Srovnávací studie mezi různými objemy během blokády Erector Spinae pro kontrolu bolesti

ÚVOD V posledních letech byla popsána řada důležitých blokád fasciální roviny, které blokují dorzální, laterální a přední kožní nervy hrudníku a břicha. vážné komplikace. Od svého prvního popisu Forero et al. existuje mnoho článků a kazuistik včetně rostoucího počtu indikací pro blok ESP: léčba chronické a akutní bolesti, léčba zlomenin žeber na pohotovosti, léčba bolesti břicha, endoprotéza kyčelního kloubu, analgetická léčba v chirurgii prsu nebo v spinální chirurgie. Blok ESP se zaměřuje na rovinu erector spinae, která leží v hrudní stěně mezi přední plochou cephalo kaudálně orientovaných svalů erector spinae a zadní plochou páteřních příčných výběžků. LA je uložena ve fasciální rovině hluboko k m. erector spinae a povrchově ke špičkám příčných výběžků, odkud difunduje do dorzálních a ventrálních větví míšních nervů a dosahuje rozsáhlého multidermatomálního senzorického bloku zadní, laterální a přední hrudní stěna. Chin et al uvedli, že injekce 20 ml do ESP vytváří klinický a rentgenový důkaz šíření, které přesahuje nejméně tři úrovně obratlů kraniálně a čtyři úrovně kaudálně od místa injekce. Studie s magnetickou rezonancí prokázal a potvrdil, že jeho mechanismus účinku je pravděpodobně spojen s transforaminálním a epidurálním šířením, což může být potenciální výhoda, protože blok ESP poskytuje abdominální viscerální analgezii na rozdíl od ostatních. jeho schopnost šíření do paravertebrálních a meziobratlových prostor a schopnost blokovat sympatická nervová vlákna. blok ESP je považován za periparavertebrální regionální anestezii. ačkoli vyšší koncentrace LA by mohla umožnit lepší difúzi do paravertebrálního prostoru.

Otevřená operace zůstává běžná u pacientů vyžadujících radikální nebo částečnou nefrektomii a je spojena s vysokým výskytem intenzivní okamžité pooperační bolesti a chronické bolesti v měsících po operaci. Blokáda ESP byla pro otevřenou parciální nefrektomii s výbornými výsledky jak v peroperačním, tak pooperačním období, s velkým snížením užívání opioidů.

Přestože blokáda ESP v klinických zprávách úspěšně snížila pooperační spotřebu opioidů, žádné studie tak nezkoumaly optimální objem bupivakainu pro blokádu ESP s ohledem na přehled lékařské literatury z 27. prosince 2017, která hledala výrazy ve 14 článcích jasně uváděla objem bolus a šíření anestetika po injekci LA, objem potřebný k pokrytí jednoho dermatomu se široce pohybuje od 2,5 ml do 6,6 ml, s mediánem 3,4 ml. Navíc maximální počet dermatomů dosažený jedním bolusem v ESP byl 9 dermatomů po 30ml bolusu.

V této studii tedy vědci vyhodnocují účinek ESP bloku, který bude proveden s použitím tří různých objemů (2,5, 3,4, 6,6 ml/segment) bupivakainu se stejnou koncentrací, technikou, místem injekce a operací.

Metodologie:

Bude zahrnuto 80 pacientů ve věku od 18 do 50 let s fyzickým stavem ASA I a II, kteří podstupují otevřenou jednoduchou nefrektomii a budou náhodně rozděleni do 4 skupin po 20 pacientech pro každou skupinu, kde skupina C nebude dostávat blokádu erector spinae, a tak bude kontrolní skupina, zatímco skupiny, které dostanou blokádu erector spinae, budou E1,E2,E3 a budou dostávat 0,25% bupivakain s objemy 2,5,3,4,6,6 ml/segment, v tomto pořadí.

Den před operací budou všichni pacienti instruováni, aby hladověli po dobu 6-8 hodin. V den operace se pacient dostaví do přípravny 1 hodinu před operací, aby měl čas na proceduru blokády a minimálně 45 minut po odeznění bloku, zavedení kanyly 18G, zahájení IV tekutiny kapání a premedikace 0,02-0,03 mg/kg intravenózního midazolamu. Bude aplikováno veškeré základní monitorování (EKG/HR/SpO2/NIBP) a základní hodnoty HR, SPO2, SBP, DBP a MAP budou dokumentovány každých 5 minut, dokud se pacient nedostane na operační sál.

Značka bude aplikována na požadovanou úroveň (T8), středovou čáru (výběžky páteře) a injekční body 3 cm od středové čáry. Zatímco pacient sedí v sedě s podporou člena personálu, Příprava pole jódem bude zhotoven. Pomocí ultrazvukového navádění s lineární sondou 6-10 MHz budou identifikovány anatomické orientační body včetně příčného výběžku na úrovni T8 a tří vrstev svalů od zadní k přední: trapezius-rhomboid-erector spinae. Po subkutánní injekci lidokainu 2% bude pod ultrazvukovým vedením v rovině zavedena páteřní jehla 22-G směřující k transverzálnímu výběžku. Po jemném kontaktu s příčným procesem bude objem 0,25 % bupivakainu injikován podle každé skupiny 2,5, 3,4, 6,6 ml/segment v přírůstcích s pečlivým opakovaným odsáváním, aby se zabránilo intravaskulární injekci.

Šíření lokálního anestetika bude sledováno U/S předními svaly vzpřimovače páteře (oddělující svaly vzpřimovače od transverzálního výběžku s kaudálním a cefalickým šířením), poté bude označen koncový bod lokálního anestetika a odpovídající pokrytá hladina bude hodnocena kaudálně a cephalic z T8. Nástup bloku bude testován testem pin brick každých 10 minut po provedení bloku maximálně 30 minut, jinak bude považován za neúspěšný blok a dokumentován pro každou skupinu, zatímco dermatomální šíření bude hodnoceno testem pin brick 30 minut po nástupu bloku a bude zdokumentován.

Poté bude pacient převezen na OR. Bude aplikováno veškeré základní monitorování (EKG/HR/SpO2/NIBP), přičemž po navození anestezie bude zahájeno monitorování end-tidal CO2, nervosvalového bloku a hloubky anestezie pomocí monitoru Bispectral index (BIS) a budou zaznamenávány hodnoty pro HR. , SPO2 , SBP , DBP , MAP a ETCO2 každých 5 minut do konce operace a poté po dobu 30 minut od okamžiku dosažení PACU.

K usnadnění endotracheální intubace bude zahájena celková anestezie 2 mg/kg propofolu, 1 μg/kg fentanylu a 0,5 mg/kg atrakuria. Po intubaci budou plíce mechanicky ventilovány, aby se udržela hodnota ETCO2 35-40 mmHg. Poté je pacient umístěn do polohy na boku. Anestézie bude udržována isofluranem s udržením koncentrace ET isofluranu 1-2%, aby se udržela hodnota BIS 40-60. Atracurium besylát doplňující dávky 0,1 mg/kg budou podávány na základě reakce na stimulaci čtyř ulnárních nervů. Další dávka fentanylu 0,5 µg/kg IV, maximálně 2 µg/kg, bude podána, pokud se srdeční frekvence a/nebo TK zvýší o více než 20 % oproti výchozí hodnotě v reakci na chirurgickou stimulaci a bude zaznamenána celková dávka fentanylu.

Bolest pacienta bude monitorována a dokumentována pomocí numerického hodnotícího skóre (NRS) pro bolest v časech 0,30 minuty, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 a 24 hodin. „Nulovým“ okamžikem bude okamžik, kdy se pacient probral z celkové anestezie. Čas do první potřeby analgetika bude zaznamenán. Záchranná medikace proti bolesti bude podána na požádání včetně 1 g paracetamolu IV, když NRS >/= 2, ale < 4 a pokud NRS je 4 nebo více, 5 mg morfinu IV s maximální dávkou 10 mg každých 6 hodin a celkovou spotřebou těchto látek. léky budou zaznamenány.