疼痛管理のための脊柱起立筋ブロック中の異なるボリューム間の比較研究

はじめに 近年、胸部と腹部の背側、側方、前皮神経を遮断する重要な筋膜面ブロックが数多く報告されている]。これらすべてのブロックに共通する利点は、技術的に実施が容易で、リスクが低いことである。 Forero らによる最初の説明以来、重篤な合併症が発生します。 ESP ブロックの適応症はますます増えており、慢性および急性の痛みの治療、緊急事態における肋骨骨折の管理、腹部外科的痛みの治療、股関節形成術、乳房外科における鎮痛管理など、多くの論文や症例報告がなされています。 ESP ブロックは、頭尾側を向いた脊柱起立筋の前面と脊椎横突起の後面との間の胸壁にある脊柱起立筋面をターゲットにします。 LAは、脊柱起立筋の深部および横突起の先端の表面の筋膜面に沈着し、そこから脊髄神経の背側および腹側枝に拡散し、後側、外側の広範な多皮膚分節の感覚ブロックを達成します。 Chin らは、ESP への 20 ml の注射により、注射部位から頭側で少なくとも 3 レベル、尾側で 4 レベルの椎骨レベルに広がる広がりの臨床的および X 線写真の証拠が得られると報告しました。磁気共鳴画像法を用いた研究ESP ブロックは他のブロックとは異なり、腹部内臓鎮痛を提供するため、その作用機序が経孔孔および硬膜外への広がりに関連している可能性が高いことを実証および確認しました。これは潜在的な利点となる可能性があります。 脊椎傍および椎間腔に広がる能力と、交感神経線維を遮断する能力。 ESP ブロックは、脊椎周囲周囲の局所麻酔技術とみなされます。LAS は、20 mL ～ 40 mL の範囲の容量、0.25% ～ 0.5% の範囲の濃度で注入されます。 ただし、LA 濃度が高くなると、脊椎傍腔への拡散が促進される可能性があります。

開腹手術は、根治的腎摘出術または腎部分切除術を必要とする患者にとって依然として一般的であり、術後すぐの激しい痛みと術後数か月間の慢性痛の発生率が高くなります。 ESP ブロックは開腹腎部分切除術用であり、術中および術後の両方で優れた結果が得られ、オピオイドの使用が大幅に減少しました。

臨床報告ではESPブロックは術後のオピオイド摂取量を減らすことに成功したが、2017年12月27日の医学文献のレビューに関しては、ESPブロックにおけるブピバカインの最適量を調査した研究はなく、14の論文で用語を検索したところ、ブピバカインの量が明確に記載されていた。 LA 注射後のボーラスと麻酔薬の拡散により、1 つの皮膚分節をカバーするのに必要な体積は 2.5 mL から 6.6 mL まで大きく異なり、中央値は 3.4 mL です。 さらに、ESP での 1 回のボーラスで到達するデルマトームの最大数は、30 mL ボーラス投与後に 9 デルマトームでした。

したがって、この研究では、研究者らは、同じ濃度、技術、注射部位および手術で、3 つの異なる量（2.5、3.4、6.6 ml/セグメント）のブピバカインを使用して実行される ESP ブロックの効果を評価します。

方法論:

ASA 身体状態 I および II で年齢 18 ～ 50 歳で、観血的単純腎切除術を受ける 80 人の患者が含まれ、各グループ 20 人の患者からなる 4 つのグループに無作為に割り当てられます。グループ C は脊柱起立筋ブロックを受けず、グループ C は脊柱起立筋ブロックを受けません。対照群は、脊柱起立筋ブロックを受ける群はE1、E2、E3であり、それぞれ2.5、3.4、6.6ml/セグメントの容量の0.25%ブピバカインを受ける。

手術の前日に、すべての患者は6〜8時間絶食するよう指示されます。 手術当日、患者は手術の1時間前に準備室に到着し、ブロック処置の時間を確保し、ブロック通過後最低45分、18Gカニューレ挿入、点滴開始までの時間を確保します。点滴、0.02～0.03の前投薬 mg/kgのミダゾラムの静脈内投与が行われます。 すべての基本的なモニタリング (ECG/HR/SpO2/NIBP) が適用され、HR、SPO2、SBP、DBP、MAP のベースライン値が患者が手術室に到着するまで 5 分ごとに記録されます。

必要なレベル (T8)、正中線 (棘突起)、および正中線から 3 cm の位置にある注射ポイントにマークが付けられます。患者がスタッフのサポートを受けながら座位にある間に、ヨウ素によるフィールドの準備が行われます。できるでしょう。 6 ～ 10 MHz のリニアプローブによる超音波誘導を使用すると、T8 レベルの横突起と、僧帽筋、菱形起立筋、脊椎の後部から前部までの 3 層の筋肉を含む解剖学的ランドマークが特定されます。 リドカイン 2% 皮下注射後、横突起に向けて超音波誘導下で 22 G 脊椎針を面内に挿入します。 横突起と穏やかに接触させた後、血管内注射を避けるために慎重に繰り返し吸引しながら、各グループに従って2.5、3.4、6.6 ml/セグメントの量の0.25%ブピバカインを増分注入する。

局所麻酔薬の広がりは、脊柱起立筋の前方の U/S によってモニタリングされます (脊柱起立筋を尾側と頭側に広がる横突起から分離します)。その後、局所麻酔薬の終点がマークされ、対応するカバー レベルが尾側で評価されます。ブロックの開始後、最大30分間ブロックを実施した後、10分ごとにピンブリックテストによって検査されます。そうでない場合は、ブロック失敗とみなされ、各グループについて文書化されます。一方、皮膚腫の広がりは、ピンブリックテスト30分によって評価されます。ブロックの開始後に記録されます。

その後、患者は手術室に搬送されます。 すべての基本的なモニタリング (ECG/HR/SpO2/NIBP) が適用されますが、麻酔導入後にバイスペクトルインデックス (BIS) モニターを使用した呼気終端 CO2、神経筋ブロック、麻酔深度のモニタリングが開始され、HR の値が記録されます。 、SPO2、SBP、DBP、MAP、ETCO2を手術終了まで5分ごとに測定し、その後PACUに到着してから30分間測定します。

気管内挿管を容易にするために、２ｍｇ／ｋｇのプロポフォール、１μｇ／ｋｇのフェンタニル、および０．５ｍｇ／ｋｇのアトラクリウムを用いて全身麻酔を導入する。 挿管後、ETCO2 を 35 ～ 40 mmHg に維持するために肺は機械的に換気されます。 次に、患者を側臥位に配置します。 麻酔は、BIS値40〜60を維持するためにイソフルランのET濃度を1〜2%に維持してイソフルランで維持されます。 4つの尺骨神経刺激の訓練に対する反応に基づいて、ベシル酸アトラクリウムの追加用量0.1mg/kgが与えられる。 外科的刺激に反応して心拍数および血圧がベースラインから 20% 以上増加した場合には、追加のフェンタニル用量 0.5 μg/kg IV (最大 2 μg/kg) が投与され、フェンタニルの総用量が記録されます。

患者の痛みは、0、30 分、1、2、4、6、8、10、12、18、24 時間ごとの痛みの数値評価スコア (NRS) を使用してモニタリングされ、記録されます。 「ゼロ」時点は、患者が全身麻酔から回復した瞬間になります。 最初の鎮痛要求までの時間が記録されます。 NRS >/= 2 かつ < 4 の場合は 1 g のパラセタモール IV、NRS が 4 以上の場合は 5 mg のモルヒネ IV を 6 時間ごとに最大 10 mg の投与量で投与し、これらの総摂取量を含め、必要に応じて鎮痛薬が投与されます。薬は記録されます。