Quadratus Lumborum Block versus Dual Transversus Abdominis Plane og Ilioinguinal/Iliohypogastrisk nerveblokker for postoperativ analgesi etter total abdominal hysterektomi

Alle pasienter vil bli vurdert preoperativt ved anamnesetaking, fysisk undersøkelse og laboratorieevaluering. Ved ankomst av pasienter til operasjonsrommet vil elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri og kapnografi bli brukt. Grunnlinjeparametere som systolisk blodtrykk, diastolisk blodtrykk, gjennomsnittlig blodtrykk, hjertefrekvens (HR) og arteriell oksygenmetning vil også bli registrert.

Intravenøs (IV) linje vil bli satt inn og IV væske vil bli startet. For begge grupper vil generell anestesi bli indusert med IV-injeksjon av fentanyl (1 µg/kg) (Sunny Pharmaceutical, Egypt) og propofol (2mg/kg) (AstraZeneca, Storbritannia), og deretter atracurium (0,5 mg/kg) ( GlaxoSmithKline, Storbritannia) vil bli injisert for endotrakeal intubasjon.

Mekanisk ventilasjon vil opprettholdes for å holde sluttekspiratoriske CO2-verdier mellom 34 og 36 mmHg. Anestesi vil fortsette med isofluran 1%-2% i 100% O2. Inkrementell dose av atracurium (0,1 mg/kg) gis hvert 30. minutt eller ved behov.

Etter endotrakeal intubasjon og før starten av operasjonen. Et datasystem vil bli brukt for randomisering ved å lage en liste med tall hvert tall referert til en av de to gruppene. Blokkrandomisering vil bli brukt for å sikre likestilling av gruppene. Hvert nummer vil bli forseglet i en ugjennomsiktig konvolutt. Deretter vil hver pasient bli bedt om å velge en av konvoluttene og gi til en anestesilege som sammenlignet den med den datagenererte listen og dermed tildelt henne til en av de to gruppene. Anestesilege (som vil bli blindet for de innsamlede dataene til slutten av studien) vil utføre blokkeringsteknikkene og administrere medisinen.

60 pasienter ble tilfeldig fordelt i to like grupper (hver 30 pasienter):

• Gruppe D-TAP (30 pasienter): Hver pasient vil motta generell anestesi pluss bilateral ultralydveiledet dual TAP [kombinerer TAP og IL/IH nerveblokker]
• Gruppe QL (30 pasienter): Hver pasient vil motta generell anestesi pluss bilateral ultralydveiledet QLB.

Blokkeringsteknikk:

Begge blokkene ble utført under fullstendige aseptiske forholdsregler ved bruk av ultralydmaskin med høyfrekvent lineær sonde dekket med steril kappe (Sonoscape® SSI-6000, Kina med 12-6 MHz høyfrekvent lineær sonde) og 100 mm nål (B Braun Medical Inc., Bethlehem, PA, USA).

I TAP/Ilioinguinal/Iliohypogastrisk nerveblokk vil sonden være lokalisert mellom hoftekammen og nedre costal margin i den fremre aksillære linjen på nivået av navlen, og lagene av bukveggen vil bli identifisert (ekstern skrå, indre skrå, og tverrgående magemuskler). In-plane teknikk vil bli brukt og spissen av nålen ble satt inn mellom de indre skrå og tverrgående magemusklene. Etter negativ aspirasjon (for å utelukke intravaskulær injeksjon), vil 20 ml 0,25 % bupivakain bli injisert. Deretter vil abdomen bli skannet gjennom anterior superior iliac spine (ASIS)-navlelinje. Ilioinguinal nerve kan visualiseres mellom de indre skrå og tverrgående eller ytre skrå muskler og innenfor 1 til 3 cm fra ASIS. Den iliohypogastriske nerven ligger umiddelbart ved siden av. Etter negativ aspirasjon (for å utelukke intravaskulær injeksjon), vil 10 ml 0,25 % bupivakain bli injisert. Den samme teknikken vil bli utført på den andre siden.

I QL-blokk vil pasienten bli posisjonert liggende med lateral tilt for å utføre blokkeringen, og transduseren plasseres på nivå med den fremre øvre iliaca-ryggraden og beveges kranialt inntil de tre bukveggsmusklene vil være tydelig identifisert. Den ytre skråmuskelen vil bli fulgt posterolateralt til dens bakre kant vil bli visualisert (kroktegn), og etterlater seg under den indre skråmuskelen, som et tak over QL-muskelen. Sonden vil vippes ned for å identifisere en lys hyperekkoisk linje som representerte det midtre laget av thoracolumbar fascia. Nålen vil bli satt inn i plan fra anterolateral til posteromedial. Nålespissen vil plasseres mellom thoracolumbar fascia og QL-muskelen, og etter negativ aspirasjon vil riktig posisjon av nålen bevises ved injeksjon av 5 mL vanlig saltvann for å bekrefte rommet med et hypoekkoisk bilde og hydrodisseksjon. En injeksjon på 20 ml 0,25 % bupivakain vil bli påført og samme teknikk vil bli utført på den andre siden.

Intraoperativ fentanyl 1-2 ug/kg vil gis dersom HR eller blodtrykket eller begge øker >20 % av baseline. Omtrent 30 min før avsluttet kirurgisk inngrep vil paracetamol 1 g IV gis til alle pasienter. Isofluran vil bli avbrutt når den kirurgiske prosedyren er fullført, og neostigmin 0,05 mg/kg pluss atropin 0,01 mg/kg vil bli administrert for å reversere effekten av atracurium. Etter oppvåkning fra narkose og oppnådd et passende bevissthetsnivå, vil pasienten bli skrevet ut fra operasjonsstuen. Visuell analog skala (VAS) vil bli brukt for å vurdere den postoperative smerten; hvis VAS >3 postoperativt, gis IV-økning av morfin 3 mg. Eventuelle bivirkninger ble registrert som hypotensjon (systolisk arterielt trykk <90 mmHg), arytmi, bradykardi (HR <50 slag/min), kvalme eller oppkast, muskelsvakhet i underekstremitetene eller andre komplikasjoner.

Målinger:

1. Demografiske data som alder, BMI, ASA-status, varighet av anestesi og operasjonsvarighet
2. Postoperativ smerte alvorlighetsgrad vurdert av VAS for smerte (fra 0 til 10, hvor 0 ingen smerte og 10 maksimal smerte) vil bli evaluert postoperativt 30 minutter og 2, 4, 6, 12 og 24 timer postoperativt. Pasienter med VAS≥ 4 vil få morfin ved dose IV-økning på 3 mg morfin. mens pasienter med VAS<4 vil få paracetamol 1gm IV infusjon.

3. Totaldosen morfin brukt postoperativt/pasient (redningsanalgesi) innen første 24 timer postoperativt.

   • Den totale dosen av intraoperativt fentanyl.
   • Varighet av postoperativ analgesi (tiden fra restitusjon til første gitte dose morfin)
   • Antall pasienter som trengte redningsanalgesi.
   • Enhver registrert postoperativ komplikasjon som hypotensjon (systolisk arterielt trykk <90 mmHg), arytmi, bradykardi (HR <50 slag/min), kvalme eller oppkast, muskelsvakhet i underekstremitetene eller andre komplikasjoner