Um estudo comparativo entre diferentes volumes durante o bloqueio dos eretores da espinha para controle da dor

INTRODUÇÃO Nos últimos anos, vários bloqueios importantes do plano fascial foram descritos bloqueando os nervos cutâneos dorsal, lateral e anterior do tórax e abdome]. A vantagem comum a todos esses bloqueios é que eles são tecnicamente mais fáceis de realizar com menor risco de complicações graves. Desde sua primeira descrição por Forero et al. tem havido muitos artigos e relatos de casos, incluindo um número cada vez maior de indicações para o bloqueio ESP: tratamento da dor aguda e crônica, tratamento de fraturas de costela em situação de emergência, tratamento de dor cirúrgica abdominal, artroplastia de quadril, tratamento analgésico em cirurgia de mama ou em cirurgia da coluna vertebral. O bloqueio ESP tem como alvo o plano eretor da espinha, que fica na parede torácica entre a superfície anterior dos músculos eretores da espinha orientados cefalo-caudalmente e a superfície posterior dos processos transversos da coluna vertebral. O AL é depositado no plano fascial profundamente ao músculo eretor da espinha e superficialmente às pontas dos processos transversos, de onde se difunde para os ramos dorsal e ventral dos nervos espinhais, alcançando um extenso bloqueio sensitivo multidérmico dos ramos posterior, lateral e parede torácica anterior. Chin et al relataram que uma injeção de 20 ml no ESP produz evidência clínica e radiográfica de disseminação que se estende por pelo menos três níveis vertebrais cranialmente e quatro níveis caudalmente a partir do local da injeção.Um estudo com ressonância magnética demonstraram e confirmaram que seu mecanismo de ação provavelmente está ligado à disseminação transforaminal e epidural, o que pode ser uma vantagem potencial porque o bloqueio ESP fornece analgesia visceral abdominal ao contrário dos outros. sua capacidade de se espalhar para os espaços paravertebrais e intervertebrais e capacidade de bloquear as fibras nervosas simpáticas. o bloqueio ESP é considerado uma técnica de anestesia regional periparavertebral.ALs, é injetado com volumes variando de 20 mL a 40 mL, e concentrações variando de 0,25%-0,5%.mesmo embora uma maior concentração de AL possa permitir uma melhor difusão no espaço paravertebral.

A cirurgia aberta permanece comum para pacientes que necessitam de nefrectomia radical ou parcial e está associada a uma alta incidência de dor intensa no pós-operatório imediato e dor crônica nos meses seguintes à cirurgia. O bloqueio ESP foi para nefrectomia parcial aberta com excelentes resultados tanto no intraoperatório quanto no pós-operatório, com grande redução no uso de opioides.

Embora o bloqueio ESP tenha reduzido com sucesso o consumo de opioides no pós-operatório em relatórios clínicos, nenhum estudo investigou o volume ideal de bupivacaína para bloqueio ESP em relação a uma revisão da literatura médica em 27 de dezembro de 2017 que pesquisou termos em 14 artigos claramente declarou o volume do bolus e a dispersão do anestésico após a injeção de AL, o volume necessário para cobrir um dermátomo varia amplamente de 2,5 mL a 6,6 mL, com valor médio de 3,4 mL. Além disso, o número máximo de dermátomos alcançado por um único bolus em ESP foi de 9 dermátomos após um bolus de 30 mL.

Assim, neste estudo, os investigadores avaliam o efeito do bloqueio ESP que será realizado usando três volumes diferentes (2,5, 3,4 ,6,6 ml/segmento) de bupivacaína com a mesma concentração, técnica, local de injeção e operação.

Metodologia:

Oitenta pacientes, com idades entre 18 e 50 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à nefrectomia aberta simples, serão incluídos e distribuídos aleatoriamente em 4 grupos com 20 pacientes para cada grupo, onde o grupo C não receberá bloqueio dos eretores da espinha e, portanto, o grupo controle enquanto os grupos que receberão bloqueio dos eretores da espinha serão E1,E2,E3 e receberão bupivacaína a 0,25% com volumes de 2,5,3,4,6,6 ml/segmento respectivamente.

No dia anterior à cirurgia, todos os pacientes serão instruídos a jejuar por 6 a 8 horas. No dia da operação, o paciente chegará à sala de preparação 1 hora antes da operação, para dar tempo para o procedimento de bloqueio e um mínimo de 45 minutos após a passagem do bloqueio, inserção de uma cânula 18 G, início de fluido IV gotejamento e pré-medicação com 0,02-0,03 mg/kg de midazolam intravenoso. Todo o monitoramento básico será aplicado (ECG/FC/SpO2/NIBP), e os valores basais para HR, SPO2, SBP, DBP e MAP serão documentados a cada 5 minutos até que o paciente chegue à sala de cirurgia.

Uma marca será aplicada no nível exigido (T8), na linha média (processos espinhosos) e nos pontos de injeção a 3 cm da linha média. Enquanto o paciente estiver sentado com o apoio de um membro da equipe, Preparação do campo com iodo será feito. Usando a orientação de ultrassom com uma sonda linear de 6-10 MHz, os marcos anatômicos serão identificados, incluindo o processo transverso no nível de T8 e as três camadas de músculos de posterior para anterior: trapézio-romboide-eretor da espinha. Após injeção subcutânea de lidocaína a 2%, uma agulha espinhal 22 G será inserida guiada por ultrassom no plano, visando o processo transverso. Após um contato suave com o processo transverso, o volume de bupivacaína a 0,25% será injetado de acordo com cada grupo 2,5, 3,4,6,6 ml/segmento em incrementos com aspiração repetitiva cuidadosa para evitar injeção intravascular.

A dispersão do anestésico local será monitorada por U/S anterior aos músculos eretores da espinha (dividindo os músculos eretores da espinha do processo transverso com dispersão caudal e cefálica), então o ponto final do anestésico local será marcado e o nível coberto correspondente será avaliado caudal e cefálico a partir de T8. o início do bloqueio será testado pelo teste de alfinetes a cada 10 minutos após a realização do bloqueio máximo de 30 minutos, caso contrário, será considerado falha no bloqueio e documentado para cada grupo, enquanto a disseminação dermatomal será avaliada pelo teste de alfinetes de 30 minutos após o início do bloqueio e será documentado.

Em seguida, o paciente será transferido para a sala de cirurgia. Todo o monitoramento básico será aplicado (ECG/FC/SpO2/NIBP) enquanto o monitoramento de CO2 expirado, bloqueio neuromuscular e profundidade da anestesia usando o monitor de índice bispectral (BIS) será iniciado após a indução da anestesia e os valores serão registrados para FC , SPO2 ,SBP,DBP ,MAP e ETCO2 a cada 5 minutos até o final da cirurgia e depois por 30 minutos a partir do momento de chegar à SRPA.

A anestesia geral será induzida com 2 mg/kg de propofol, 1μg/kg de fentanil e 0,5 mg/kg de atracúrio para facilitar a intubação endotraqueal. Após a intubação, os pulmões serão ventilados mecanicamente para manter o ETCO2 35-40 mmHg. Em seguida Paciente posicionado em decúbito lateral. A anestesia será mantida com isoflurano mantendo a concentração ET de isoflurano 1-2% para manter o valor BIS 40-60. Doses de reforço de besilato de atracúrio de 0,1 mg/kg serão administradas com base na resposta ao treinamento de quatro estímulos do nervo ulnar. Uma dose adicional de fentanil de 0,5 µg/kg IV para um máximo de 2 µg/kg será administrada se a FC e/ou a PA aumentarem mais de 20% desde a linha de base em resposta à estimulação cirúrgica e a dose total de fentanil será registrada.

A dor do paciente será monitorada e documentada usando o Numerical Rating Score (NRS) para dor nos tempos 0,30 minutos, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 e 24 horas. O ponto "zero" do tempo será o momento em que o paciente se recuperou da anestesia geral. O tempo até a primeira necessidade de analgésico será registrado. Medicação de resgate para dor será administrada sob demanda, incluindo 1 g de paracetamol IV quando NRS >/= 2 mas < 4 e se NRS for 4 ou mais morfina 5 mg IV com dose máxima de 10 mg a cada 6 horas e o consumo total destes medicamentos serão registrados.