Quadratus Lumborum Block kontra Dual Transversus Abdominis Plane och Ilioinguinal/Iliohypogastrisk nervblockad för postoperativ analgesi efter total abdominal hysterektomi

Alla patienter kommer att bedömas preoperativt genom anamnestagning, fysisk undersökning och laboratorieutvärdering. Vid ankomsten av patienterna till operationsrummet kommer elektrokardiografi, icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri och kapnografi att tillämpas. Baslinjeparametrar som systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck, medelblodtryck, hjärtfrekvens (HR) och arteriell syremättnad kommer också att registreras.

Intravenös (IV) slang kommer att införas och IV-vätska kommer att startas. För båda grupperna kommer generell anestesi att induceras med IV-injektion av fentanyl (1 µg/kg) (Sunny Pharmaceutical, Egypten) och propofol (2 mg/kg) (AstraZeneca, Storbritannien), och sedan atracurium (0,5 mg/kg) ( GlaxoSmithKline, Storbritannien) kommer att injiceras för endotrakeal intubation.

Mekanisk ventilation kommer att upprätthållas för att hålla de slutexpiratoriska CO2-värdena mellan 34 och 36 mmHg. Anestesin kommer att fortsätta med isofluran 1%-2% i 100% O2. Inkrementell dos av atracurium (0,1 mg/kg) ges var 30:e minut eller vid behov.

Efter endotrakeal intubation och innan operationsstart. Ett datorsystem kommer att användas för randomisering genom att skapa en lista med nummer för varje nummer som hänvisar till en av de två grupperna. Blockrandomisering kommer att användas för att säkerställa jämlikhet mellan grupperna. Varje nummer kommer att förseglas i ett ogenomskinligt kuvert. Sedan kommer varje patient att bli ombedd att välja ett av kuverten och ge till en anestesiläkare som jämförde det med den datorgenererade listan och därför tilldelade henne till en av de två grupperna. Narkosläkare (som kommer att vara blind för de insamlade data till slutet av studien) kommer att utföra blockeringsteknikerna och administrera medicinen.

60 patienter fördelades slumpmässigt i två lika grupper (varje 30 patienter):

• Grupp D-TAP (30 patienter): Varje patient kommer att få generell anestesi plus bilateral ultraljudsstyrd dubbel TAP [kombinerar TAP och IL/IH nervblockader]
• Grupp QL (30 patienter): Varje patient kommer att få generell anestesi plus bilateral ultraljudsvägledd QLB.

Blockteknik:

Båda blocken utfördes under fullständiga aseptiska försiktighetsåtgärder med hjälp av ultraljudsmaskin med högfrekvent linjär sond täckt med steril mantel (Sonoscape® SSI-6000, Kina med 12-6 MHz högfrekvent linjär sond) och 100 mm nål (B Braun Medical Inc., Bethlehem, PA, USA).

I TAP/Ilioinguinal/Iliohypogastrisk nervblockad kommer sonden att vara placerad mellan höftbenskammen och den nedre kustmarginalen i den främre axillärlinjen i nivå med naveln, och lagren av bukväggen kommer att identifieras (extern sned, intern sned, och tvärgående magmuskler). In-plane-teknik kommer att användas och nålspetsen fördes in mellan de inre sneda och tvärgående magmusklerna. Efter negativ aspiration (för att utesluta intravaskulär injektion) kommer 20 ml 0,25 % bupivakain att injiceras. Sedan ska buken skannas genom anterior superior iliaca spine (ASIS)-navellinje. Ilioinguinal nerv kan visualiseras mellan de inre sneda och tvärgående eller externa sneda musklerna och inom 1 till 3 cm från ASIS. Den iliohypogastriska nerven ligger omedelbart intill. Efter negativ aspiration (för att utesluta intravaskulär injektion) kommer 10 ml 0,25 % bupivakain att injiceras. Samma teknik kommer att utföras på andra sidan.

I QL-block kommer patienten att placeras på rygg med lateral lutning för att utföra blockeringen, och transduktorn kommer att placeras i nivå med den främre övre höftryggraden och flyttas kraniellt tills de tre bukväggsmusklerna kommer att vara tydligt identifierade. Den yttre sneda muskeln kommer att följas posterolateralt tills dess bakre kant kommer att visualiseras (krok-tecken), och lämnar under den inre sneda muskeln, som ett tak över QL-muskeln. Sonden kommer att lutas ned för att identifiera en ljus hyperechoisk linje som representerade mittskiktet av thoracolumbar fascia. Nålen kommer att föras in i plan från anterolateral till posteromedial. Nålspetsen kommer att placeras mellan thoracolumbar fascia och QL-muskeln, och efter negativ aspiration kommer den korrekta positionen av nålen att bevisas genom injektion av 5 mL normal koksaltlösning för att bekräfta utrymmet med en hypoechoisk bild och hydrodissektion. En injektion av 20 ml 0,25 % bupivakain kommer att appliceras och samma teknik kommer att utföras på andra sidan.

Intraoperativ fentanyl 1-2 ug/kg kommer att ges om HR eller blodtrycket eller båda ökar >20 % av baslinjen. Cirka 30 minuter före slutet av det kirurgiska ingreppet kommer paracetamol 1 g IV ges till alla patienter. Isofluran kommer att avbrytas när det kirurgiska ingreppet har avslutats, och neostigmin 0,05 mg/kg plus atropin 0,01 mg/kg kommer att administreras för att vända effekten av atracurium. Efter att ha vaknat från narkos och uppnått en lämplig medvetandenivå kommer patienten att skrivas ut från operationssalen. Visuell analog skala (VAS) kommer att användas för att bedöma den postoperativa smärtan; om VAS >3 postoperativt, kommer IV-ökning av morfin 3 mg att ges. Eventuella biverkningar registrerades som hypotoni (systoliskt artärtryck <90 mmHg), arytmi, bradykardi (HR <50 slag/min), illamående eller kräkningar, muskelsvaghet i nedre extremiteterna eller andra komplikationer.

Mått:

1. Demografiska data som ålder, BMI, ASA-status, anestesin och operationens varaktighet
2. Svårighetsgrad av postoperativ smärta bedömd av VAS för smärta (från 0 till 10, där 0 ingen smärta och 10 maximal smärta) kommer att utvärderas postoperativt 30 minuter och 2, 4, 6, 12 och 24 timmar efter operationen. Patienter med VAS≥ 4 kommer att få morfin i dos IV-ökning av morfin 3 mg. medan patienter med VAS<4 kommer att få paracetamol 1gm IV infusion.

3. Den totala dosen av morfin som används postoperativt/patient (räddningsanalgesi) inom de första 24 timmarna efter operationen.

   • Den totala dosen av intraoperativt fentanyl.
   • Varaktighet av postoperativ analgesi (tiden från återhämtning till den första dosen morfin)
   • Antal patienter som behövde räddningsanalgesi.
   • Alla registrerade postoperativa komplikationer som hypotoni (systoliskt artärtryck <90 mmHg), arytmi, bradykardi (HR <50 slag/min), illamående eller kräkningar, muskelsvaghet i nedre extremiteterna eller andra komplikationer