Pruebas genéticas simplificadas en el cáncer de próstata

Las pruebas genéticas son parte de la atención clínica de las mujeres con cáncer de mama y de ovario. Las pautas han llevado a aumentar la participación en pruebas genéticas entre las mujeres elegibles. La identificación de variantes patogénicas (PV) en los genes de susceptibilidad al cáncer tiene implicaciones importantes en el tratamiento, el manejo y la reducción del riesgo para los pacientes y sus familiares. Los hombres tienen la misma probabilidad que las mujeres de portar un PV en un gen de riesgo de cáncer y los hombres con cáncer de próstata tienen un riesgo particularmente alto de portar un PV. Las pautas de NCCN recomiendan pruebas genéticas de línea germinal en hombres con cáncer de próstata metastásico o con cáncer de próstata Gleason 7+. Es probable que estas pautas se amplíen debido a estudios recientes que sugieren que el 17 % de los pacientes con cáncer de próstata pueden albergar una PV susceptible al cáncer y que los criterios de derivación actuales pasan por alto a muchos de estos pacientes. Los pacientes con cáncer de próstata con un PV en BRCA1 o BRCA2 (BRCA) tienen cánceres de próstata más agresivos, corren el riesgo de padecer otros cánceres primarios (p. ej., cáncer de mama y páncreas masculino) y sus familiares corren el riesgo de padecer una variedad de cánceres. Por lo tanto, las pruebas genéticas de los pacientes con cáncer de próstata tienen implicaciones para el tratamiento, el manejo y la reducción del riesgo para el paciente y sus familiares.

A pesar de estos beneficios y las pautas de derivación existentes, pocos hombres con cáncer de próstata se someten a pruebas. Esto refleja una baja referencia y participación en asesoramiento genético, ya que los hombres que asisten a asesoramiento genético se someten a pruebas en la misma tasa alta que las mujeres. Es probable que la baja participación se deba a la subestimación de la relevancia de las pruebas para la salud personal y la falta de derivación médica a asesoramiento genético. Por lo tanto, el requisito de obtener asesoramiento genético individual antes de las pruebas genéticas puede ser una barrera para recibir pruebas genéticas consistentes con las pautas. Evidencia reciente sugiere que el asesoramiento genético previo a la prueba integral tradicional, centrado en el paciente y centrado en la educación a menudo no se ajusta a las necesidades de los pacientes. Además, a medida que las pautas de derivación genética continúan expandiéndose, la demanda de asesoramiento genético superará la capacidad de entrega. Por lo tanto, se necesitan enfoques alternativos que aumenten la conciencia y faciliten el acceso a las pruebas genéticas para maximizar nuestra capacidad de extender los beneficios de las pruebas a los pacientes con cáncer de próstata y sus familiares y, al mismo tiempo, satisfacer la mayor demanda y conservar los escasos recursos de asesoramiento genético.

Probaremos una intervención de impresión de educación genética (ST) previa a la prueba proactiva y simplificada diseñada para acelerar, simplificar y orientar la entrega de pruebas genéticas para pacientes con cáncer de próstata. Los participantes asignados al azar a ST tendrán la opción de proceder directamente a la prueba genética sin pasar por el asesoramiento genético tradicional previo a la prueba. Se informará a los participantes de atención habitual (UC, por sus siglas en inglés) que cumplen con las pautas para la remisión a asesoramiento genético y se les proporcionará información de contacto para programar una sesión telefónica estándar de asesoramiento genético previa a la prueba. Todos los participantes con un PV o variante de significado incierto (VUS) serán programados para una sesión telefónica de divulgación de asesoramiento genético. A los participantes ST que no tengan un PV o VUS se les divulgará este resultado a través de una carta clínica, mientras que la divulgación para todos los participantes UC se realizará según la atención clínica estándar por parte del asesor genético por teléfono. Al identificar proactivamente a los pacientes elegibles, proporcionar información simplificada y facilitar las pruebas genéticas, la intervención de ST aumentará la conciencia, facilitará las decisiones de prueba informadas, eliminará la barrera del asesoramiento genético previo a la prueba y mejorará la capacidad de entrega de pruebas genéticas.

Inscribiremos a pacientes de próstata elegibles diagnosticados entre 2010 y 2019 que están siendo seguidos en clínicas de oncología médica y radiación en el Hospital Universitario MedStar Georgetown y el Centro Hospitalario MedStar Washington. Nuestros objetivos específicos son:

1. Evaluar el impacto de ST frente a UC en la aceptación de las pruebas genéticas. H1.1: Los pacientes aleatorizados a ST tendrán más probabilidades de completar las pruebas genéticas en comparación con UC. H1.2: Los participantes aleatorizados a ST tomarán decisiones de pruebas genéticas mejor informadas (caracterizadas por un alto conocimiento, comprensión del riesgo y concordancia con las actitudes) en comparación con UC. H1.3: Pocos pacientes en el brazo ST optarán por el asesoramiento genético tradicional antes de la prueba.
2. Evaluar la satisfacción del paciente y los resultados psicosociales en ST vs CU. H2.1: En comparación con UC, los asignados al azar a ST estarán más satisfechos con la decisión de su prueba genética y se arrepentirán menos de la decisión.
3. Evaluar el impacto de ST frente a UC en la adopción de pruebas en cascada en miembros de la familia no afectados. En los análisis exploratorios diseñados para proporcionar estimaciones del tamaño del efecto, compararemos los brazos sobre las tasas de pruebas genéticas en familiares de pacientes que portaran una PV.

Género y Minorías. Los participantes serán hombres adultos. Dado el desglose racial/étnico de las clínicas en las que estamos reclutando. Esperamos que al menos el 30% de los participantes sean miembros de grupos minoritarios raciales/étnicos.

Reclutamiento. Al trabajar con nuestros colaboradores clínicos y el recurso compartido de encuestas, reclutamiento y recolección de muestras biológicas (SRBSR, por sus siglas en inglés), obtendrá información de contacto de pacientes potencialmente elegibles de las bases de datos clínicas y/o el EMR. Enviaremos una carta de presentación que describa el estudio (de los MPI del estudio y el médico del paciente), una tarjeta postal/número de teléfono de exclusión voluntaria, un documento de consentimiento informado y una versión impresa de la encuesta de referencia a todos los participantes potencialmente elegibles. También enviaremos versiones electrónicas de estos materiales por correo electrónico. Dos semanas después de este envío, un asistente de investigación (RA) llamará a los pacientes que no optaron por no participar ni completaron la encuesta de referencia. Para los hombres que no hayan devuelto el documento de consentimiento, utilizaremos un consentimiento verbal aprobado por el IRB para completar la encuesta de referencia y solicitaremos la devolución del consentimiento por escrito antes de la aleatorización. Luego de completar el consentimiento impreso o electrónico y la encuesta de referencia, el RA aleatorizará a los participantes. A los hombres asignados al azar a ST se les enviará un paquete de correo prioritario con material educativo detallado sobre las pruebas genéticas. A los hombres asignados al azar a UC se les enviará por correo una carta informándoles que cumplen con las pautas para el asesoramiento genético y se les proporcionará información de contacto para programar una cita de asesoramiento genético con un asesor genético de LCCC.

Aleatorización. Luego de completar la encuesta de referencia y el documento de consentimiento, un RA aleatorizará a los participantes a través de números aleatorios generados por computadora en bloques de 8 y una proporción de 1:1. Los participantes serán notificados de su asignación aleatoria por carta y correo electrónico.

Evaluaciones. Administraremos encuestas telefónicas/electrónicas de seguimiento de referencia (T0) y de 1 a 2 meses (T1). La aceptación de las pruebas genéticas se evaluará mediante registros clínicos e información clínica y demográfica básica extraída del EMR.

Intervención de pruebas optimizadas (ST). A los hombres asignados al azar a ST se les enviará un paquete de correo prioritario con los materiales educativos impresos de ST e información sobre cómo proceder con las pruebas genéticas. Los participantes de ST tendrán la opción de proceder directamente a la prueba genética o programar una sesión telefónica de asesoramiento genético. El contenido de la intervención ST se describe en la sección 5.0 anterior.

Atención Habitual (CU). Después de completar la encuesta de referencia, los participantes de la UC recibirán una carta de su médico indicando que cumplen con los criterios de elegibilidad para las pruebas genéticas, recomendando que programen asesoramiento genético y proporcionando un número de teléfono de contacto para programar su sesión. Los pacientes pueden optar por el asesoramiento genético telefónico gratuito.

Prueba genética. A los participantes que opten por las pruebas genéticas se les ofrecerá un panel multigénico estándar de al menos 40 genes, incluidos BRCA y genes asociados con posibles diagnósticos diferenciales (p. ej., síndrome de Lynch). Todas las pruebas serán realizadas por Invitae, un laboratorio clínico certificado por CLIA que no está afiliado a GLCCC. Invitae ofrece pruebas genéticas gratuitas a pacientes elegibles con cáncer de próstata. Antes de proceder con las pruebas genéticas, los participantes deberán firmar y devolver un formulario de consentimiento para las pruebas genéticas clínicas, después de lo cual les enviaremos por correo un kit de ADN en el hogar para la recolección de saliva que se devolverá directamente a Invitae (los costos de envío son preestablecidos). pagado).

Análisis de datos: Caracterizaremos a los participantes comparándolos con los declinantes en variables demográficas y clínicas clave derivadas del EMR. Después de realizar un análisis univariante en las variables dependientes, aplicaremos las transformaciones necesarias de normalización o estabilización de varianza. Seguiremos las pautas de Consort para los análisis por intención de tratar (ITT). Compararemos los grupos al inicio con las pruebas χ2 y t e incluiremos las covariables asociadas con el grupo (p

Objetivo 1: Evaluar el impacto de la educación y las pruebas proactivas optimizadas (ST) frente a la atención habitual (UC) en las pruebas genéticas. Análisis: H1.1: Los pacientes aleatorizados a ST tendrán más probabilidades de completar las pruebas genéticas en comparación con UC. Usaremos la regresión logística para probar esta hipótesis. Después de ingresar covariables significativas, agregaremos el brazo de intervención para probar el efecto general de la intervención. H1.2: Los participantes aleatorizados a ST tomarán decisiones de pruebas genéticas mejor informadas (caracterizadas por un alto conocimiento, comprensión del riesgo y actitudes positivas) en comparación con UC. Usando regresión múltiple, ingresaremos variables de control/confusión e intervención para probar el impacto del grupo en nuestros resultados de toma de decisiones informadas (conocimiento, pruebas de actitudes, comprensión de riesgos). H1.3: Pocos pacientes en el brazo ST optarán por el asesoramiento genético tradicional antes de la prueba. Realizaremos análisis descriptivos que describan la proporción de participantes ST que optan por el asesoramiento genético frente a los que proceden directamente a la prueba frente a los que optan por no someterse a la prueba.

Objetivo 2: Evaluar la satisfacción del paciente y los resultados psicosociales en ST vs CU. Análisis: H2.1: En comparación con UC, los asignados al azar a ST estarán más satisfechos con la decisión de su prueba genética y se arrepentirán menos de la decisión. Después de identificar los factores de confusión de referencia de cada resultado, generaremos modelos de regresión lineal en los que ingresamos: 1) factores de confusión; 2) resultado de la prueba genética (codificación ficticia para generar comparaciones de portadores frente a no portadores y no portadores frente a no probados); 3) asignación de grupo. En caso de que tengamos una cantidad insuficiente de portadores fotovoltaicos para estos análisis, clasificaremos el resultado de la prueba en dos niveles (probado frente a no probado) y evaluaremos los resultados entre los portadores fotovoltaicos de forma más descriptiva. Los resultados de los análisis del Objetivo 2 se centrarán principalmente en generar estimaciones del tamaño del efecto para nuestro ensayo planificado de pacientes con cáncer de próstata recién diagnosticados.

Objetivo 3: Evaluar el impacto de ST frente a UC en la adopción de pruebas en cascada en miembros de la familia no afectados. En los análisis exploratorios diseñados para proporcionar estimaciones del tamaño del efecto para nuestro R01 planificado, utilizaremos la prueba t para comparar ST con UC en la cantidad de familiares de portadores de PV que se someten a pruebas genéticas en cascada.

Potencia: Las estimaciones de potencia son para pruebas de 2 colas (α=.05). El estudio se basa en nuestro resultado principal de la aceptación de las pruebas genéticas de los pacientes. No esperamos deserción ya que los datos se extraerán de los registros clínicos. Inscribiremos a 120 participantes para lograr un poder del 80 % para detectar un aumento clínicamente significativo del 25 % en la aceptación de la prueba del 20 % en UC al 45 % en ST. Para los resultados secundarios, suponiendo una deserción del 10 %, tendremos un poder estadístico del 80 % para detectar tamaños del efecto modestos de d = 0,54 DE.