Quadratus-Lumborum-Block versus dualer Transversus-Abdominis-Plane- und ilioinguinaler/iliohypogastraler Nervenblockade zur postoperativen Analgesie nach totaler abdominaler Hysterektomie

Alle Patienten werden präoperativ durch Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung und Laboruntersuchung beurteilt. Bei der Ankunft der Patienten im Operationssaal werden Elektrokardiographie, nicht-invasiver Blutdruck, Pulsoximetrie und Kapnographie angewendet. Baseline-Parameter wie systolischer Blutdruck, diastolischer Blutdruck, mittlerer Blutdruck, Herzfrequenz (HF) und arterielle Sauerstoffsättigung werden ebenfalls aufgezeichnet.

Eine intravenöse (IV) Leitung wird eingeführt und IV-Flüssigkeit wird gestartet. Für beide Gruppen wird eine Vollnarkose mit einer IV-Injektion von Fentanyl (1 µg/kg) (Sunny Pharmaceutical, Ägypten) und Propofol (2 mg/kg) (AstraZeneca, UK) und dann Atracurium (0,5 mg/kg) ( GlaxoSmithKline, UK) wird zur endotrachealen Intubation injiziert.

Die mechanische Beatmung wird aufrechterhalten, um die endexspiratorischen CO2-Werte zwischen 34 und 36 mmHg zu halten. Die Anästhesie wird mit Isofluran 1–2 % in 100 % O2 fortgesetzt. Eine Erhöhung der Atracurium-Dosis (0,1 mg/kg) wird alle 30 Minuten oder bei Bedarf verabreicht.

Nach endotrachealer Intubation und vor Beginn der Operation. Ein Computersystem wird für die Randomisierung verwendet, indem eine Nummernliste erstellt wird, wobei jede Nummer einer der beiden Gruppen zugeordnet wird. Block-Randomisierung wird verwendet, um die Gleichheit der Gruppen sicherzustellen. Jede Nummer wird in einem undurchsichtigen Umschlag versiegelt. Dann wird jede Patientin gebeten, einen der Umschläge auszuwählen und einem Anästhesisten zu geben, der ihn mit der computergenerierten Liste vergleicht und sie somit einer der beiden Gruppen zuordnet. Der Anästhesist (der bis zum Ende der Studie gegenüber den gesammelten Daten blind ist) führt die Blocktechniken durch und verabreicht das Medikament.

60 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei gleiche Gruppen (je 30 Patienten) eingeteilt:

• Gruppe D-TAP (30 Patienten): Jeder Patient erhält eine Vollnarkose plus bilaterale ultraschallgeführte duale TAP [Kombination von TAP und IL/IH-Nervenblockaden]
• Gruppe QL (30 Patienten): Jeder Patient erhält eine Vollnarkose plus bilaterale ultraschallgeführte QLB.

Blocktechnik:

Beide Blöcke wurden unter absolut aseptischen Vorsichtsmaßnahmen unter Verwendung eines Ultraschallgeräts mit einer linearen Hochfrequenzsonde, die mit einer sterilen Hülle bedeckt war (Sonoscape® SSI-6000, China mit einer linearen Hochfrequenzsonde mit 12–6 MHz) und einer 100-mm-Nadel (B Braun Medical Inc., Bethlehem, Pennsylvania, USA).

Bei der TAP/Ilioinguinalen/Iliohypogastricus-Blockade wird die Sonde zwischen dem Beckenkamm und dem unteren Rippenbogen in der vorderen Axillarlinie auf Höhe des Nabels positioniert und die Schichten der Bauchdecke werden identifiziert (externer schräger, innerer schräger, und quer verlaufende Bauchmuskeln). Es wird die In-Plane-Technik verwendet und die Spitze der Nadel zwischen den inneren schrägen und quer verlaufenden Bauchmuskeln eingeführt. Nach negativer Aspiration (um eine intravaskuläre Injektion auszuschließen) werden 20 ml 0,25 % Bupivacain injiziert. Dann wird der Bauch durch die Nabellinie der vorderen oberen Beckenwirbelsäule (ASIS) gescannt. Der N. ilioinguinalis kann zwischen den Mm. Unmittelbar daneben liegt der Nervus iliohypogastricus. Nach negativer Aspiration (um eine intravaskuläre Injektion auszuschließen) werden 10 ml 0,25 % Bupivacain injiziert. Die gleiche Technik wird auf der anderen Seite durchgeführt.

Beim QL-Block wird der Patient in Rückenlage mit seitlicher Neigung positioniert, um den Block auszuführen, und der Schallkopf wird auf Höhe der Spina iliaca anterior superior platziert und nach kranial bewegt, bis die drei Bauchwandmuskeln eindeutig identifiziert werden können. Dem M. obliquus externus wird posterolateral gefolgt, bis sein hinterer Rand sichtbar wird (Hook-Zeichen), wobei er unter dem M. obliquus internus wie ein Dach über dem QL-Muskel bleibt. Die Sonde wird nach unten geneigt, um eine helle echoreiche Linie zu identifizieren, die die mittlere Schicht der thorakolumbalen Faszie darstellt. Die Nadel wird in einer Ebene von anterolateral nach posteromedial eingeführt. Die Nadelspitze wird zwischen der thorakolumbalen Faszie und dem QL-Muskel platziert, und nach negativer Aspiration wird die korrekte Position der Nadel durch Injektion von 5 ml normaler Kochsalzlösung überprüft, um den Raum mit einem echoarmen Bild und einer Hydrodissektion zu bestätigen. Eine Injektion von 20 ml 0,25% Bupivacain wird angewendet und die gleiche Technik wird auf der anderen Seite durchgeführt.

Fentanyl 1-2 ug/kg wird intraoperativ gegeben, wenn die HF oder der Blutdruck oder beides um mehr als 20 % des Ausgangswertes ansteigt. Etwa 30 min vor Ende des chirurgischen Eingriffs wird allen Patienten Paracetamol 1 g i.v. verabreicht. Isofluran wird nach Abschluss des chirurgischen Eingriffs abgesetzt und Neostigmin 0,05 mg/kg plus Atropin 0,01 mg/kg wird verabreicht, um die Wirkung von Atracurium aufzuheben. Nach dem Aufwachen aus der Narkose und dem Erreichen eines angemessenen Bewusstseinszustandes wird der Patient aus dem Operationssaal entlassen. Visuelle Analogskala (VAS) wird verwendet, um die postoperativen Schmerzen zu beurteilen; wenn VAS > 3 postoperativ, wird Morphin 3 mg intravenös verabreicht. Alle Nebenwirkungen wurden als Hypotonie (systolischer arterieller Druck <90 mmHg), Arrhythmie, Bradykardie (HF <50 Schläge/min), Übelkeit oder Erbrechen, Muskelschwäche der unteren Extremitäten oder andere Komplikationen aufgezeichnet.

Messungen:

1. Demografische Daten wie Alter, BMI, ASA-Status, Narkosedauer und Operationsdauer
2. Die postoperative Schmerzstärke, bewertet durch VAS für Schmerzen (im Bereich von 0 bis 10, wobei 0 kein Schmerz und 10 maximaler Schmerz ist), wird postoperativ nach 30 Minuten und 2, 4, 6, 12 und 24 Stunden nach der Operation bewertet. Patienten mit VAS≥ 4 erhalten Morphin in Dosis-IV-Schritten von 3 mg Morphin. während Patienten mit VAS<4 Paracetamol 1 g IV Infusion erhalten.

3. Die gesamte postoperativ verwendete Morphindosis/Patient (Rettungsanalgesie) innerhalb der ersten 24 h nach der Operation.

   • Die Gesamtdosis von intraoperativ Fentanyl.
   • Dauer der postoperativen Analgesie (die Zeit von der Genesung bis zur ersten verabreichten Morphindosis)
   • Anzahl der Patienten, die eine Rescue-Analgesie benötigten.
   • Alle aufgezeichneten postoperativen Komplikationen wie Hypotonie (systolischer arterieller Druck <90 mmHg), Arrhythmie, Bradykardie (HF <50 Schläge/min), Übelkeit oder Erbrechen, Muskelschwäche der unteren Extremitäten oder andere Komplikationen