Оптимизированное генетическое тестирование при раке простаты

Генетическое тестирование является частью клинической помощи женщинам с раком молочной железы и яичников. Руководящие принципы привели к увеличению участия женщин в генетическом тестировании. Выявление патогенных вариантов (PV) в генах предрасположенности к раку имеет важные последствия для лечения, контроля и снижения риска для пациентов и членов их семей. Мужчины с такой же вероятностью, как и женщины, несут PV в гене риска рака, а мужчины с раком предстательной железы подвергаются особенно высокому риску носительства PV. Руководящие принципы NCCN рекомендуют генетическое тестирование зародышевой линии у мужчин с метастатическим раком простаты или с раком простаты 7+ по шкале Глисона. Эти рекомендации, вероятно, будут расширены, учитывая недавние исследования, предполагающие, что 17% пациентов с раком предстательной железы могут иметь предрасположенность к раку PV, и что текущие критерии направления не учитывают многих из этих пациентов. Пациенты с раком предстательной железы с PV в BRCA1 или BRCA2 (BRCA) имеют более агрессивный рак предстательной железы, подвержены риску других первичных видов рака (например, мужской молочной железы и поджелудочной железы), а члены их семей подвержены риску различных видов рака. Таким образом, генетическое тестирование пациентов с раком предстательной железы имеет значение для лечения, ведения и снижения риска для пациента и членов его семьи.

Несмотря на эти преимущества и существующие рекомендации по направлениям, немногие мужчины с раком предстательной железы проходят обследование. Это отражает низкий уровень направления и участия в генетическом консультировании, поскольку мужчины, посещающие генетическое консультирование, проходят тестирование с такой же высокой частотой, что и женщины. Низкий уровень участия, вероятно, связан с недооценкой значимости тестирования для личного здоровья и отсутствием направления врача на генетическое консультирование. Таким образом, требование получить индивидуальное генетическое консультирование перед генетическим тестированием может быть препятствием для прохождения генетического тестирования в соответствии с рекомендациями. Недавние данные свидетельствуют о том, что традиционное всестороннее, ориентированное на пациента, образовательно-ориентированное предварительное генетическое консультирование часто не соответствует потребностям пациентов. Кроме того, по мере того, как генетические рекомендации продолжают расширяться, спрос на генетическое консультирование будет превышать возможности его предоставления. Таким образом, необходимы альтернативные подходы, которые повышают осведомленность и облегчают доступ к генетическому тестированию, чтобы максимизировать нашу способность распространять преимущества тестирования на пациентов с раком простаты и членов их семей, в то же время приспосабливаясь к возросшему спросу и сохраняя скудные ресурсы генетического консультирования.

Мы протестируем упреждающее и оптимизированное печатное вмешательство в области генетического образования (ST) до тестирования, предназначенное для ускорения, упрощения и целенаправленного проведения генетического тестирования для пациентов с раком простаты. Участники, рандомизированные для ST, будут иметь возможность перейти непосредственно к генетическому тестированию, минуя традиционное предварительное генетическое консультирование. Участники обычного ухода (UC) будут проинформированы о том, что они соответствуют рекомендациям по направлению на генетическое консультирование, и им будет предоставлена ​​контактная информация, чтобы запланировать стандартную сессию генетического консультирования перед тестом по телефону. Всем участникам с PV или вариантом неопределенной значимости (VUS) будет назначен сеанс раскрытия информации по телефонному генетическому консультированию. Участникам ST, у которых обнаружено, что у них нет PV или VUS, этот результат будет раскрыт в клиническом письме, в то время как раскрытие информации для всех участников UC будет осуществляться в соответствии со стандартной клинической помощью консультантом-генетиком по телефону. Проактивно выявляя подходящих пациентов, предоставляя упорядоченную информацию и облегчая генетическое тестирование, вмешательство ST повысит осведомленность, облегчит принятие обоснованных решений по тестированию, устранит барьер дотестового генетического консультирования и улучшит возможности проведения генетического тестирования.

Мы будем регистрировать подходящих пациентов с простатой, у которых был диагностирован диагноз в 2010–2019 годах, которые наблюдаются в клиниках радиационной и медицинской онкологии в больнице MedStar Georgetown University Hospital и MedStar Washington Hospital Center. Нашими конкретными целями являются:

1. Оцените влияние ST по сравнению с UC на использование генетического тестирования. H1.1: Пациенты, рандомизированные для ST, с большей вероятностью завершат генетическое тестирование по сравнению с UC. H1.2: Участники, рандомизированные для ST, будут принимать более информированные решения о генетическом тестировании (характеризующиеся высокими знаниями, пониманием риска и соответствием установкам) по сравнению с UC. H1.3: Немногие пациенты в группе ST выберут традиционное генетическое консультирование перед тестированием.
2. Оцените удовлетворенность пациентов и психосоциальные результаты в ST по сравнению с UC. H2.1: По сравнению с UC, пациенты, рандомизированные в группу ST, будут более удовлетворены своим решением по генетическому тестированию и будут меньше сожалеть о принятом решении.
3. Оцените влияние ST по сравнению с UC на использование каскадного тестирования у незатронутых членов семьи. В исследовательском анализе, предназначенном для оценки размера эффекта, мы сравним группы по частоте генетического тестирования у родственников пациентов, у которых обнаружены носители ИП.

Гендер и меньшинства. Участниками станут взрослые мужчины. Учитывая расовую/этническую принадлежность клиник, из которых мы набираем сотрудников. Мы ожидаем, что не менее 30% участников будут представителями расовых/этнических меньшинств.

Прием на работу. Работая с нашими клиническими сотрудниками и общим ресурсом Survey, Recruitment and Biosbecimen Collection (SRBSR), мы получим контактную информацию о потенциально подходящих пациентах из клинических баз данных и/или EMR. Мы отправим по почте вступительное письмо с описанием исследования (от ИМБ исследования и врача пациента), открытку/номер телефона с отказом от участия, документ об информированном согласии и распечатанную версию базового опроса всем потенциально подходящим участникам. Мы также отправим электронные версии этих материалов по электронной почте. Через две недели после рассылки ассистент-исследователь (RA) позвонит пациентам, которые не отказались от участия в опросе и не завершили его. Для мужчин, которые не вернули документ о согласии, мы будем использовать устное согласие, одобренное IRB, для завершения базового опроса и попросим вернуть письменное согласие до рандомизации. После завершения печатного или электронного согласия и базового опроса RA рандомизирует участников. Мужчинам, рандомизированным в ST, будет отправлен приоритетный почтовый пакет с подробным учебным материалом по генетическому тестированию. Мужчинам, рандомизированным в группу НЯК, будет отправлено письмо, информирующее их о том, что они соответствуют рекомендациям по генетическому консультированию, и им будет предоставлена ​​контактная информация для записи на консультацию к генетическому консультанту LCCC.

Рандомизация. После завершения базового опроса и документа о согласии RA рандомизирует участников с помощью компьютерных случайных чисел в блоках по 8 и соотношении 1: 1. Участники будут уведомлены об их случайном назначении письмом и по электронной почте.

Оценки. Мы будем проводить базовые (T0) последующие телефонные/электронные опросы через 1-2 месяца (T1). Использование генетического тестирования будет оцениваться с помощью историй болезни и базовой клинической и демографической информации, извлеченной из EMR.

Оптимизированное тестирование (ST) Вмешательство. Мужчинам, выбранным случайным образом для прохождения ST, будет отправлен приоритетный почтовый пакет с печатными учебными материалами ST и информацией о том, как продолжить генетическое тестирование. Участники ST будут иметь возможность приступить непосредственно к генетическому тестированию или записаться на консультацию по телефону по телефону. Содержание вмешательства ST описано в разделе 5.0 выше.

Обычный уход (UC). После завершения базового обследования участникам UC будет отправлено письмо от их врача, в котором будет указано, что они соответствуют критериям приемлемости для генетического тестирования, с рекомендацией запланировать генетическое консультирование и предоставлением контактного номера телефона для планирования сеанса. Пациенты могут выбрать бесплатную телефонную генетическую консультацию.

Генетическое тестирование. Участникам, выбравшим генетическое тестирование, будет предложена стандартная мультигенная панель из не менее 40 генов, включая BRCA и гены, связанные с потенциальными дифференциальными диагнозами (например, синдром Линча). Все испытания будут проводиться Invitae, клинической лабораторией, сертифицированной CLIA, не связанной с GLCCC. Invitae предлагает бесплатное генетическое тестирование подходящим пациентам с раком простаты. Прежде чем приступить к генетическому тестированию, участники должны будут подписать и вернуть форму согласия на клиническое генетическое тестирование, после чего мы отправим им по почте домашний набор ДНК для сбора слюны, который будет возвращен непосредственно в Invitae (стоимость доставки указана заранее). оплаченный).

Анализ данных: мы будем характеризовать участников, сравнивая их с отказавшимися по ключевым демографическим и клиническим переменным, полученным из EMR. После выполнения одномерного анализа зависимых переменных мы применим любые необходимые нормализующие преобразования или преобразования, стабилизирующие дисперсию. Мы будем следовать рекомендациям Consort для анализа Intent-to-Treat (ITT). Мы сравним группы на исходном уровне с помощью χ2 и t-критерия и включим ковариаты, связанные с группой (p

Цель 1: Оценить влияние упреждающего упрощенного обучения и тестирования (ST) по сравнению с обычным уходом (UC) на генетическое тестирование. Анализ: H1.1: Пациенты, рандомизированные в группу ЗТ, с большей вероятностью завершат генетическое тестирование, чем пациенты с ЯК. Мы будем использовать логистическую регрессию для проверки этой гипотезы. После ввода значимых ковариат мы добавим руку вмешательства, чтобы проверить общий эффект вмешательства. H1.2: Участники, рандомизированные для ST, будут принимать более информированные решения о генетическом тестировании (характеризующиеся высокими знаниями, пониманием риска и позитивным отношением) по сравнению с UC. Используя множественную регрессию, мы введем контрольные/смешивающие переменные и вмешательство, чтобы проверить влияние группы на наши результаты принятия обоснованных решений (знания, тестирование отношения, понимание риска). H1.3: Немногие пациенты в группе ST выберут традиционное генетическое консультирование перед тестированием. Мы проведем описательный анализ, описывающий долю участников ЗТ, выбравших генетическое консультирование, по сравнению с теми, кто перешел непосредственно к тестированию, и тех, кто отказался от тестирования.

Цель 2: Оценить удовлетворенность пациентов и психосоциальные результаты при ST по сравнению с ЯК. Анализ: H2.1: По сравнению с UC, пациенты, рандомизированные в группу ST, будут более удовлетворены своим решением по генетическому тестированию и будут меньше сожалеть о принятом решении. После определения базовых вмешивающихся факторов каждого результата мы создадим модели линейной регрессии, в которые введем: 1) вмешивающиеся факторы; 2) результат генетического теста (фиктивный код для сравнения носителей с неносителями и неносителей с непроверенными); 3) групповое задание. В случае, если у нас недостаточное количество носителей PV для этих анализов, мы разделим результаты теста на два уровня (проверенные и непроверенные) и оценим результаты среди носителей PV более описательно. Результаты анализа Цели 2 будут в первую очередь направлены на получение оценок размера эффекта для запланированного нами исследования пациентов с недавно диагностированным раком простаты.

Цель 3: Оценить влияние ST по сравнению с UC на использование каскадного тестирования у незатронутых членов семьи. В исследовательском анализе, предназначенном для оценки размера эффекта для запланированного нами R01, мы будем использовать t-критерий для сравнения ST с UC на количестве родственников носителей PV, которые проходят каскадное генетическое тестирование.

Мощность: оценки мощности даны для двусторонних тестов (α = 0,05). Исследование основано на нашем основном результате использования генетического тестирования пациентов. Мы не ожидаем отсева, поскольку данные будут взяты из медицинских карт. Мы зарегистрируем 120 участников, чтобы достичь 80% мощности для обнаружения клинически значимого увеличения на 25% в тестировании с 20% в ЯК до 45% в ST. Для вторичных результатов, предполагая 10% отсева, у нас будет 80% мощность для обнаружения скромных размеров эффекта d = 0,54 SD.