Gestroomlijnde genetische tests bij prostaatkanker

Genetische tests maken deel uit van de klinische zorg voor vrouwen met borst- en eierstokkanker. Richtlijnen hebben geleid tot een toenemende deelname aan genetische tests onder in aanmerking komende vrouwen. Het identificeren van pathogene varianten (PV's) in genen voor kankergevoeligheid heeft belangrijke implicaties voor behandeling, beheer en risicovermindering voor patiënten en hun familieleden. Mannen hebben evenveel kans als vrouwen om een ​​PV te dragen in een kankerrisico-gen en mannen met prostaatkanker lopen een bijzonder hoog risico om een ​​PV te dragen. NCCN-richtlijnen bevelen kiembaangenetisch testen aan bij mannen met uitgezaaide prostaatkanker of met Gleason 7+ prostaatkanker. Deze richtlijnen zullen waarschijnlijk worden uitgebreid gezien recente studies die suggereren dat 17% van de patiënten met prostaatkanker mogelijk een vatbaarheid voor kanker heeft en dat de huidige verwijzingscriteria veel van deze patiënten over het hoofd zien. Prostaatkankerpatiënten met een PV in BRCA1 of BRCA2 (BRCA) hebben agressievere prostaatkankers, lopen risico op andere primaire kankers (bijv. borst- en pancreaskanker bij mannen) en hun familieleden lopen risico op een verscheidenheid aan kankers. Genetisch testen van prostaatkankerpatiënten heeft dus implicaties voor de behandeling, het beheer en de risicovermindering voor de patiënt en zijn familieleden.

Ondanks deze voordelen en bestaande verwijzingsrichtlijnen worden maar weinig mannen met prostaatkanker getest. Dit weerspiegelt een lage doorverwijzing en deelname aan erfelijkheidsadvisering, aangezien mannen die naar erfelijkheidsadvisering gaan even vaak worden getest als vrouwen. Lage deelname is waarschijnlijk te wijten aan onderschatting van de persoonlijke gezondheidsrelevantie van testen en gebrek aan doorverwijzing door een arts voor erfelijkheidsadvisering. De vereiste om voorafgaand aan genetische tests individuele erfelijkheidsadvisering te verkrijgen, kan dus een belemmering vormen voor het ontvangen van richtlijnconsistente genetische tests. Recent bewijs suggereert dat traditionele alomvattende, patiëntgerichte, educatief gerichte erfelijkheidsadvisering vóór de test vaak niet aansluit bij de behoeften van patiënten. Bovendien zal de vraag naar erfelijkheidsadvisering, naarmate de richtlijnen voor genetische verwijzingen blijven uitbreiden, groter zijn dan de leveringscapaciteit. Alternatieve benaderingen die het bewustzijn vergroten en de toegang tot genetische tests vergemakkelijken, zijn dus nodig om ons vermogen om de voordelen van testen uit te breiden naar prostaatkankerpatiënten en hun familieleden te maximaliseren, terwijl we tegelijkertijd tegemoetkomen aan de toegenomen vraag en de schaarse middelen voor genetische counseling behouden.

We zullen een proactieve en gestroomlijnde pre-test genetische educatie (ST) printinterventie testen die is ontworpen om de levering van genetische tests voor prostaatkankerpatiënten te versnellen, vereenvoudigen en richten. Deelnemers die gerandomiseerd zijn naar ST zullen de mogelijkheid hebben om direct over te gaan tot genetische testen waarbij ze traditionele pre-test genetische counseling omzeilen. Deelnemers aan de gebruikelijke zorg (UC) zullen worden geïnformeerd dat ze voldoen aan de richtlijnen voor verwijzing naar erfelijkheidsadvisering en zullen contactgegevens krijgen om een ​​standaard telefonische pre-test erfelijkheidsadvisering te plannen. Alle deelnemers met een PV of variant van onzekere significantie (VUS) zullen worden ingepland voor een telefonische onthullingssessie voor erfelijkheidsadvisering. ST-deelnemers die geen PV of VUS blijken te hebben, zullen dit resultaat via een klinische brief laten bekendmaken, terwijl openbaarmaking voor alle UC-deelnemers per standaard klinische zorg door de genetisch adviseur per telefoon zal plaatsvinden. Door proactief geschikte patiënten te identificeren, gestroomlijnde informatie te verstrekken en genetisch testen te vergemakkelijken, zal de ST-interventie het bewustzijn vergroten, geïnformeerde testbeslissingen vergemakkelijken, de barrière van erfelijkheidsadvisering vóór de test wegnemen en de leveringscapaciteit van genetische tests verbeteren.

We zullen in aanmerking komende prostaatpatiënten inschrijven die tussen 2010 en 2019 zijn gediagnosticeerd en die worden gevolgd in klinieken voor bestraling en medische oncologie in het MedStar Georgetown University Hospital en het MedStar Washington Hospital Center. Onze specifieke doelstellingen zijn:

1. Evalueer de impact van ST versus UC op de acceptatie van genetische tests. H1.1: Patiënten gerandomiseerd naar ST zullen meer kans hebben om genetische tests te voltooien in vergelijking met UC. H1.2: Deelnemers gerandomiseerd naar ST zullen beter geïnformeerde genetische testbeslissingen nemen (gekenmerkt door hoge kennis, risico-inzicht en overeenstemming met attitudes) in vergelijking met UC. H1.3: Er zijn maar weinig patiënten in de ST-arm die voorafgaand aan het testen kiezen voor traditionele erfelijkheidsadvisering.
2. Evalueer patiënttevredenheid en psychosociale resultaten in ST vs. UC. H2.1: Vergeleken met UC zullen degenen die gerandomiseerd zijn naar ST meer tevreden zijn met hun genetische testbeslissing en zullen ze minder spijt hebben van hun beslissing.
3. Evalueer de impact van ST vs. UC op de acceptatie van cascadetesten bij onaangetaste familieleden. In verkennende analyses die zijn ontworpen om schattingen van de effectgrootte te geven, zullen we de armen vergelijken met het aantal genetische tests bij familieleden van patiënten die drager zijn van een PV.

Geslacht en minderheden. Deelnemers zullen volwassen mannen zijn. Gezien de raciale/etnische verdeling van de klinieken waaruit we rekruteren. We verwachten dat ten minste 30% van de deelnemers lid zal zijn van raciale/etnische minderheidsgroepen.

Werving. Door samen te werken met onze klinische medewerkers en de Survey, Recruitment and Biospecimen Collection Shared Resource (SRBSR) kunnen contactgegevens van mogelijk in aanmerking komende patiënten worden verkregen uit klinische databases en/of het EMR. We sturen een inleidende brief met een beschrijving van het onderzoek (van de MPI's van het onderzoek en de arts van de patiënt), briefkaart/telefoonnummer voor opt-out, document met geïnformeerde toestemming en een gedrukte versie van het basisonderzoek naar alle mogelijk in aanmerking komende deelnemers. We zullen ook elektronische versies van deze materialen e-mailen. Twee weken na deze mailing zal een onderzoeksassistent (RA) patiënten bellen die zich niet hebben afgemeld of de baseline-enquête niet hebben ingevuld. Voor mannen die het toestemmingsdocument niet hebben teruggestuurd, zullen we een IRB-goedgekeurde mondelinge toestemming gebruiken voor het invullen van de baseline-enquête en verzoeken we om teruggave van de schriftelijke toestemming voorafgaand aan randomisatie. Na voltooiing van gedrukte of elektronische toestemming en de basisenquête, zal de RA de deelnemers willekeurig verdelen. Mannen die gerandomiseerd zijn naar ST krijgen een prioriteitspostpakket toegestuurd met gedetailleerd educatief materiaal voor genetische tests. Mannen die zijn gerandomiseerd naar UC, krijgen een brief toegestuurd waarin ze worden geïnformeerd dat ze voldoen aan de richtlijnen voor erfelijkheidsadvisering en voorzien van contactgegevens om een ​​afspraak voor erfelijkheidsadvisering te plannen met een LCCC-genetisch adviseur.

Randomisatie. Na voltooiing van de basisenquête en het toestemmingsdocument zal een RA de deelnemers randomiseren via door de computer gegenereerde willekeurige getallen in blokken van 8 en een verhouding van 1:1. Deelnemers worden via brief en e-mail op de hoogte gebracht van hun willekeurige opdracht.

beoordelingen. We zullen baseline (T0) en 1 tot 2 maanden (T1) follow-up telefonische/elektronische enquêtes afnemen. De acceptatie van genetische testen zal worden beoordeeld via klinische dossiers en klinische en demografische basisinformatie die uit het EMR is gehaald.

Gestroomlijnde testinterventie (ST). Mannen die zijn gerandomiseerd naar ST, krijgen een prioriteitspostpakket met het ST-print-educatiemateriaal en informatie over hoe verder te gaan met genetische tests. ST-deelnemers hebben de mogelijkheid om direct door te gaan met genetisch testen of een telefonische erfelijkheidsadviessessie in te plannen. De inhoud van de ST-interventie is beschreven in paragraaf 5.0 hierboven.

Gebruikelijke zorg (UC). Na voltooiing van de baseline-enquête krijgen UC-deelnemers een brief van hun arts waarin staat dat ze voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen voor genetische tests, waarin wordt aanbevolen dat ze genetische counseling plannen en dat ze een telefoonnummer opgeven om hun sessie te plannen. Patiënten kunnen kiezen voor gratis telefonische erfelijkheidsadvisering.

Genetische test. Deelnemers die kiezen voor genetische tests krijgen een standaard multigenenpanel aangeboden van ten minste 40 genen, waaronder BRCA en genen die verband houden met mogelijke differentiële diagnoses (bijv. Lynch-syndroom). Alle tests worden uitgevoerd door Invitae, een CLIA-gecertificeerd klinisch laboratorium dat niet is aangesloten bij de GLCCC. Invitae biedt gratis genetische tests aan voor in aanmerking komende prostaatkankerpatiënten. Alvorens verder te gaan met genetisch testen, moeten deelnemers een toestemmingsformulier voor klinisch genetisch testen ondertekenen en terugsturen, waarna we ze een thuis-DNA-kit voor speekselverzameling opsturen die rechtstreeks naar Invitae wordt teruggestuurd (verzendkosten zijn vooraf betaald).

Gegevensanalyse: we zullen deelnemers karakteriseren door ze te vergelijken met weigeraars op belangrijke demografische en klinische variabelen afgeleid van de EMR. Na het uitvoeren van univariate analyse op afhankelijke variabelen, zullen we de nodige normaliserende of variantiestabiliserende transformaties toepassen. We volgen de Consort-richtlijnen voor Intent-to-Treat-analyses (ITT). We zullen groepen bij baseline vergelijken met χ2- en t-testen en zullen covariaten opnemen die geassocieerd zijn met groep (p

Doel 1: Evalueer de impact van proactief gestroomlijnd onderwijs en testen (ST) versus gebruikelijke zorg (UC) op genetische testen. Analyse: H1.1: Patiënten gerandomiseerd naar ST zullen meer kans hebben om genetische tests te voltooien in vergelijking met UC. We zullen logistische regressie gebruiken om deze hypothese te testen. Nadat we significante covariabelen hebben ingevoerd, voegen we een interventiearm toe om het totale interventie-effect te testen. H1.2: Deelnemers gerandomiseerd naar ST zullen beter geïnformeerde genetische testbeslissingen nemen (gekenmerkt door hoge kennis, risico-inzicht en positieve attitudes) in vergelijking met UC. Met behulp van meervoudige regressie zullen we controle-/verstorende variabelen en interventies invoeren om de impact van de groep op onze geïnformeerde besluitvormingsresultaten te testen (kennis, testen van attitudes, risico-inzicht). H1.3: Er zijn maar weinig patiënten in de ST-arm die voorafgaand aan het testen kiezen voor traditionele erfelijkheidsadvisering. We zullen beschrijvende analyses uitvoeren die het aandeel van ST-deelnemers beschrijven dat kiest voor erfelijkheidsadvisering vs. direct doorgaan met testen vs. opteert tegen testen.

Doel 2: Patiënttevredenheid en psychosociale uitkomsten evalueren in ST vs. UC. Analyse: H2.1: Vergeleken met UC zullen degenen die gerandomiseerd zijn naar ST meer tevreden zijn met hun genetische testbeslissing en zullen ze minder spijt hebben van hun beslissing. Na het identificeren van basislijn-confounders van elke uitkomst, zullen we lineaire regressiemodellen genereren waarin we invoeren: 1) confounders; 2) genetisch testresultaat (dummy gecodeerd om vergelijkingen te genereren van dragers versus niet-dragers en niet-dragers versus niet-getest); 3) groepsopdracht. In het geval dat we een onvoldoende aantal PV-dragers hebben voor deze analyses, categoriseren we het testresultaat in twee niveaus (getest vs. niet-getest) en evalueren we de resultaten van de PV-dragers meer beschrijvend. De resultaten van Aim 2-analyses zullen voornamelijk gericht zijn op het genereren van schattingen van de effectgrootte voor onze geplande studie bij nieuw gediagnosticeerde prostaatkankerpatiënten.

Doel 3: Evalueer de impact van ST versus UC op de acceptatie van cascadetesten bij niet-getroffen familieleden. In verkennende analyses die zijn ontworpen om schattingen van de effectgrootte te geven voor onze geplande R01, zullen we de t-toets gebruiken om de ST te vergelijken met UC op het aantal familieleden van PV-dragers die cascade genetische testen ondergaan.

Vermogen: vermogensschattingen zijn voor tweezijdige tests (α=.05). De studie wordt mogelijk gemaakt op basis van onze primaire uitkomst van de acceptatie van genetische tests door patiënten. We verwachten geen verloop, aangezien de gegevens uit de kliniekgegevens worden gehaald. We zullen 120 deelnemers inschrijven om een ​​vermogen van 80% te bereiken om een ​​klinisch relevante toename van 25% in de testopname te detecteren van 20% in UC tot 45% in ST. Voor secundaire uitkomsten, uitgaande van 10% verloop, hebben we 80% vermogen om bescheiden effectgroottes van d=0,54 SD's te detecteren.