéticos. H1.1: Pacientes randomizados para ST terão maior probabilidade de completar o teste genético em comparação com UC. H1.2: Os participantes randomizados para ST tomarão decisões de teste genético mais bem informadas (caracterizadas por alto conhecimento, compreensão de risco e concordância com atitudes) em comparação com UC. H1.3: Poucos pacientes no braço ST optarão pelo aconselhamento genético tradicional antes do teste.
2. Avalie a satisfação do paciente e os resultados psicossociais em ST vs. UC. H2.1: Em comparação com UC, aqueles randomizados para ST ficarão mais satisfeitos com sua decisão de teste genético e terão menos arrependimento de decisão.
3. Avalie o impacto de ST vs. UC na aceitação do teste em cascata em familiares não afetados. Em análises exploratórias projetadas para fornecer estimativas de tamanho de efeito, compararemos os braços nas taxas de testes genéticos em parentes de pacientes portadores de PV.

Gênero e Minorias. Os participantes serão homens adultos. Dada a divisão racial/étnica das clínicas das quais estamos recrutando. Esperamos que pelo menos 30% dos participantes sejam membros de grupos raciais/étnicos minoritários.

Recrutamento. Trabalhar com nossos colaboradores clínicos e o Recurso Compartilhado de Pesquisa, Recrutamento e Coleta de Espécimes Biológicos (SRBSR) obterá informações de contato de pacientes potencialmente elegíveis de bancos de dados clínicos e/ou EMR. Enviaremos uma carta introdutória descrevendo o estudo (dos MPIs do estudo e do médico do paciente), cartão postal/número de telefone, documento de consentimento informado e uma versão impressa da pesquisa inicial para todos os participantes potencialmente elegíveis. Também enviaremos por e-mail versões eletrônicas desses materiais. Duas semanas após esta correspondência, um assistente de pesquisa (RA) ligará para os pacientes que não optaram por não participar nem concluíram a pesquisa inicial. Para os homens que não devolveram o documento de consentimento, usaremos um consentimento verbal aprovado pelo IRB para concluir a pesquisa de linha de base e solicitaremos a devolução do consentimento por escrito antes da randomização. Após a conclusão do consentimento impresso ou eletrônico e da pesquisa de linha de base, o RA irá randomizar os participantes. Os homens randomizados para ST receberão um pacote de correio prioritário com material educacional detalhado sobre testes genéticos. Os homens randomizados para UC receberão uma carta informando que atendem às diretrizes para aconselhamento genético e informações de contato para agendar uma consulta de aconselhamento genético com um conselheiro genético do LCCC.

Randomization. Após a conclusão da pesquisa inicial e do documento de consentimento, um RA irá randomizar os participantes por meio de números aleatórios gerados por computador em blocos de 8 e uma proporção de 1:1. Os participantes serão notificados de sua atribuição aleatória por carta e e-mail.

Avaliações. Administraremos pesquisas telefônicas/eletrônicas de acompanhamento de linha de base (T0) de 1 a 2 meses (T1). A aceitação do teste genético será avaliada por meio de registros clínicos e informações clínicas e demográficas básicas extraídas do EMR.

Intervenção de Teste Simplificado (ST). Os homens randomizados para ST receberão um pacote de correio prioritário com os materiais educativos impressos ST e informações sobre como proceder com o teste genético. Os participantes ST terão a opção de proceder diretamente ao teste genético ou agendar uma sessão de aconselhamento genético por telefone. O conteúdo da intervenção ST é descrito na seção 5.0 acima.

Cuidados Habituais (UC). Após a conclusão da pesquisa inicial, os participantes da UC receberão uma carta de seu médico indicando que atendem aos critérios de elegibilidade para o teste genético, recomendando que agendem aconselhamento genético e forneçam um número de telefone de contato para agendar sua sessão. Os pacientes podem optar por aconselhamento genético gratuito por telefone.

Teste genético. Os participantes que optarem pelo teste genético receberão um painel multigênico padrão de pelo menos 40 genes, incluindo BRCA e genes associados a possíveis diagnósticos diferenciais (por exemplo, síndrome de Lynch). Todos os testes serão realizados pela Invitae, um laboratório clínico certificado pela CLIA não afiliado ao GLCCC. A Invitae oferece testes genéticos gratuitos para pacientes elegíveis com câncer de próstata. Antes de prosseguir com o teste genético, os participantes deverão assinar e devolver um formulário de consentimento para testes genéticos clínicos, após o qual enviaremos um kit de DNA em casa para coleta de saliva que será devolvido diretamente à Invitae (os custos de envio são pré- pago).

Análise de dados: caracterizaremos os participantes comparando-os com os declinantes nas principais variáveis ​​demográficas e clínicas derivadas do EMR. Depois de realizar a análise univariada em variáveis ​​dependentes, aplicaremos quaisquer transformações necessárias de normalização ou estabilização de variância. Seguiremos as diretrizes do Consort para análises de intenção de tratar (ITT). Compararemos os grupos na linha de base com os testes χ2 e t e incluiremos covariáveis ​​associadas ao grupo (p

Objetivo 1: Avaliar o impacto da Educação e Testes Proativos Simplificados (ST) versus Cuidados Habituais (UC) em testes genéticos. Análise: H1.1: Pacientes randomizados para ST terão maior probabilidade de completar o teste genético em comparação com UC. Usaremos a regressão logística para testar essa hipótese. Depois de inserir as covariáveis ​​significativas, adicionaremos o braço de intervenção para testar o efeito geral da intervenção. H1.2: Os participantes randomizados para ST tomarão decisões de teste genético mais bem informadas (caracterizadas por alto conhecimento, compreensão de risco e atitudes positivas) em comparação com UC. Usando a regressão múltipla, vamos inserir variáveis ​​de controle/confusão e intervenção para testar o impacto do grupo em nossos resultados de tomada de decisão informados (conhecimento, testar atitudes, compreensão de risco). H1.3: Poucos pacientes no braço ST optarão pelo aconselhamento genético tradicional antes do teste. Faremos análises descritivas descrevendo a proporção de participantes ST que optam pelo aconselhamento genético vs. procedem diretamente ao teste vs. optam contra o teste.

Objetivo 2: Avaliar a satisfação do paciente e os resultados psicossociais em ST vs. UC. Análise: H2.1: Em comparação com UC, aqueles randomizados para ST ficarão mais satisfeitos com sua decisão de teste genético e terão menos arrependimento de decisão. Depois de identificar os fatores de confusão da linha de base de cada resultado, geraremos modelos de regressão linear nos quais inserimos: 1) fatores de confusão; 2) resultado do teste genético (dummy codificado para gerar comparações de portadores vs. não portadores e não portadores vs. não testados); 3) tarefa em grupo. Caso tenhamos um número insuficiente de portadores de PV para essas análises, categorizaremos o resultado do teste em dois níveis (testado vs. não testado) e avaliaremos os resultados entre os portadores de PV de forma mais descritiva. Os resultados das análises do objetivo 2 serão focados principalmente na geração de estimativas de tamanho de efeito para nosso estudo planejado de pacientes com câncer de próstata recém-diagnosticados.

Objetivo 3: Avaliar o impacto de ST vs. CU na aceitação do teste em cascata em familiares não afetados. Em análises exploratórias projetadas para fornecer estimativas de tamanho de efeito para nosso R01 planejado, usaremos o teste t para comparar o ST com o UC no número de parentes de portadores de PV que passam por testes genéticos em cascata.

Poder: As estimativas de poder são para testes bicaudais (α=.05). O estudo é alimentado com base em nosso resultado primário de captação de testes genéticos de pacientes. Não esperamos nenhum desgaste, pois os dados serão extraídos dos registros clínicos. Vamos inscrever 120 participantes para atingir 80% de poder para detectar um aumento clinicamente significativo de 25% na absorção do teste de 20% em UC para 45% em ST. Para desfechos secundários, assumindo 10% de atrito, teremos 80% de poder para detectar tamanhos de efeito modestos de d=0,54 DPs.