腹式子宮全摘出術後の術後鎮痛のための腰方形筋ブロック対二重腹横筋平面および腸骨鼠径/腸骨下腹神経ブロック

すべての患者は、病歴聴取、身体検査、および実験室評価によって術前に評価されます。 患者が手術室に到着すると、心電図、非侵襲的血圧、パルスオキシメトリー、カプノグラフィーが適用されます。 収縮期血圧、拡張期血圧、平均血圧、心拍数 (HR)、動脈血酸素飽和度などのベースライン パラメータも記録されます。

静脈 (IV) ラインが挿入され、IV 輸液が開始されます。 両方のグループについて、フェンタニル (1 μg/kg) (Sunny Pharmaceutical、エジプト) およびプロポフォール (2 mg/kg) (アストラゼネカ、英国) の IV 注射で全身麻酔を導入し、次にアトラクリウム (0.5 mg/kg) ( GlaxoSmithKline、英国）は、気管内挿管のために注射されます。

呼気終末の CO2 値を 34 ～ 36 mmHg に維持するために、人工呼吸器が維持されます。 麻酔は、100% O2 中のイソフルラン 1% ～ 2% で継続されます。 アトラクリウムの漸増用量（0.1 mg / kg）は、30分ごとまたは必要に応じて投与されます。

気管内挿管後、手術開始前。 2 つのグループのいずれかを参照する各番号のリストを作成することにより、コンピュータ システムをランダム化に使用します。 グループの均等性を確保するために、ブロックのランダム化が使用されます。 各番号は不透明な封筒に封印されます。 次に、各患者は封筒の1つを選択し、麻酔科医に渡すように求められます. 麻酔科医 (調査が終了するまで収集されたデータを知らされない) は、ブロック技術を実行し、投薬を行います。

60 人の患者が 2 つの等しいグループに無作為に割り当てられました (各 30 人の患者):

• グループ D-TAP (患者 30 人): 各患者は、全身麻酔と両側超音波ガイド下デュアル TAP [TAP と IL/IH 神経ブロックの組み合わせ] を受けます。
• グループ QL (30 人の患者): 各患者は、全身麻酔と両側の超音波ガイド下 QLB を受けます。

ブロックテクニック:

両方のブロックは、無菌シースで覆われた高周波線形プローブ (Sonoscape® SSI-6000、12-6 MHz 高周波線形プローブを備えた中国) および 100 mm 針 (B Braun Medical Inc.、米国ペンシルバニア州ベツレヘム）。

TAP/腸鼠径/腸骨下腹神経ブロックでは、臍の高さで前腋窩線の腸骨稜と肋骨下部の間にプローブを配置し、腹壁の層を識別します（外腹斜筋、内腹斜筋、および腹横筋）。 面内技術が使用され、内腹斜筋と腹横筋の間に針の先端が挿入されました。 負の吸引 (血管内注射を除外するため) の後、20 mL の 0.25% ブピバカインが注射されます。 その後、上前腸骨棘 (ASIS) - 臍線を通して腹部をスキャンします。 腸鼠径神経は、内腹斜筋と横筋または外腹斜筋の間で、ASIS から 1 ～ 3 cm 以内で視覚化できます。 腸骨下腹神経はすぐ隣接しています。 負の吸引 (血管内注射を除外するため) の後、10 mL の 0.25% ブピバカインが注射されます。 反対側でも同じテクニックが実行されます。

QLブロックでは、患者はブロックを実行するために側方傾斜で仰臥位になり、トランスデューサーは上前腸骨棘のレベルに配置され、3つの腹壁の筋肉が明確に識別されるまで頭側に移動されます. 外腹斜筋は、QL 筋の上の屋根のように、内腹斜筋の下に残して、後縁が視覚化される (フック記号) まで後外側に続きます。 胸腰筋膜の中間層を表す明るい高エコー線を識別するために、プローブを下に傾けます。 針は、前外側から後内側への平面に挿入されます。 針の先端は胸腰筋膜と QL 筋肉の間に配置され、負の吸引後、5 mL の生理食塩水を注入して針の正しい位置を証明し、低エコー画像とハイドロダイセクションで空間を確認します。 0.25% ブピバカイン 20 mL の注射が適用され、反対側で同じ手法が実行されます。

心拍数または血圧、あるいはその両方がベースラインの 20% を超えて上昇した場合、術中フェンタニル 1 ～ 2 ug/kg が投与されます。 手術終了の約 30 分前に、パラセタモール 1 g IV をすべての患者に投与します。 イソフルランは外科的処置の完了時に中止され、ネオスチグミン 0.05 mg/kg とアトロピン 0.01 mg/kg が投与され、アトラクリウムの効果が逆転します。 麻酔から覚醒し、適切な意識レベルに達した後、患者は手術室から退院します。 ビジュアル アナログ スケール (VAS) は、術後の痛みを評価するために使用されます。術後の VAS >3 の場合、モルヒネ 3 mg の IV 増量が行われます。 副作用は、低血圧（収縮期動脈圧 < 90 mmHg）、不整脈、徐脈（HR < 50 拍/分）、吐き気または嘔吐、下肢の筋力低下、またはその他の合併症として記録されました。

測定:

1. 年齢、BMI、ASA ステータス、麻酔期間、手術期間などの人口統計データ
2. VAS によって評価された術後の痛みの重症度 (0 から 10 までの範囲、0 は痛みなし、10 は最大の痛み) は、術後 30 分および 2、4、6、12、および 24 時間後に評価されます。 VAS≧4 の患者には、モルヒネ 3 mg の用量 IV 増分でモルヒネが投与されます。 一方、VAS < 4 の患者は、パラセタモール 1gm IV 注入を受けます。

3. 術後最初の 24 時間以内に術後/患者 (レスキュー鎮痛) に使用されるモルヒネの総用量。

   • 術中フェンタニルの総投与量。
   • 術後鎮痛期間（回復からモルヒネの初回投与までの時間）
   • レスキュー鎮痛が必要な患者の数。
   • -低血圧（収縮期動脈圧<90 mmHg）、不整脈、徐脈（HR <50ビート/分）、吐き気または嘔吐、下肢の筋力低下、またはその他の合併症として記録された術後合併症