Blocco lombo-quadrato contro doppio piano addominale trasverso e blocchi nervosi ilioinguinali/ileoipogastrici per analgesia postoperatoria dopo isterectomia addominale totale

Tutti i pazienti saranno valutati prima dell'intervento mediante anamnesi, esame fisico e valutazione di laboratorio. All'arrivo dei pazienti in sala operatoria, verranno applicati elettrocardiografia, pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria e capnografia. Verranno inoltre registrati i parametri di base come la pressione sanguigna sistolica, la pressione sanguigna diastolica, la pressione sanguigna media, la frequenza cardiaca (FC) e la saturazione arteriosa di ossigeno.

Verrà inserita la linea endovenosa (IV) e verrà avviato il fluido IV. Per entrambi i gruppi, l'anestesia generale sarà indotta con iniezione IV di fentanil (1 µg/kg) (Sunny Pharmaceutical, Egitto) e propofol (2 mg/kg) (AstraZeneca, Regno Unito), e poi, atracurio (0,5 mg/kg) ( GlaxoSmithKline, Regno Unito) verrà iniettato per l'intubazione endotracheale.

La ventilazione meccanica sarà mantenuta per mantenere i valori di CO2 di fine espirazione tra 34 e 36 mmHg. L'anestesia continuerà con isoflurano 1%-2% in 100% O2. Verrà somministrata una dose incrementale di atracurio (0,1 mg/kg) ogni 30 minuti o quando necessario.

Dopo l'intubazione endotracheale e prima dell'inizio dell'intervento. Verrà utilizzato un sistema informatico per la randomizzazione creando una lista di numeri ogni numero riferito ad uno dei due gruppi. La randomizzazione a blocchi verrà utilizzata per garantire l'uguaglianza dei gruppi. Ogni numero sarà sigillato in una busta opaca. Successivamente, a ciascuna paziente verrà chiesto di scegliere una delle buste e di consegnarla a un anestesista che l'ha confrontata con l'elenco generato dal computer e quindi l'ha assegnata a uno dei due gruppi. L'anestesista (che rimarrà all'oscuro dei dati raccolti fino alla fine dello studio) eseguirà le tecniche di blocco e somministrerà il farmaco.

60 pazienti sono stati assegnati in modo casuale in due gruppi uguali (ogni 30 pazienti):

• Gruppo D-TAP (30 pazienti): ogni paziente riceverà anestesia generale più doppio TAP bilaterale guidato da ultrasuoni [che combina TAP e blocchi nervosi IL/IH]
• Gruppo QL (30 pazienti): ogni paziente riceverà anestesia generale più QLB bilaterale ecoguidato.

Tecnica dei blocchi:

Entrambi i blocchi sono stati eseguiti in completa asepsi utilizzando una macchina ad ultrasuoni con sonda lineare ad alta frequenza ricoperta di guaina sterile (Sonoscape® SSI-6000, Cina con sonda lineare ad alta frequenza da 12-6 MHz) e ago da 100 mm (B Braun Medical Inc., Betlemme, Pennsylvania, Stati Uniti).

Nel TAP/blocco del nervo ilioinguinale/ileoipogastrico, la sonda verrà posizionata tra la cresta iliaca e il margine costale inferiore nella linea ascellare anteriore a livello dell'ombelico e verranno identificati gli strati della parete addominale (obliquo esterno, obliquo interno, e muscoli trasversali dell'addome). Verrà utilizzata la tecnica in-plane e la punta dell'ago è stata inserita tra i muscoli addominali obliqui interni e trasversali. Dopo l'aspirazione negativa (per escludere l'iniezione intravascolare), verranno iniettati 20 mL di bupivacaina allo 0,25%. Quindi l'addome verrà scansionato attraverso la linea della spina iliaca anteriore superiore (ASIS)-ombelico. Il nervo ileoinguinale può essere visualizzato tra i muscoli obliquo interno e trasverso o obliquo esterno e entro 1-3 cm dall'ASIS. Il nervo ileoipogastrico giace immediatamente adiacente. Dopo l'aspirazione negativa (per escludere l'iniezione intravascolare), verranno iniettati 10 mL di bupivacaina allo 0,25%. La stessa tecnica verrà eseguita sull'altro lato.

Nel blocco QL, il paziente verrà posizionato supino con inclinazione laterale per eseguire il blocco e il trasduttore verrà posizionato a livello della spina iliaca anteriore superiore e spostato cranialmente fino a quando i tre muscoli della parete addominale saranno chiaramente identificati. Il muscolo obliquo esterno sarà seguito posterolateralmente fino a visualizzare il suo bordo posteriore (segno dell'uncino), lasciando sotto il muscolo obliquo interno, come un tetto sopra il muscolo QL. La sonda verrà inclinata verso il basso per identificare una linea iperecogena luminosa che rappresenta lo strato intermedio della fascia toracolombare. L'ago sarà inserito nel piano da anterolaterale a posteromediale. La punta dell'ago verrà posizionata tra la fascia toracolombare e il muscolo QL e, dopo un'aspirazione negativa, la corretta posizione dell'ago verrà dimostrata mediante iniezione di 5 mL di soluzione fisiologica per confermare lo spazio con un'immagine ipoecogena e idrodissezione. Verrà applicata un'iniezione di 20 ml di bupivacaina allo 0,25% e la stessa tecnica verrà eseguita sull'altro lato.

Il fentanil intraoperatorio 1-2 ug/kg verrà somministrato se l'HR o la pressione sanguigna o entrambi aumentano> 20% rispetto al basale. Circa 30 minuti prima della fine della procedura chirurgica, a tutti i pazienti verrà somministrato paracetamolo 1 g EV. L'isoflurano verrà interrotto al completamento della procedura chirurgica e verrà somministrata neostigmina 0,05 mg/kg più atropina 0,01 mg/kg per invertire l'effetto dell'atracurio. Dopo il risveglio dall'anestesia e il raggiungimento di un adeguato livello di coscienza, il paziente verrà dimesso dalla sala operatoria. La scala analogica visiva (VAS) verrà utilizzata per valutare il dolore postoperatorio; se VAS> 3 dopo l'intervento, verrà somministrato un incremento EV di morfina di 3 mg. Eventuali effetti collaterali sono stati registrati come ipotensione (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg), aritmia, bradicardia (FC <50 battiti/min), nausea o vomito, debolezza muscolare degli arti inferiori o qualsiasi altra complicanza.

Misure:

1. Dati demografici come età, BMI, stato ASA, durata dell'anestesia e durata dell'intervento chirurgico
2. La gravità del dolore postoperatorio valutata dalla VAS per il dolore (che varia da 0 a 10, dove 0 nessun dolore e 10 dolore massimo) sarà valutata dopo l'intervento a 30 minuti e 2, 4, 6, 12 e 24 ore dopo l'intervento. I pazienti con VAS≥ 4 riceveranno morfina con un incremento della dose IV di morfina di 3 mg. mentre i pazienti con VAS<4 riceveranno un'infusione endovenosa di paracetamolo 1 gm.

3. La dose totale di morfina utilizzata nel postoperatorio/paziente (analgesia di salvataggio) entro le prime 24 ore postoperatorie.

   • La dose totale di fentanil intraoperatorio.
   • Durata dell'analgesia postoperatoria (il tempo dal recupero alla prima dose somministrata di morfina)
   • Numero di pazienti che necessitavano di analgesia di salvataggio.
   • Qualsiasi complicazione postoperatoria registrata come ipotensione (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg), aritmia, bradicardia (FC <50 battiti/min), nausea o vomito, debolezza muscolare degli arti inferiori o qualsiasi altra complicanza