Blokada mięśnia czworobocznego lędźwiowego w porównaniu z podwójną płaszczyzną poprzeczną brzucha i blokadami nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego do analgezji pooperacyjnej po całkowitej histerektomii brzusznej

Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie przedoperacyjnej na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i oceny laboratoryjnej. Po przybyciu pacjentów na salę operacyjną zastosowane zostaną badania elektrokardiograficzne, nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi, pulsoksymetria i kapnografia. Rejestrowane będą również podstawowe parametry, takie jak skurczowe ciśnienie krwi, rozkurczowe ciśnienie krwi, średnie ciśnienie krwi, tętno (HR) i nasycenie krwi tętniczej tlenem.

Zostanie wprowadzona linia dożylna (IV) i rozpocznie się płyn dożylny. W przypadku obu grup znieczulenie ogólne zostanie wywołane dożylnym wstrzyknięciem fentanylu (1 µg/kg) (Sunny Pharmaceutical, Egipt) i propofolu (2 mg/kg) (AstraZeneca, Wielka Brytania), a następnie atrakurium (0,5 mg/kg) ( GlaxoSmithKline, Wielka Brytania) zostanie wstrzyknięty do intubacji dotchawiczej.

Wentylacja mechaniczna będzie utrzymywana w celu utrzymania wartości końcowo-wydechowego CO2 między 34 a 36 mmHg. Znieczulenie będzie kontynuowane izofluranem 1%-2% w 100% O2. Zwiększona dawka atrakurium (0,1 mg/kg mc.) będzie podawana co 30 minut lub w razie potrzeby.

Po intubacji dotchawiczej i przed rozpoczęciem operacji. System komputerowy zostanie wykorzystany do randomizacji poprzez utworzenie listy numerów, z których każdy numer odnosi się do jednej z dwóch grup. Randomizacja bloków zostanie zastosowana w celu zapewnienia równości grup. Każdy numer zostanie zapieczętowany w nieprzezroczystej kopercie. Następnie każda pacjentka zostanie poproszona o wybranie jednej z kopert i przekazanie jej anestezjologowi, który porówna ją z listą wygenerowaną komputerowo i tym samym przydzieli ją do jednej z dwóch grup. Anestezjolog (który do końca badania będzie nieświadomy zebranych danych) wykona techniki blokowe i poda lek.

60 pacjentów zostało losowo przydzielonych do dwóch równych grup (każda po 30 pacjentów):

• Grupa D-TAP (30 pacjentów): Każdy pacjent otrzyma znieczulenie ogólne oraz obustronną podwójną TAP pod kontrolą USG [połączenie blokady nerwów TAP i IL/IH]
• Grupa QL (30 pacjentów): Każdy pacjent otrzyma znieczulenie ogólne oraz obustronną QLB pod kontrolą USG.

Technika bloków:

Oba bloki wykonano z zachowaniem pełnej aseptyki przy użyciu ultrasonografu z sondą liniową wysokiej częstotliwości w sterylnej osłonce (Sonoscape® SSI-6000, Chiny z sondą liniową wysokiej częstotliwości 12-6 MHz) oraz igłą 100 mm (B Braun Medical Inc., Betlejem, Pensylwania, USA).

W przypadku TAP/blokady nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego sonda będzie zlokalizowana pomiędzy grzebieniem biodrowym a dolnym brzegiem żebrowym w linii pachowej przedniej na poziomie pępka oraz zostaną zidentyfikowane warstwy ściany jamy brzusznej (skośna zewnętrzna, skośna wewnętrzna, i mięśni poprzecznych brzucha). Zostanie zastosowana technika w płaszczyźnie, a końcówka igły zostanie wprowadzona między wewnętrzny skośny i poprzeczny mięsień brzucha. Po ujemnej aspiracji (w celu wykluczenia wstrzyknięcia donaczyniowego) zostanie wstrzyknięte 20 ml 0,25% bupiwakainy. Następnie brzuch zostanie zeskanowany przez linię kolca biodrowego przedniego górnego (ASIS) - pępka. Nerw biodrowo-pachwinowy można uwidocznić między mięśniami skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi lub mięśniami skośnymi zewnętrznymi oraz w odległości od 1 do 3 cm od ASIS. Nerw biodrowo-podbrzuszny leży bezpośrednio obok. Po negatywnej aspiracji (w celu wykluczenia wstrzyknięcia donaczyniowego) zostanie wstrzyknięte 10 ml 0,25% bupiwakainy. Ta sama technika zostanie wykonana z drugiej strony.

W bloku QL pacjent zostanie ułożony na plecach z przechyleniem bocznym w celu wykonania bloku, a głowica zostanie umieszczona na poziomie kolca biodrowego przedniego górnego i przesunięta doczaszkowo, aż trzy mięśnie ściany brzucha zostaną wyraźnie zidentyfikowane. Mięsień skośny zewnętrzny będzie obserwowany tylno-bocznie, aż do uwidocznienia jego tylnej granicy (znak haczyka), pozostawiając pod mięśniem skośnym wewnętrznym, jak dach nad mięśniem QL. Sonda zostanie pochylona w dół, aby zidentyfikować jasną hiperechogeniczną linię reprezentującą środkową warstwę powięzi piersiowo-lędźwiowej. Igła zostanie wprowadzona w płaszczyźnie od przednio-bocznej do tylno-przyśrodkowej. Końcówka igły zostanie umieszczona między powięzią piersiowo-lędźwiową a mięśniem QL, a po negatywnej aspiracji prawidłowe położenie igły zostanie potwierdzone przez wstrzyknięcie 5 ml soli fizjologicznej w celu potwierdzenia przestrzeni obrazem hipoechogenicznym i hydrodysekcją. Zostanie zastosowane wstrzyknięcie 20 ml 0,25% bupiwakainy i ta sama technika zostanie wykonana po drugiej stronie.

Śródoperacyjnie fentanyl w dawce 1-2 μg/kg zostanie podany, jeśli HR lub ciśnienie krwi lub oba te czynniki wzrosną >20% wartości wyjściowej. Około 30 min przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego wszystkim pacjentom zostanie podany paracetamol 1 g IV. Izofluran zostanie odstawiony po zakończeniu zabiegu chirurgicznego i podany zostanie neostygmina 0,05 mg/kg mc. plus atropina 0,01 mg/kg mc. w celu odwrócenia działania atrakurium. Po wybudzeniu ze znieczulenia i osiągnięciu odpowiedniego stanu świadomości pacjent zostanie wypisany z sali operacyjnej. Do oceny bólu pooperacyjnego zostanie wykorzystana wizualna skala analogowa (VAS); jeśli VAS > 3 po operacji, zostanie podany IV przyrost morfiny 3 mg. Wszelkie działania niepożądane rejestrowano jako niedociśnienie (skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg), arytmię, bradykardię (HR <50 uderzeń/min), nudności lub wymioty, osłabienie mięśni kończyn dolnych lub jakiekolwiek inne powikłania.

Wymiary:

1. Dane demograficzne, takie jak wiek, BMI, status ASA, czas trwania znieczulenia i czas trwania operacji
2. Nasilenie bólu pooperacyjnego oceniane za pomocą VAS dla bólu (w zakresie od 0 do 10, gdzie 0 brak bólu i 10 maksymalny ból) będzie oceniane po operacji po 30 minutach i 2, 4, 6, 12 i 24 godzinach po operacji. Pacjenci z VAS≥ 4 otrzymają morfinę w dawce IV zwiększanej o 3 mg morfiny. podczas gdy pacjenci z VAS<4 będą otrzymywali paracetamol w dawce 1 gm we wlewie dożylnym.

3. Całkowita dawka morfiny zastosowana pooperacyjnie/pacjenta (analgezja ratunkowa) w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.

   • Całkowita dawka śródoperacyjnego fentanylu.
   • Czas trwania analgezji pooperacyjnej (czas od wybudzenia do podania pierwszej dawki morfiny)
   • Liczba pacjentów wymagających doraźnej analgezji.
   • Wszelkie zarejestrowane powikłania pooperacyjne, takie jak niedociśnienie (skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg), arytmia, bradykardia (HR <50 uderzeń/min), nudności lub wymioty, osłabienie mięśni kończyn dolnych lub jakiekolwiek inne powikłania