Een vergelijkende studie tussen verschillende volumes tijdens Erector Spinae Block voor pijnbeheersing

INLEIDING In de afgelopen jaren zijn een aantal belangrijke fasciale blokkades beschreven die de dorsale, laterale en anterieure huidzenuwen van de thorax en de buik blokkeren. Het gemeenschappelijke voordeel van al deze blokkades is dat ze technisch gemakkelijker uit te voeren zijn met een lager risico op ernstige complicaties. Sinds de eerste beschrijving door Forero et al. er zijn veel artikelen en casusrapporten verschenen, waaronder een toenemend aantal indicaties voor de ESP-blokkade: chronische en acute pijnbehandeling, behandeling van ribfracturen in de spoedeisende hulp, behandeling van abdominale chirurgische pijn, heupartroplastiek, analgetische behandeling bij borstoperaties, of in spinale chirurgie. Het ESP-blok richt zich op het vlak van de erector spinae, dat in de borstwand ligt tussen het voorste oppervlak van de cephalo caudaal georiënteerde erector spinae-spieren en het achterste oppervlak van de dwarsuitsteeksels van de wervelkolom. LA wordt afgezet in het fasciale vlak tot diep in de erector spinae-spier en oppervlakkig in de toppen van de processus transversa, vanwaar het diffundeert naar de dorsale en ventrale rami van de spinale zenuwen, waardoor een uitgebreide multidermatomale sensorische blokkade van de achterste, laterale zenuwen wordt bereikt. Chin et al rapporteerden dat een injectie van 20 ml in de ESP klinisch en radiografisch bewijs levert van verspreiding die ten minste drie wervelniveaus craniaal en vier niveaus caudaal uitstrekt vanaf de plaats van injectie. Een onderzoek met magnetische resonantiebeeldvorming aangetoond en bevestigd dat het werkingsmechanisme ervan waarschijnlijk verband houdt met de transforaminale en epidurale spreiding, wat een potentieel voordeel kan zijn omdat de ESP-blokkade abdominale viscerale analgesie biedt in tegenstelling tot de andere. het vermogen om zich te verspreiden naar paravertebrale en tussenwervelruimten en het vermogen om de sympathische zenuwvezels te blokkeren. het ESP-blok wordt beschouwd als een peri-paravertebrale regionale anesthesietechniek. LAs, wordt geïnjecteerd met volumes variërend van 20 ml tot 40 ml, en concentraties variërend van 0,25% -0,5%. hoewel een hogere LA-concentratie zou kunnen zorgen voor een betere diffusie in de paravertebrale ruimte.

Open chirurgie blijft gebruikelijk voor patiënten die radicale of gedeeltelijke nefrectomie nodig hebben en gaat gepaard met een hoge incidentie van intense onmiddellijke postoperatieve pijn en chronische pijn in de maanden na de operatie. ESP-blok was voor open partiële nefrectomie met uitstekende resultaten zowel in de intraoperatieve als postoperatieve periode, met een grote vermindering van het gebruik van opioïden.

Hoewel ESP-blok met succes het postoperatieve opioïdenverbruik in klinische rapporten verminderde, hebben geen studies het optimale volume bupivacaïne voor ESP-blok onderzocht met betrekking tot een overzicht van de medische literatuur op 27 december 2017 waarin zoektermen in 14 artikelen duidelijk het volume van de bolus en de verspreiding van het verdovingsmiddel na een injectie van LA, varieert het volume dat nodig is om één dermatoom te bedekken sterk van 2,5 ml tot 6,6 ml, met een mediane waarde van 3,4 ml. Bovendien was het maximale aantal dermatomen dat werd bereikt door een enkele bolus in ESP 9 dermatomen na een bolus van 30 ml.

In deze studie evalueren de onderzoekers dus het effect van de ESP-blokkade die zal worden uitgevoerd door gebruik te maken van drie verschillende volumes (2,5, 3,4, 6,6 ml/segment) bupivacaïne met dezelfde concentratie, techniek, injectieplaats en operatie.

Methodologie:

Tachtig patiënten, in de leeftijd van 18-50 jaar met ASA fysieke status I en II, die open eenvoudige nefrectomie ondergaan, zullen worden opgenomen en willekeurig verdeeld in 4 groepen met 20 patiënten voor elke groep, waarbij groep C geen erector spinae-blok zal krijgen en dus de controlegroep, terwijl groepen die een erector spinae-blok zullen krijgen E1,E2,E3 zullen zijn en 0,25% bupivacaïne zullen krijgen met volumes van respectievelijk 2,5,3,4,6,6 ml/segment.

De dag voor de operatie krijgen alle patiënten de instructie om 6-8 uur te vasten. Op de dag van de operatie arriveert de patiënt 1 uur voor de operatie in de voorbereidingskamer, om tijd te geven voor de blokkadeprocedure en minimaal 45 minuten nadat de blokkade voorbij is, een 18 G canule-inbrenging, een start van IV-vloeistof infuus en premedicatie met 0,02-0,03 mg/kg intraveneus midazolam zal worden toegediend. Alle basismonitoring wordt toegepast (ECG/HR/SpO2/NIBP) en basiswaarden voor HR, SPO2, SBP, DBP en MAP worden vervolgens elke 5 minuten gedocumenteerd totdat de patiënt de operatiekamer bereikt.

Er wordt een merkteken aangebracht op het vereiste niveau (T8), de middellijn (spinosus) en de injectiepunten op 3 cm van de middellijn. zal gemaakt worden. Met behulp van ultrasone begeleiding met een 6-10 MHz lineaire sonde zullen anatomische oriëntatiepunten worden geïdentificeerd, waaronder het transversale proces op T8-niveau en de drie spierlagen van posterieur naar anterieur: trapezius-rhomboïde-erector spinae. Na subcutane injectie met lidocaïne 2% wordt een 22-G spinale naald onder echogeleide in het vlak ingebracht, gericht op de processus transversus. Na voorzichtig contact met de processus transversus wordt het volume van 0,25% bupivacaïne geïnjecteerd volgens elke groep, in stappen van 2,5, 3,4, 6,6 ml/segment met zorgvuldig herhaalde aspiratie om intravasculaire injectie te voorkomen.

Verspreiding van het lokale anestheticum zal worden gecontroleerd door de U/S anterieure spieren van de erector spinae (die de spieren van de erector spinae scheiden van het transversale proces met caudale en cephalische spreiding), vervolgens wordt het eindpunt van het lokale anestheticum gemarkeerd en wordt het overeenkomstige bedekte niveau caudaal beoordeeld en cefaal vanaf T8. aanvang van de blokkade wordt elke 10 minuten getest door middel van een steenstriptest na het uitvoeren van de blokkade maximaal 30 minuten, anders wordt het beschouwd als een mislukte blokkade en gedocumenteerd voor elke groep, terwijl de dermatomale verspreiding wordt beoordeeld door een steenstriptest 30 minuten na aanvang van de blokkade en wordt gedocumenteerd.

Daarna wordt de patiënt overgebracht naar de OK. Alle basismonitoring wordt toegepast (ECG/HR/SpO2/NIBP), terwijl monitoring van end-tidal CO2, neuromusculaire blokkade en diepte van anesthesie met behulp van Bispectral Index (BIS)-monitor wordt gestart na inductie van anesthesie en waarden worden geregistreerd voor HR , SPO2 ,SBP,DBP ,MAP en ETCO2 elke 5 minuten tot het einde van de operatie en vervolgens gedurende 30 minuten vanaf het moment dat PACU wordt bereikt.

Algemene anesthesie zal worden ingeleid met 2 mg/kg propofol, 1 μg/kg fentanyl en 0,5 mg/kg atracurium om endotracheale intubatie te vergemakkelijken. Na intubatie worden de longen mechanisch geventileerd om de ETCO2 op 35-40 mmHg te houden. Vervolgens wordt de patiënt in zijligging gepositioneerd. De anesthesie wordt gehandhaafd met isofluraan, waarbij de ET-concentratie van isofluraan 1-2% wordt gehouden om de BIS-waarde 40-60 te behouden. Aanvullende doses atracuriumbesylaat van 0,1 mg/kg worden gegeven op basis van de respons op trein-van-vier nervus ulnarisstimulatie. Een aanvullende dosis fentanyl van 0,5 µg/kg IV tot maximaal 2 µg/kg zal worden gegeven als HR en/of BP meer dan 20% toenamen ten opzichte van de uitgangswaarde als reactie op chirurgische stimulatie en de totale dosis fentanyl zal worden geregistreerd.

De pijn van de patiënt wordt gecontroleerd en gedocumenteerd met behulp van de Numerical Rating Score (NRS) voor pijn op tijden van 0,30 minuten, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 en 24 uur. Het "nul"-tijdstip is het moment waarop de patiënt hersteld is van algehele anesthesie. De tijd tot de eerste analgetische behoefte wordt geregistreerd. Noodmedicatie voor pijn zal op verzoek worden gegeven, inclusief 1 g paracetamol IV wanneer NRS >/= 2 maar < 4 en als NRS 4 of meer is een 5 mg morfine IV met een maximale dosis van 10 mg elke 6 uur en de totale consumptie hiervan medicijnen worden geregistreerd.