Bloqueio do quadrado lombar versus plano transverso duplo do abdome e bloqueios dos nervos ilioinguinal/ilio-hipogástrico para analgesia pós-operatória após histerectomia abdominal total

Todos os pacientes serão avaliados no pré-operatório por meio de anamnese, exame físico e avaliação laboratorial. Na chegada dos pacientes à sala cirúrgica, serão aplicados eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e capnografia. Parâmetros basais, como pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, pressão arterial média, frequência cardíaca (FC) e saturação arterial de oxigênio também serão registrados.

A linha intravenosa (IV) será inserida e o fluido IV será iniciado. Para ambos os grupos, a anestesia geral será induzida com injeção IV de fentanil (1 µg/kg) (Sunny Pharmaceutical, Egito) e propofol (2mg/kg) (AstraZeneca, Reino Unido) e, em seguida, atracúrio (0,5 mg/kg) ( GlaxoSmithKline, Reino Unido) serão injetados para intubação endotraqueal.

A ventilação mecânica será mantida para manter os valores de CO2 expiratório final entre 34 e 36 mmHg. A anestesia será continuada com isoflurano 1%-2% em 100% O2. Dose incremental de atracúrio (0,1 mg/kg) será dada a cada 30 minutos ou quando necessário.

Após a intubação endotraqueal e antes do início da cirurgia. Um sistema de computador será usado para randomização, criando uma lista de número de cada número referente a um dos dois grupos. A randomização de blocos será utilizada para garantir a igualdade dos grupos. Cada número será lacrado em um envelope opaco. Então, cada paciente será solicitado a escolher um dos envelopes e entregá-lo a um anestesiologista que o comparou com a lista gerada por computador e, portanto, a alocou em um dos dois grupos. O anestesiologista (que não terá acesso aos dados coletados até o final do estudo) realizará as técnicas de bloqueio e administrará a medicação.

60 pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos iguais (cada 30 pacientes):

• Grupo D-TAP (30 pacientes): Cada paciente receberá anestesia geral mais TAP duplo bilateral guiado por ultrassom [combinando TAP e bloqueios nervosos IL/HI]
• Grupo QL (30 pacientes): Cada paciente receberá anestesia geral mais QLB bilateral guiada por ultrassom.

Técnica dos blocos:

Ambos os bloqueios foram realizados sob total precaução asséptica, utilizando máquina de ultrassom com sonda linear de alta frequência coberta com bainha estéril (Sonoscape® SSI-6000, China com sonda linear de alta frequência de 12-6 MHz) e agulha de 100 mm (B Braun Medical Inc., Bethlehem, PA, EUA).

No bloqueio do nervo TAP/Ilioinguinal/Iliohipogástrico, a sonda será localizada entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior na linha axilar anterior ao nível do umbigo, e serão identificadas as camadas da parede abdominal (oblíqua externa, oblíqua interna, e músculos abdominais transversais). Será utilizada a técnica no plano e a ponta da agulha foi inserida entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. Após aspiração negativa (para excluir injeção intravascular), serão injetados 20 mL de bupivacaína a 0,25%. Em seguida, o abdome será escaneado através da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) - linha do umbigo. O nervo ilioinguinal pode ser visualizado entre os músculos oblíquo interno e transverso ou oblíquo externo e dentro de 1 a 3 cm da EIAS. O nervo iliohipogástrico fica imediatamente adjacente. Após aspiração negativa (para excluir injeção intravascular), serão injetados 10 mL de bupivacaína a 0,25%. A mesma técnica será realizada do outro lado.

No bloqueio QL, o paciente será posicionado em decúbito dorsal com inclinação lateral para realizar o bloqueio, e o transdutor será colocado no nível da espinha ilíaca ântero-superior e movimentado cranialmente até que os três músculos da parede abdominal sejam claramente identificados. O músculo oblíquo externo será acompanhado póstero-lateralmente até que seja visualizada sua borda posterior (sinal do gancho), saindo por baixo do músculo oblíquo interno, como um teto sobre o músculo QL. A sonda será inclinada para baixo para identificar uma linha hiperecóica brilhante que representa a camada intermediária da fáscia toracolombar. A agulha será inserida no plano de anterolateral para posteromedial. A ponta da agulha será posicionada entre a fáscia toracolombar e o músculo QL, e após aspiração negativa, a posição correta da agulha será comprovada pela injeção de 5 mL de soro fisiológico para confirmação do espaço com imagem hipoecóica e hidrodissecção. Será aplicada uma injeção de 20 mL de bupivacaína a 0,25% e a mesma técnica será realizada do outro lado.

Fentanil 1-2 ug/kg intraoperatório será administrado se a FC ou a pressão arterial ou ambas aumentarem > 20% da linha de base. Cerca de 30 minutos antes do término do procedimento cirúrgico, será administrado paracetamol 1 g IV para todos os pacientes. O isoflurano será suspenso após o término do procedimento cirúrgico, e neostigmina 0,05 mg/kg mais atropina 0,01 mg/kg será administrada para reverter o efeito do atracúrio. Após acordar da anestesia e atingir um nível adequado de consciência, o paciente receberá alta da sala de cirurgia. A escala visual analógica (VAS) será utilizada para avaliar a dor pós-operatória; se VAS >3 no pós-operatório, será administrado 3 mg de morfina IV. Quaisquer efeitos colaterais foram registrados como hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mmHg), arritmia, bradicardia (FC <50 batimentos/min), náusea ou vômito, fraqueza muscular dos membros inferiores ou qualquer outra complicação.

Medidas:

1. Dados demográficos como idade, IMC, estado ASA, duração da anestesia e duração da cirurgia
2. A intensidade da dor pós-operatória avaliada pela EVA para dor (variando de 0 a 10, onde 0 sem dor e 10 dor máxima) será avaliada no pós-operatório de 30 min e 2, 4, 6, 12 e 24 h de pós-operatório. Pacientes com VAS≥ 4 receberão morfina na dose IV com incremento de 3 mg de morfina. enquanto os pacientes com VAS <4 receberão infusão IV de paracetamol 1gm.

3. A dose total de morfina usada no pós-operatório/paciente (analgesia de resgate) nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

   • A dose total de fentanil no intraoperatório.
   • Duração da analgesia pós-operatória (o tempo desde a recuperação até a primeira dose administrada de morfina)
   • Número de pacientes que necessitaram de analgesia de resgate.
   • Qualquer complicação pós-operatória registrada como hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mmHg), arritmia, bradicardia (FC <50 batimentos/min), náusea ou vômito, fraqueza muscular dos membros inferiores ou qualquer outra complicação