Bloqueo del cuadrado lumbar versus plano transversal doble del abdomen y bloqueos de los nervios ilioinguinal/iliohipogástrico para la analgesia posoperatoria después de una histerectomía abdominal total

Todos los pacientes serán evaluados antes de la operación mediante anamnesis, examen físico y evaluación de laboratorio. A la llegada de los pacientes al quirófano se les aplicará electrocardiografía, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y capnografía. También se registrarán los parámetros de referencia, como la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, la presión arterial media, la frecuencia cardíaca (FC) y la saturación de oxígeno arterial.

Se insertará una vía intravenosa (IV) y se iniciará el suministro de líquidos intravenosos. Para ambos grupos, la anestesia general se inducirá con inyección IV de fentanilo (1 µg/kg) (Sunny Pharmaceutical, Egipto) y propofol (2 mg/kg) (AstraZeneca, Reino Unido), y luego, atracurio (0,5 mg/kg) ( GlaxoSmithKline, Reino Unido) se inyectará para la intubación endotraqueal.

Se mantendrá ventilación mecánica para mantener los valores de CO2 al final de la espiración entre 34 y 36 mmHg. Se continuará la anestesia con isoflurano al 1-2% en O2 al 100%. Se administrará una dosis incremental de atracurio (0,1 mg/kg) cada 30 minutos o cuando sea necesario.

Después de la intubación endotraqueal y antes del inicio de la cirugía. Se utilizará un sistema informático para la aleatorización mediante la creación de una lista de números, cada número se refiere a uno de los dos grupos. Se utilizará la aleatorización de bloques para garantizar la igualdad de los grupos. Cada número será sellado en un sobre opaco. Luego, se le pedirá a cada paciente que elija uno de los sobres y se lo entregue a un anestesiólogo que lo comparó con la lista generada por computadora y, por lo tanto, la asignó a uno de los dos grupos. El anestesiólogo (que no conocerá los datos recopilados hasta el final del estudio) realizará las técnicas de bloqueo y administrará la medicación.

60 pacientes fueron asignados al azar en dos grupos iguales (cada uno de 30 pacientes):

• Grupo D-TAP (30 pacientes): cada paciente recibirá anestesia general más TAP dual guiado por ecografía bilateral [que combina bloqueos nerviosos TAP e IL/IH]
• Grupo QL (30 pacientes): Cada paciente recibirá anestesia general más QLB bilateral guiada por ecografía.

Técnica de bloques:

Ambos bloqueos se realizaron bajo total precaución aséptica utilizando ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia cubierta con funda estéril (Sonoscape® SSI-6000, China con sonda lineal de alta frecuencia de 12-6 MHz) y aguja de 100 mm (B Braun Medical Inc., Belén, Pensilvania, EE. UU.).

En el bloqueo del nervio TAP/Ilioinguinal/Iliohipogástrico, la sonda se ubicará entre la cresta ilíaca y el reborde costal inferior en la línea axilar anterior a nivel del ombligo, y se identificarán las capas de la pared abdominal (oblicua externa, oblicua interna, y músculos transversos del abdomen). Se utilizará la técnica en el plano y la punta de la aguja se insertará entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Después de la aspiración negativa (para excluir la inyección intravascular), se inyectarán 20 ml de bupivacaína al 0,25 %. Luego se escaneará el abdomen a través de la línea del ombligo de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS). El nervio ilioinguinal se puede visualizar entre los músculos oblicuo interno y transverso o oblicuo externo y dentro de 1 a 3 cm del ASIS. El nervio iliohipogástrico se encuentra inmediatamente adyacente. Después de la aspiración negativa (para excluir la inyección intravascular), se inyectarán 10 ml de bupivacaína al 0,25 %. La misma técnica se realizará en el otro lado.

En el bloqueo QL, el paciente se colocará en decúbito supino con inclinación lateral para realizar el bloqueo, y el transductor se colocará al nivel de la espina ilíaca anterosuperior y se moverá cranealmente hasta que se identifiquen claramente los tres músculos de la pared abdominal. Se seguirá posterolateralmente el músculo oblicuo externo hasta visualizar su borde posterior (signo del gancho), dejando por debajo el músculo oblicuo interno, a modo de techo sobre el músculo QL. La sonda se inclinará hacia abajo para identificar una línea hiperecoica brillante que represente la capa media de la fascia toracolumbar. La aguja se insertará en un plano desde anterolateral a posteromedial. La punta de la aguja se colocará entre la fascia toracolumbar y el músculo QL, y después de la aspiración negativa, se comprobará la posición correcta de la aguja mediante la inyección de 5 mL de solución salina normal para confirmar el espacio con una imagen hipoecoica e hidrodisección. Se aplicará una inyección de 20 mL de bupivacaína al 0,25% y se realizará la misma técnica en el otro lado.

Se administrarán 1-2 ug/kg de fentanilo intraoperatorio si la FC o la presión arterial o ambas aumentan >20 % del valor inicial. Aproximadamente 30 min antes de finalizar el procedimiento quirúrgico, se administrará paracetamol 1 g IV a todos los pacientes. Se suspenderá el isoflurano al finalizar el procedimiento quirúrgico y se administrará neostigmina 0,05 mg/kg más atropina 0,01 mg/kg para revertir el efecto del atracurio. Tras despertar de la anestesia y alcanzar un nivel de conciencia adecuado, el paciente será dado de alta del quirófano. Se utilizará la escala analógica visual (EVA) para evaluar el dolor posoperatorio; si VAS > 3 después de la operación, se administrará un incremento IV de morfina de 3 mg. Cualquier efecto secundario se registró como hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg), arritmia, bradicardia (FC <50 latidos/min), náuseas o vómitos, debilidad muscular de las extremidades inferiores o cualquier otra complicación.

Mediciones:

1. Datos demográficos como edad, IMC, estado ASA, duración de la anestesia y duración de la cirugía
2. La gravedad del dolor postoperatorio evaluada por EVA para el dolor (rango de 0 a 10, donde 0 sin dolor y 10 dolor máximo) se evaluará postoperatoriamente a los 30 minutos y 2, 4, 6, 12 y 24 horas después de la operación. Los pacientes con EVA ≥ 4 recibirán morfina en incremento de dosis IV de morfina 3 mg. mientras que los pacientes con EVA < 4 recibirán infusión IV de 1 g de paracetamol.

3. La dosis total de morfina utilizada en el postoperatorio/paciente (analgesia de rescate) dentro de las primeras 24 h del postoperatorio.

   • La dosis total de fentanilo intraoperatorio.
   • Duración de la analgesia posoperatoria (el tiempo desde la recuperación hasta la primera dosis de morfina)
   • Número de pacientes que necesitaron analgesia de rescate.
   • Cualquier complicación posoperatoria registrada como hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg), arritmia, bradicardia (FC < 50 latidos/min), náuseas o vómitos, debilidad muscular en miembros inferiores o cualquier otra complicación