Tests génétiques simplifiés dans le cancer de la prostate

Les tests génétiques font partie des soins cliniques pour les femmes atteintes d'un cancer du sein et de l'ovaire. Les directives ont conduit à une augmentation de la participation aux tests génétiques chez les femmes éligibles. L'identification de variants pathogènes (PV) dans les gènes de susceptibilité au cancer a d'importantes implications en matière de traitement, de gestion et de réduction des risques pour les patients et les membres de leur famille. Les hommes sont tout aussi susceptibles que les femmes d'être porteurs d'un PV dans un gène de risque de cancer et les hommes atteints d'un cancer de la prostate courent un risque particulièrement élevé d'être porteurs d'un PV. Les directives du NCCN recommandent des tests génétiques germinaux chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate métastatique ou d'un cancer de la prostate Gleason 7+. Ces lignes directrices sont susceptibles d'être élargies étant donné des études récentes suggérant que 17 % des patients atteints d'un cancer de la prostate pourraient héberger une PV de susceptibilité au cancer et que les critères de référence actuels manquent beaucoup de ces patients. Les patients atteints d'un cancer de la prostate avec un PV dans BRCA1 ou BRCA2 (BRCA) ont des cancers de la prostate plus agressifs, sont à risque d'autres cancers primaires (par exemple, du sein et du pancréas chez l'homme) et les membres de leur famille sont à risque de divers cancers. Ainsi, les tests génétiques des patients atteints de cancer de la prostate ont des implications pour le traitement, la gestion et la réduction des risques pour le patient et les membres de sa famille.

Malgré ces avantages et les directives d'orientation existantes, peu d'hommes atteints d'un cancer de la prostate sont testés. Cela reflète le faible taux d'orientation et de participation au conseil génétique, puisque les hommes qui suivent un conseil génétique sont testés au même taux élevé que les femmes. La faible participation est probablement due à la sous-estimation de la pertinence des tests pour la santé personnelle et au manque d'orientation vers un conseil génétique par un médecin. Ainsi, l'exigence d'obtenir un conseil génétique individuel avant le test génétique peut constituer un obstacle à la réception d'un test génétique conforme aux lignes directrices. Des preuves récentes suggèrent que le conseil génétique pré-test traditionnel, complet, centré sur le patient et axé sur l'éducation ne correspond souvent pas aux besoins des patients. De plus, à mesure que les lignes directrices sur l'orientation génétique continuent de se développer, la demande de conseil génétique dépassera la capacité de prestation. Ainsi, des approches alternatives qui sensibilisent et facilitent l'accès aux tests génétiques sont nécessaires pour maximiser notre capacité à étendre les avantages des tests aux patients atteints de cancer de la prostate et aux membres de leur famille tout en répondant à la demande accrue et en conservant les ressources rares de conseil génétique.

Nous testerons une intervention d'impression génétique pré-test proactive et rationalisée conçue pour accélérer, simplifier et cibler la fourniture de tests génétiques aux patients atteints d'un cancer de la prostate. Les participants randomisés pour ST auront la possibilité de procéder directement à des tests génétiques en contournant le conseil génétique pré-test traditionnel. Les participants aux soins habituels (UC) seront informés qu'ils satisfont aux directives d'orientation vers un conseil génétique et recevront des informations de contact pour planifier une séance de conseil génétique pré-test téléphonique standard. Tous les participants avec un PV ou une variante de signification incertaine (VUS) seront programmés pour une séance de divulgation de conseil génétique par téléphone. Les participants ST qui ne portent pas de PV ou de VUS verront ce résultat divulgué par lettre clinique, tandis que la divulgation pour tous les participants UC se fera selon les soins cliniques standard par le conseiller en génétique par téléphone. En identifiant de manière proactive les patients éligibles, en fournissant des informations simplifiées et en facilitant les tests génétiques, l'intervention ST augmentera la sensibilisation, facilitera des décisions de test éclairées, supprimera l'obstacle du conseil génétique pré-test et améliorera la capacité de prestation des tests génétiques.

Nous recruterons des patients éligibles de la prostate diagnostiqués entre 2010 et 2019 qui sont suivis dans les cliniques de radiothérapie et d'oncologie médicale du MedStar Georgetown University Hospital et du MedStar Washington Hospital Center. Nos objectifs spécifiques sont :

1. Évaluer l'impact de ST par rapport à UC sur l'utilisation des tests génétiques. H1.1 : Les patients randomisés pour ST seront plus susceptibles de passer des tests génétiques par rapport à UC. H1.2 : Les participants randomisés pour ST prendront des décisions de test génétique mieux informées (caractérisées par une connaissance élevée, une compréhension des risques et une concordance avec les attitudes) par rapport à UC. H1.3 : Peu de patients du bras ST opteront pour le conseil génétique traditionnel avant le test.
2. Évaluer la satisfaction des patients et les résultats psychosociaux dans ST vs UC. H2.1 : Par rapport à UC, les personnes randomisées pour ST seront plus satisfaites de leur décision de test génétique et auront moins de regret décisionnel.
3. Évaluer l'impact de ST par rapport à UC sur l'adoption des tests en cascade chez les membres de la famille non affectés. Dans des analyses exploratoires conçues pour fournir des estimations de la taille de l'effet, nous comparerons les bras sur les taux de tests génétiques chez les proches des patients porteurs d'un PV.

Genre et minorités. Les participants seront des hommes adultes. Compte tenu de la répartition raciale/ethnique des cliniques dans lesquelles nous recrutons. Nous nous attendons à ce qu'au moins 30 % des participants soient membres de groupes raciaux/ethniques minoritaires.

Recrutement. En collaboration avec nos collaborateurs cliniques et la ressource partagée d'enquête, de recrutement et de collecte d'échantillons biologiques (SRBSR), nous obtiendrons les coordonnées des patients potentiellement éligibles à partir des bases de données cliniques et/ou du DME. Nous enverrons une lettre d'introduction décrivant l'étude (de la part des MPI de l'étude et du médecin du patient), une carte postale/un numéro de téléphone de désinscription, un document de consentement éclairé et une version imprimée de l'enquête de base à tous les participants potentiellement éligibles. Nous enverrons également des versions électroniques de ces documents par courrier électronique. Deux semaines après cet envoi, un assistant de recherche (AR) appellera les patients qui ne se sont pas retirés ni n'ont répondu à l'enquête de base. Pour les hommes qui n'ont pas retourné le document de consentement, nous utiliserons un consentement verbal approuvé par l'IRB pour remplir l'enquête de base et demanderons le retour du consentement écrit avant la randomisation. Après avoir obtenu le consentement imprimé ou électronique et l'enquête de base, l'AR procédera à la randomisation des participants. Les hommes randomisés pour ST recevront un paquet de courrier prioritaire avec du matériel éducatif détaillé sur les tests génétiques. Les hommes randomisés pour l'UC recevront par la poste une lettre les informant qu'ils respectent les directives de conseil génétique et recevront des informations de contact pour planifier un rendez-vous de conseil génétique avec un conseiller en génétique du LCCC.

Randomisation. Après l'achèvement de l'enquête de base et du document de consentement, un RA randomisera les participants via des nombres aléatoires générés par ordinateur en blocs de 8 et un ratio de 1:1. Les participants seront informés de leur attribution au hasard par courrier et par e-mail.

Évaluations. Nous administrerons une ligne de base (T0) et des sondages téléphoniques/électroniques de suivi de 1 à 2 mois (T1). L'utilisation des tests génétiques sera évaluée au moyen de dossiers cliniques et d'informations cliniques et démographiques de base extraites du DME.

Intervention de test simplifié (ST). Les hommes randomisés pour ST recevront un paquet de courrier prioritaire avec le matériel éducatif imprimé ST et des informations sur la façon de procéder aux tests génétiques. Les participants ST auront la possibilité de procéder directement à des tests génétiques ou de planifier une séance de conseil génétique par téléphone. Le contenu de l'intervention ST est décrit dans la section 5.0 ci-dessus.

Soins habituels (UC). Après avoir terminé l'enquête de base, les participants à l'UC recevront une lettre de leur médecin indiquant qu'ils répondent aux critères d'éligibilité pour les tests génétiques, leur recommandant de planifier un conseil génétique et fournissant un numéro de téléphone pour planifier leur session. Les patients peuvent opter pour un conseil génétique téléphonique gratuit.

Test génétique. Les participants qui optent pour les tests génétiques se verront proposer un panel multigénique standard d'au moins 40 gènes, y compris BRCA et des gènes associés à des diagnostics différentiels potentiels (par exemple, le syndrome de Lynch). Tous les tests seront effectués par Invitae, un laboratoire clinique certifié CLIA non affilié au GLCCC. Invitae propose des tests génétiques gratuits aux patients éligibles atteints d'un cancer de la prostate. Avant de procéder au test génétique, les participants devront signer et retourner un formulaire de consentement au test génétique clinique, après quoi nous leur enverrons par courrier un kit ADN à domicile pour la collecte de salive qui sera retourné directement à Invitae (les frais d'expédition sont pré- payé).

Analyse des données : Nous caractériserons les participants en les comparant aux déclinants sur des variables démographiques et cliniques clés dérivées du DME. Après avoir effectué une analyse univariée sur les variables dépendantes, nous appliquerons toutes les transformations de normalisation ou de stabilisation de la variance nécessaires. Nous suivrons les directives de Consort pour les analyses en intention de traiter (ITT). Nous comparerons les groupes au départ avec les tests χ2 et t et inclurons les covariables associées au groupe (p

Objectif 1 : Évaluer l'impact de l'éducation et des tests simplifiés proactifs (ST) par rapport aux soins habituels (UC) sur les tests génétiques. Analyse : H1.1 : Les patients randomisés pour ST seront plus susceptibles de passer des tests génétiques par rapport à UC. Nous utiliserons la régression logistique pour tester cette hypothèse. Après avoir saisi les covariables significatives, nous ajouterons un bras d'intervention pour tester l'effet global de l'intervention. H1.2 : Les participants randomisés pour ST prendront des décisions de test génétique mieux informées (caractérisées par une connaissance élevée, une compréhension des risques et des attitudes positives) par rapport à UC. À l'aide de la régression multiple, nous entrerons des variables de contrôle/de confusion et une intervention pour tester l'impact du groupe sur nos résultats de prise de décision éclairée (connaissances, tests d'attitudes, compréhension du risque). H1.3 : Peu de patients du bras ST opteront pour le conseil génétique traditionnel avant le test. Nous effectuerons des analyses descriptives décrivant la proportion de participants ST qui optent pour le conseil génétique par rapport à ceux qui procèdent directement au test par rapport à ceux qui optent contre le test.

Objectif 2 : Évaluer la satisfaction des patients et les résultats psychosociaux dans ST vs UC. Analyse : H2.1 : par rapport à la CU, les personnes randomisées dans le groupe ST seront plus satisfaites de leur décision de test génétique et auront moins de regret décisionnel. Après avoir identifié les facteurs de confusion de base de chaque résultat, nous allons générer des modèles de régression linéaire dans lesquels nous entrons : 1) facteurs de confusion ; 2) résultat du test génétique (fictif codé pour générer des comparaisons entre les porteurs et les non-porteurs et les non-porteurs et les non-testés) ; 3) devoir de groupe. Dans le cas où nous avons un nombre insuffisant de porteurs PV pour ces analyses, nous classerons le résultat du test en deux niveaux (testé vs non testé) et évaluerons les résultats parmi les porteurs PV de manière plus descriptive. Les résultats des analyses de l'objectif 2 seront principalement axés sur la génération d'estimations de la taille de l'effet pour notre essai prévu sur des patients atteints d'un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué.

Objectif 3 : Évaluer l'impact de ST par rapport à UC sur l'adoption des tests en cascade chez les membres de la famille non affectés. Dans les analyses exploratoires conçues pour fournir des estimations de la taille de l'effet pour notre R01 prévu, nous utiliserons le test t pour comparer le ST à l'UC sur le nombre de parents de porteurs de PV qui subissent des tests génétiques en cascade.

Puissance : les estimations de puissance concernent des tests bilatéraux (α=0,05). L'étude est alimentée en fonction de notre principal résultat de l'utilisation des tests génétiques par les patients. Nous ne prévoyons aucune attrition puisque les données seront extraites des dossiers de la clinique. Nous recruterons 120 participants afin d'atteindre une puissance de 80 % pour détecter une augmentation cliniquement significative de 25 % de la participation aux tests, de 20 % dans la CU à 45 % dans la ST. Pour les résultats secondaires, en supposant une attrition de 10 %, nous aurons une puissance de 80 % pour détecter des tailles d'effet modestes de d = 0,54 SD.