Blok quadratus lumborum versus duální transversus abdominis rovina a bloky ilioingvinálního/iliohypogastrického nervu pro pooperační analgezii po totální abdominální hysterektomii

Všichni pacienti budou předoperačně vyšetřeni odběrem anamnézy, fyzikálním vyšetřením a laboratorním vyšetřením. Při příchodu pacientů na operační sál bude provedena elektrokardiografie, neinvazivní měření krevního tlaku, pulzní oxymetrie a kapnografie. Zaznamenány budou také základní parametry, jako je systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak, střední krevní tlak, srdeční frekvence (HR) a saturace arteriálního kyslíku.

Zavede se intravenózní (IV) potrubí a zahájí se podávání IV tekutiny. U obou skupin bude celková anestezie vyvolána intravenózní injekcí fentanylu (1 µg/kg) (Sunny Pharmaceutical, Egypt) a propofolu (2 mg/kg) (AstraZeneca, Spojené království) a poté atrakuria (0,5 mg/kg) ( GlaxoSmithKline, UK) bude injikován pro endotracheální intubaci.

K udržení hodnot CO2 na konci výdechu mezi 34 a 36 mmHg bude udržována mechanická ventilace. Anestezie bude pokračovat isofluranem 1%-2% ve 100% O2. Přírůstková dávka atrakuria (0,1 mg/kg) bude podávána každých 30 minut nebo podle potřeby.

Po endotracheální intubaci a před zahájením operace. K randomizaci bude použit počítačový systém vytvořením číselného seznamu každého čísla odkazovaného na jednu ze dvou skupin. K zajištění rovnosti skupin bude použita bloková randomizace. Každé číslo bude zapečetěno v neprůhledné obálce. Poté bude každá pacientka požádána, aby si vybrala jednu z obálek a předala ji anesteziologovi, který ji porovnal s počítačem vytvořeným seznamem, a proto ji zařadil do jedné ze dvou skupin. Anesteziolog (který bude až do konce studie zaslepený vůči shromážděným datům) provede blokové techniky a aplikuje léky.

60 pacientů bylo náhodně rozděleno do dvou stejných skupin (každá po 30 pacientech):

• Skupina D-TAP (30 pacientů): Každý pacient dostane celkovou anestezii plus bilaterální ultrazvukem naváděnou duální TAP [kombinující TAP a IL/IH nervové blokády]
• Skupina QL (30 pacientů): Každý pacient dostane celkovou anestezii plus bilaterální ultrazvukem řízenou QLB.

Technika bloků:

Oba bloky byly provedeny za úplných aseptických opatření za použití ultrazvukového přístroje s vysokofrekvenční lineární sondou pokrytou sterilním pouzdrem (Sonoscape® SSI-6000, Čína s vysokofrekvenční lineární sondou 12-6 MHz) a 100mm jehlou (B Braun Medical Inc., Betlém, PA, USA).

U blokády TAP / Ilioinguinal/Iliohypogastrického nervu bude sonda umístěna mezi hřebenem kyčelní kosti a dolním okrajem žeber v přední axilární linii v úrovni pupku a budou identifikovány vrstvy břišní stěny (externí šikmá, vnitřní šikmá, a příčné svaly břišní). Bude použita technika in-plane a hrot jehly byl vložen mezi vnitřní šikmý a příčný břišní sval. Po negativní aspiraci (k vyloučení intravaskulární injekce) bude injikováno 20 ml 0,25% bupivakainu. Poté bude naskenováno břicho přes přední horní kyčelní páteř (ASIS) – linie pupku. Ilioingvinální nerv lze zobrazit mezi vnitřními šikmými a příčnými nebo vnějšími šikmými svaly a do vzdálenosti 1 až 3 cm od ASIS. Iliohypogastrický nerv leží bezprostředně vedle. Po negativní aspiraci (k vyloučení intravaskulární injekce) bude injikováno 10 ml 0,25% bupivakainu. Stejná technika bude provedena na druhé straně.

V QL bloku bude pacient umístěn na zádech s bočním sklonem, aby mohl blok provést, a snímač bude umístěn na úroveň přední páteře kyčelní horní a bude se pohybovat kraniálně, dokud nebudou jasně identifikovány tři svaly břišní stěny. Externí šikmý sval bude sledován posterolaterálně, dokud nebude zobrazen jeho zadní okraj (znak háku), přičemž pod vnitřním šikmým svalem zůstane jako střecha nad QL svalem. Sonda bude nakloněna dolů, aby se identifikovala jasná hyperechogenní čára, která představovala střední vrstvu torakolumbální fascie. Jehla bude zavedena v rovině od anterolaterální k posteromediální. Špička jehly bude umístěna mezi torakolumbální fascii a QL sval a po negativní aspiraci bude správná poloha jehly prokázána injekcí 5 ml fyziologického roztoku pro potvrzení prostoru hypoechogenním obrazem a hydrodisekcí. Bude aplikována injekce 20 ml 0,25% bupivakainu a stejná technika bude provedena na druhé straně.

Intraoperační fentanyl 1-2 ug/kg bude podán, pokud se srdeční frekvence nebo krevní tlak nebo obojí zvýší o >20 % výchozí hodnoty. Asi 30 min před koncem operačního výkonu bude všem pacientům podán paracetamol 1 g IV. Po dokončení chirurgického zákroku bude isofluran vysazen a ke zvrácení účinku atrakuria bude podáván neostigmin 0,05 mg/kg plus atropin 0,01 mg/kg. Po probuzení z anestezie a dosažení odpovídající úrovně vědomí bude pacient propuštěn z operačního sálu. K hodnocení pooperační bolesti bude použita vizuální analogová stupnice (VAS); pokud VAS >3 pooperačně, bude podán IV přírůstek morfinu 3 mg. Jakékoli nežádoucí účinky byly zaznamenány jako hypotenze (systolický arteriální tlak <90 mmHg), arytmie, bradykardie (HR <50 tepů/min), nauzea nebo zvracení, svalová slabost dolních končetin nebo jakékoli jiné komplikace.

Měření:

1. Demografické údaje jako věk, BMI, stav ASA, trvání anestezie a trvání operace
2. Závažnost pooperační bolesti hodnocená pomocí VAS pro bolest (v rozmezí od 0 do 10, kde 0 žádná bolest a 10 maximální bolest) bude hodnocena po operaci za 30 minut a 2, 4, 6, 12 a 24 hodin po operaci. Pacienti s VAS≥ 4 budou dostávat morfin v dávce IV zvýšené o 3 mg morfinu. zatímco pacienti s VAS<4 budou dostávat paracetamol 1gm IV infuzi.

3. Celková dávka morfinu použitá po operaci/pacient (záchranná analgezie) během prvních 24 hodin po operaci.

   • Celková dávka intraoperačně fentanylu.
   • Trvání pooperační analgezie (doba od zotavení do první dávky morfinu)
   • Počet pacientů potřeboval záchrannou analgezii.
   • Jakákoli zaznamenaná pooperační komplikace jako hypotenze (systolický arteriální tlak <90 mmHg), arytmie, bradykardie (HR <50 tepů/min), nauzea nebo zvracení, svalová slabost dolních končetin nebo jiné komplikace