Bloc quadratus lumborum versus double plan transverse de l'abdomen et blocs nerveux ilio-inguinal/iliohypogastrique pour l'analgésie postopératoire après une hystérectomie abdominale totale

Tous les patients seront évalués en préopératoire par anamnèse, examen physique et évaluation en laboratoire. À l'arrivée des patients au bloc opératoire, l'électrocardiographie, la pression artérielle non invasive, l'oxymétrie de pouls et la capnographie seront appliquées. Les paramètres de base tels que la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, la pression artérielle moyenne, la fréquence cardiaque (FC) et la saturation artérielle en oxygène seront également enregistrés.

Une ligne intraveineuse (IV) sera insérée et le liquide IV sera lancé. Pour les deux groupes, une anesthésie générale sera induite avec une injection IV de fentanyl (1 µg/kg) (Sunny Pharmaceutical, Égypte) et de propofol (2 mg/kg) (AstraZeneca, Royaume-Uni), puis d'atracurium (0,5 mg/kg) ( GlaxoSmithKline, Royaume-Uni) seront injectés pour l'intubation endotrachéale.

La ventilation mécanique sera maintenue pour maintenir les valeurs de CO2 en fin d'expiration entre 34 et 36 mmHg. L'anesthésie sera poursuivie avec de l'isoflurane 1 % à 2 % dans 100 % d'O2. Une dose progressive d'atracurium (0,1 mg/kg) sera administrée toutes les 30 minutes ou au besoin.

Après intubation endotrachéale et avant le début de la chirurgie. Un système informatique sera utilisé pour la randomisation en créant une liste de numéros chaque numéro faisant référence à l'un des deux groupes. La randomisation par blocs sera utilisée pour assurer l'égalité des groupes. Chaque numéro sera scellé dans une enveloppe opaque. Ensuite, chaque patiente sera invitée à choisir une des enveloppes et à la remettre à un anesthésiste qui la comparera à la liste générée par ordinateur et l'affectera ainsi à l'un des deux groupes. L'anesthésiste (qui ne connaîtra pas les données recueillies jusqu'à la fin de l'étude) effectuera les techniques de bloc et administrera le médicament.

60 patients ont été répartis au hasard en deux groupes égaux (chacun de 30 patients) :

• Groupe D-TAP (30 patients) : chaque patient recevra une anesthésie générale plus une double TAP bilatérale guidée par échographie [combinant des blocs nerveux TAP et IL/IH]
• Groupe QL (30 patients) : chaque patient recevra une anesthésie générale plus un QLB bilatéral guidé par échographie.

Technique des blocs :

Les deux blocs ont été réalisés dans des conditions d'asepsie complètes à l'aide d'un appareil à ultrasons avec sonde linéaire haute fréquence recouverte d'une gaine stérile (Sonoscape® SSI-6000, Chine avec sonde linéaire haute fréquence 12-6 MHz) et d'une aiguille de 100 mm (B Braun Medical Inc., Bethléem, Pennsylvanie, États-Unis).

Dans le bloc nerveux TAP / Ilio-inguinal / Iliohypogastrique, la sonde sera située entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur dans la ligne axillaire antérieure au niveau de l'ombilic, et les couches de la paroi abdominale seront identifiées (oblique externe, oblique interne, et muscles transversaux de l'abdomen). La technique dans le plan sera utilisée et la pointe de l'aiguille a été insérée entre les muscles obliques internes et transversaux de l'abdomen. Après aspiration négative (pour exclure l'injection intravasculaire), 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés. Ensuite, l'abdomen sera scanné à travers la ligne ombilicale de l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS). Le nerf ilio-inguinal peut être visualisé entre les muscles obliques internes et obliques transversaux ou externes et à moins de 1 à 3 cm de l'ASIS. Le nerf iliohypogastrique est immédiatement adjacent. Après aspiration négative (pour exclure l'injection intravasculaire), 10 mL de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés. La même technique sera effectuée de l'autre côté.

Dans le bloc QL, le patient sera positionné en décubitus dorsal avec inclinaison latérale pour effectuer le bloc, et le transducteur sera placé au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure et déplacé crânialement jusqu'à ce que les trois muscles de la paroi abdominale soient clairement identifiés. Le muscle oblique externe sera suivi en postérolatéral jusqu'à ce que son bord postérieur soit visualisé (signe en crochet), laissant sous le muscle oblique interne, comme un toit au-dessus du muscle QL. La sonde sera inclinée vers le bas pour identifier une ligne hyperéchogène brillante qui représentait la couche médiane du fascia thoraco-lombaire. L'aiguille sera insérée dans le plan d'antérolatéral à postéromédial. La pointe de l'aiguille sera placée entre le fascia thoraco-lombaire et le muscle QL, et après aspiration négative, la position correcte de l'aiguille sera prouvée par l'injection de 5 ml de solution saline normale pour confirmer l'espace avec une image hypoéchogène et une hydrodissection. Une injection de 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % sera appliquée et la même technique sera effectuée de l'autre côté.

Du fentanyl peropératoire de 1 à 2 ug/kg sera administré si la FC ou la tension artérielle ou les deux augmentent > 20 % par rapport à la ligne de base. Environ 30 min avant la fin de l'intervention chirurgicale, du paracétamol 1 g IV sera administré à tous les patients. L'isoflurane sera arrêté à la fin de l'intervention chirurgicale et de la néostigmine 0,05 mg/kg plus de l'atropine 0,01 mg/kg sera administrée pour inverser l'effet de l'atracurium. Après s'être réveillé de l'anesthésie et avoir atteint un niveau de conscience approprié, le patient sortira de la salle d'opération. Une échelle visuelle analogique (EVA) sera utilisée pour évaluer la douleur postopératoire ; si EVA > 3 en postopératoire, une augmentation IV de morphine 3 mg sera administrée. Tous les effets secondaires ont été enregistrés comme hypotension (pression artérielle systolique <90 mmHg), arythmie, bradycardie (FC <50 battements/min), nausées ou vomissements, faiblesse musculaire des membres inférieurs ou toute autre complication.

Des mesures:

1. Données démographiques telles que l'âge, l'IMC, le statut ASA, la durée de l'anesthésie et la durée de la chirurgie
2. La sévérité de la douleur postopératoire évaluée par l'EVA pour la douleur (allant de 0 à 10, où 0 pas de douleur et 10 douleur maximale) sera évaluée en postopératoire à 30 min et 2, 4, 6, 12 et 24 h postopératoires. Les patients avec EVA ≥ 4 recevront de la morphine à la dose IV d'augmentation de morphine 3 mg. tandis que les patients avec EVA<4 recevront du paracétamol 1g en perfusion IV.

3. La dose totale de morphine utilisée en postopératoire/patient (analgésie de secours) dans les 24 premières heures postopératoires.

   • La dose totale de fentanyl peropératoire.
   • Durée de l'analgésie postopératoire (le temps entre la récupération et la première dose de morphine administrée)
   • Nombre de patients ayant eu besoin d'une analgésie de secours.
   • Toute complication postopératoire enregistrée telle qu'hypotension (pression artérielle systolique <90 mmHg), arythmie, bradycardie (FC <50 battements/min), nausées ou vomissements, faiblesse musculaire des membres inférieurs ou toute autre complication