Összehasonlító vizsgálat különböző térfogatok között az erector spinae blokk alatt a fájdalomcsillapítás érdekében

BEVEZETÉS Az elmúlt években számos fontos fasciális sík blokkot írtak le, amelyek blokkolják a mellkas és a has dorsalis, laterális és elülső bőridegeit.]. Valamennyi ilyen blokk közös előnye, hogy technikailag könnyebben kivitelezhetők, kisebb kockázattal súlyos szövődmények.Forero és munkatársai első leírása óta. számos cikk és esetjelentés jelent meg, beleértve az ESP-blokk indikációit is: krónikus és akut fájdalom kezelése, bordatörések kezelése sürgősségi körülmények között, hasi műtéti fájdalom kezelése, csípőízületi műtét, fájdalomcsillapító kezelés emlősebészetben, ill. gerincműtét.Az ESP blokk az erector spinae síkot célozza meg, amely a mellkasfalban fekszik a cephalo caudalis orientált erector spinae izmok elülső felszíne és a gerinc harántnyúlványainak hátsó felszíne között. Az LA a fasciális síkban lerakódik mélyen az erector spinae izomba és felületesen a keresztirányú folyamatok csúcsaiba, ahonnan a gerincvelői idegek dorsalis és ventralis ramijába diffundál, és kiterjedt multi-dermatomális szenzoros blokkot eredményez a hátsó, laterálisban. , és mellkasfal elülső .Chin és munkatársai arról számoltak be, hogy 20 ml-es injekció az ESP-be olyan klinikai és radiográfiai bizonyítékot ad a terjedésre, amely legalább három csigolyaszinten koponyán és négy szinten caudalisan az injekció beadásának helyétől számítva.Mágneses rezonancia képalkotással végzett vizsgálat kimutatta és megerősítette, hogy hatásmechanizmusa valószínűleg a transzforaminális és epidurális terjedéshez köthető, ami potenciális előny lehet, mivel az ESP blokk a többitől eltérően hasi viszcerális fájdalomcsillapítást biztosít. képes átterjedni a paravertebralis és intervertebralis terekre, és képes blokkolni a szimpatikus idegrostokat. az ESP blokkot peri-paravertebrális regionális érzéstelenítési technikának tekintik. Az LA-kat 20 ml és 40 ml közötti térfogatban injektálják, és 0,25-0,5% közötti koncentrációban. bár a magasabb LA koncentráció jobb diffúziót tesz lehetővé a paravertebralis térbe.

A nyílt műtét továbbra is gyakori a radikális vagy részleges nephrectómiát igénylő betegeknél, és a műtétet követő hónapokban intenzív azonnali posztoperatív fájdalom és krónikus fájdalom gyakori előfordulásával jár. Az ESP-blokk nyitott parciális nephrectomia esetében volt, kiváló eredménnyel mind az intraoperatív, mind a posztoperatív időszakban, az opioidok használatának jelentős csökkenésével.

Bár az ESP-blokk sikeresen csökkentette a posztoperatív opioidfogyasztást a klinikai jelentésekben, egyetlen tanulmány sem vizsgálta a bupivakain optimális mennyiségét ESP-blokk esetén, tekintettel az orvosi szakirodalom 2017. december 27-i áttekintésére, amely 14 cikkben keresett kifejezéseket egyértelműen jelezte a bolus és az érzéstelenítő LA injekció beadása utáni terjedése miatt az egyik dermatóma lefedéséhez szükséges térfogat 2,5 ml és 6,6 ml között változik, a medián érték 3,4 ml. Ezenkívül az ESP-ben egyetlen bólussal elért dermatómák maximális száma 9 dermatóma volt 30 ml-es bólus után.

Így ebben a vizsgálatban a kutatók értékelik az ESP blokk hatását, amelyet három különböző térfogatú (2,5, 3,4, 6,6 ml/szegmens) bupivakain alkalmazásával hajtanak végre, azonos koncentrációban, technikával, injekciós helyen és művelettel.

Módszertan:

Nyolcvan, 18-50 éves, ASA I. és II. fizikai státuszú, nyílt, egyszerű nephrectómián átesett beteget vesznek fel, és véletlenszerűen 4 csoportba osztanak, mindegyik csoportban 20 beteg van, ahol a C csoport nem kap erector spinae blokkot, és így lesz a kontrollcsoport, míg az erector spinae blokkolást kapó csoportok E1, E2, E3 és 0,25% bupivakaint kapnak 2,5, 3,4, 6,6 ml/szegmens térfogattal.

A műtét előtti napon minden beteget arra utasítanak, hogy 6-8 órán át koplaljon. A műtét napján a beteg a műtét előtt 1 órával érkezik az előkészítő helyiségbe, hogy legyen ideje a blokkoláshoz, és legalább 45 perccel a blokk elmúlása után, 18 G-s kanül behelyezése, IV folyadék bevitele. csepegtető, és premedikáció 0,02-0,03-mal mg/kg intravénás midazolámot kell adni. Minden alapvető monitorozást alkalmaznak (EKG/HR/SpO2/NIBP), és a HR, SPO2, SBP, DBP és MAP alapértékeit dokumentálják, majd 5 percenként, amíg a beteg a műtőbe nem ér.

A kívánt szintre (T8), a középvonalra (tüskésnyúlványok) és a középvonaltól 3 cm-re lévő befecskendezési pontokra jelölés kerül felhelyezésre. Amíg a beteg ülő helyzetben van, a személyzet egy tagjának támogatásával, a terep előkészítése jóddal meg lesz csinálva. Ultrahangos irányítást használva 6-10 MHz-es lineáris szondával anatómiai tereptárgyak azonosíthatók, beleértve a keresztirányú folyamatot a T8 szintjén és a három izomréteget a hátsótól az elülső felé: trapéz-romboid-erector spinae. Subcutan lidokain 2%-os injekció beadása után egy 22-G gerincű tűt szúrunk be ultrahang irányítása mellett síkban, a keresztirányú folyamat felé irányítva. A keresztirányú folyamattal való enyhe érintkezést követően 0,25%-os bupivakaint kell befecskendezni az egyes csoportok szerint 2,5, 3,4, 6,6 ml/szegmensben, óvatosan ismétlődő aspirációval, hogy elkerüljük az intravaszkuláris injekciót.

A helyi érzéstelenítő terjedését az U/S elülső, az erector spinae izmokkal (az erector spinae izmokat a faroki és feji terjedéssel járó keresztirányú folyamattól elválasztva) nyomon követik, majd megjelölik a helyi érzéstelenítés végpontját, és a megfelelő fedett szintet a caudálisan értékelik. és a cephalic a blokk T8 kezdetétől 10 percenként a blokk végrehajtása után 10 percenként kerül tesztelésre, különben sikertelen blokknak minősül, és minden csoportra dokumentálják, míg a dermatomális terjedést tűtégla teszttel értékelik 30 perc a blokk kezdete után, és dokumentálni kell.

Ezután a beteg átkerül a műtőbe. Az összes alapvető monitorozást alkalmazzák (EKG/HR/SpO2/NIBP), míg a légzésvégi CO2, a neuromuszkuláris blokk és az érzéstelenítés mélységének monitorozása a bispektrális index (BIS) monitorral az érzéstelenítés beindítása után indul, és a HR értékeket rögzítik. , SPO2 ,SBP,DBP ,MAP és ETCO2 5 percenként a műtét végéig, majd 30 percig a PACU elérése után.

Az általános érzéstelenítést 2 mg/kg propofollal, 1 μg/kg fentanillal és 0,5 mg/kg atrakuriummal kell beindítani az endotracheális intubáció megkönnyítése érdekében. Az intubálás után a tüdőt mechanikusan szellőztetjük, hogy az ETCO2 35-40 Hgmm között maradjon. Ezután a pácienst oldalsó helyzetbe kell helyezni. Az érzéstelenítést izofluránnal tartják fenn, az izoflurán ET-koncentrációját 1-2%-on tartva, hogy a BIS értéke 40-60 között maradjon. Atrakurium-bezilát 0,1 mg/kg-os pótadagokat adnak a négy ulnaris idegi stimulációra adott válasz alapján. További 0,5 µg/ttkg IV fentanil adag, maximum 2 µg/kg értékig, ha a HR és/vagy a vérnyomás több mint 20%-kal nőtt a kiindulási értékhez képest a műtéti stimuláció hatására, és a fentanil teljes dózisát rögzítik.

A páciens fájdalmát a numerikus értékelési pontszám (NRS) segítségével nyomon követik és dokumentálják 0,30 percenként, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 és 24 óránként. A "nulla" időpont az a pillanat, amikor a beteg felépült az általános érzéstelenítésből. A rendszer rögzíti az első fájdalomcsillapító szükségletig eltelt időt. Igény szerint fájdalomcsillapító gyógyszert adunk, beleértve 1 g paracetamolt IV, ha az NRS >/= 2, de < 4, és ha az NRS 4 vagy több, egy 5 mg morfium IV, maximális adag 10 mg 6 óránként és ezek teljes elfogyasztása a gyógyszereket rögzítik.