Badanie porównawcze różnych objętości podczas blokady prostownika kręgosłupa w celu kontroli bólu

WPROWADZENIE W ostatnich latach opisano wiele ważnych blokad płaszczyzny powięziowej, blokujących nerwy skórne grzbietowe, boczne i przednie klatki piersiowej i brzucha. Wspólną zaletą wszystkich tych blokad jest to, że są one technicznie łatwiejsze do wykonania przy mniejszym ryzyku urazu. poważne powikłania. Od pierwszego opisu przez Forero et al. pojawiło się wiele artykułów i opisów przypadków obejmujących coraz większą liczbę wskazań do blokady ESP: leczenie bólu przewlekłego i ostrego, leczenie złamań żeber w warunkach nagłych, leczenie chirurgicznych bólów brzucha, alloplastyka stawu biodrowego, postępowanie przeciwbólowe w chirurgii piersi, czy w chirurgia kręgosłupa. Blokada ESP jest ukierunkowana na płaszczyznę prostownika kręgosłupa, która leży w ścianie klatki piersiowej między przednią powierzchnią mięśni prostownika kręgosłupa zorientowanych dogłowowo-ogonowo a tylną powierzchnią wyrostków poprzecznych kręgosłupa. LA odkłada się w płaszczyźnie powięziowej głęboko do mięśnia prostownika grzbietu i powierzchownie do wierzchołków wyrostków poprzecznych, skąd dyfunduje do grzbietowych i brzusznych gałęzi nerwów rdzeniowych, osiągając rozległą wielodermatomową blokadę czuciową tylnego, bocznego i przednią ścianę klatki piersiowej. Chin i wsp. donieśli, że wstrzyknięcie 20 ml do ESP daje kliniczne i radiologiczne dowody rozprzestrzenienia się, które rozciąga się na co najmniej trzy poziomy kręgów doczaszkowo i cztery poziomy doogonowo od miejsca wstrzyknięcia. Badanie z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego wykazał i potwierdził, że jego mechanizm działania jest prawdopodobnie związany z rozprzestrzenianiem się przez otwór i zewnątrzoponowe, co może być potencjalną zaletą, ponieważ blokada ESP zapewnia znieczulenie trzewne w jamie brzusznej w przeciwieństwie do innych. jego zdolność do rozprzestrzeniania się do przestrzeni przykręgosłupowych i międzykręgowych oraz zdolność do blokowania współczulnych włókien nerwowych. blok ESP jest uważany za technikę znieczulenia regionalnego w okolicy przykręgosłupowej. LAs jest wstrzykiwany w objętościach od 20 ml do 40 ml i stężeniach w zakresie od 0,25% do 0,5%.nawet chociaż wyższe stężenie LA może pozwolić na lepszą dyfuzję do przestrzeni przykręgosłupowej.

Otwarta operacja pozostaje powszechna wśród pacjentów wymagających radykalnej lub częściowej nefrektomii i wiąże się z dużą częstością występowania intensywnego bólu bezpośrednio pooperacyjnego i bólu przewlekłego w miesiącach po operacji. Blokada ESP została zastosowana do otwartej częściowej nefrektomii z doskonałymi wynikami zarówno w okresie śródoperacyjnym, jak i pooperacyjnym, przy dużym ograniczeniu stosowania opioidów.

Chociaż blokada ESP z powodzeniem zmniejszała pooperacyjne zużycie opioidów w raportach klinicznych, żadne badania nie oceniały optymalnej objętości bupiwakainy dla bloku ESP, biorąc pod uwagę przegląd literatury medycznej z 27 grudnia 2017 r., w którym wyszukiwane hasła w 14 artykułach jasno określały objętość bolusa i rozprzestrzeniania się środka znieczulającego po wstrzyknięciu LA, objętość potrzebna do pokrycia jednego dermatomu waha się w szerokim zakresie od 2,5 ml do 6,6 ml, z medianą wartości 3,4 ml. Ponadto maksymalna liczba dermatomów osiągnięta przez pojedynczy bolus w ESP wynosiła 9 dermatomów po bolusie 30 ml.

Tak więc w tym badaniu badacze oceniają efekt blokady ESP, która zostanie przeprowadzona przy użyciu trzech różnych objętości (2,5, 3,4, 6,6 ml/segment) bupiwakainy przy tym samym stężeniu, technice, miejscu wstrzyknięcia i operacji.

Metodologia:

Osiemdziesięciu pacjentów w wieku od 18 do 50 lat o statusie fizycznym I i II wg ASA, poddanych otwartej prostej nefrektomii zostanie włączonych i losowo podzielonych na 4 grupy po 20 pacjentów w każdej grupie, przy czym grupa C nie otrzyma blokady prostownika kręgosłupa, podobnie jak grupa kontrolna, podczas gdy grupy, które otrzymają blokadę prostownika kręgosłupa, będą E1, E2, E3 i otrzymają 0,25% bupiwakainy w objętościach odpowiednio 2,5, 3,4, 6,6 ml/segment.

Dzień przed operacją wszyscy pacjenci zostaną poinstruowani, aby pościć przez 6-8 godzin. W dniu operacji pacjent zgłasza się na salę przygotowawczą na 1 godzinę przed operacją, aby mieć czas na wykonanie blokady i minimum 45 minut po wykonaniu blokady, wprowadzenie kaniuli 18 G, rozpoczęcie podawania płynu dożylnego kroplówka i premedykacja 0,02-0,03 mg/kg dożylnego midazolamu. Zastosowane zostanie wszystkie podstawowe monitorowanie (EKG/HR/SpO2/NIBP), a następnie dokumentowane będą podstawowe wartości HR, SPO2, SBP, DBP i MAP co 5 minut, aż pacjent dotrze na salę operacyjną.

Znacznik zostanie naniesiony na wymaganą wysokość (T8), linię pośrodkową (wyrostki kolczyste) oraz punkty iniekcji 3 cm od linii pośrodkowej. W pozycji siedzącej przy wsparciu członka personelu Przygotowanie pola jodowaniem będzie zrobione. Za pomocą ultradźwięków z sondą liniową 6-10 MHz zostaną zidentyfikowane anatomiczne punkty orientacyjne, w tym wyrostek poprzeczny na poziomie T8 i trzy warstwy mięśni od tylnej do przedniej części: czworoboczny-romboidalny-prostownik grzbietu. Po podskórnym wstrzyknięciu lidokainy 2% wprowadza się igłę rdzeniową 22-G pod kontrolą USG w płaszczyźnie, kierując się w stronę wyrostka poprzecznego. Po delikatnym kontakcie z wyrostkiem poprzecznym, objętość 0,25% bupiwakainy zostanie wstrzyknięta dla każdej grupy 2,5, 3,4, 6,6 ml/segment w odstępach z ostrożnym powtarzaniem aspiracji, aby uniknąć wstrzyknięcia donaczyniowego.

Rozprzestrzenianie się środka miejscowo znieczulającego będzie monitorowane przez US/S przed mięśniami prostownika kręgosłupa (oddzielając mięśnie prostownika kręgosłupa od wyrostka poprzecznego z rozprzestrzenianiem się doogonowym i głowowym), następnie punkt końcowy znieczulenia miejscowego zostanie zaznaczony, a odpowiadający mu poziom pokryty zostanie oceniony doogonowo i głowowe od T8. początek blokady będzie badany testem typu pin-cegla co 10 minut po wykonaniu bloku maksymalnie 30 minut, w przeciwnym razie blokada zostanie uznana za nieudaną i udokumentowana dla każdej grupy, podczas gdy rozprzestrzenianie się dermatomu będzie oceniane testem typu pin-cegła 30 minut po wystąpieniu blokady i zostaną udokumentowane.

Następnie pacjent zostanie przeniesiony na salę operacyjną. Zastosowane zostanie wszystkie podstawowe monitorowanie (EKG/HR/SpO2/NIBP), podczas gdy monitorowanie końcowo-wydechowego CO2, bloku nerwowo-mięśniowego i głębokości znieczulenia za pomocą monitora wskaźnika bispektralnego (BIS) zostanie rozpoczęte po indukcji znieczulenia, a wartości zostaną zapisane dla HR , SPO2 ,SBP,DBP ,MAP i ETCO2 co 5 minut do końca zabiegu, następnie przez 30 minut od momentu dotarcia do PACU.

Znieczulenie ogólne zostanie wprowadzone za pomocą 2 mg/kg propofolu, 1 μg/kg fentanylu i 0,5 mg/kg atrakurium w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. Po intubacji płuca będą wentylowane mechanicznie w celu utrzymania ETCO2 35-40 mmHg. Następnie Pacjent ułożony w pozycji bocznej. Znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem, utrzymując stężenie ET izofluranu 1-2%, aby utrzymać wartość BIS 40-60. Dawki uzupełniające besylanu atrakurium wynoszące 0,1 mg/kg mc. będą podawane na podstawie odpowiedzi na ciąg czterech stymulacji nerwu łokciowego. Dodatkowa dawka fentanylu 0,5 µg/kg dożylnie, maksymalnie 2 µg/kg, zostanie podana, jeśli HR i/lub BP wzrośnie o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowych w odpowiedzi na stymulację chirurgiczną i zostanie zarejestrowana całkowita dawka fentanylu.

Ból pacjenta będzie monitorowany i dokumentowany za pomocą Numerycznej Oceny Oceny (NRS) dla bólu w czasie 0,30 minuty, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 i 24 godzin. Punktem „zerowym” będzie moment wybudzenia pacjenta ze znieczulenia ogólnego. Rejestrowany będzie czas do pierwszego zapotrzebowania na środek przeciwbólowy. Doraźne leki przeciwbólowe będą podawane na żądanie, w tym 1 g paracetamolu dożylnie, gdy NRS >/= 2, ale < 4, a jeśli NRS wynosi 4 lub więcej, 5 mg morfiny dożylnie w maksymalnej dawce 10 mg co 6 godzin i całkowite spożycie tych leków leki będą rejestrowane.